減少鼻后滴流降低咳嗽高敏感性惠菲寧專業(yè)治療感染后咳嗽科內(nèi)會(huì)幻燈片PPT課件

1、減少鼻后滴流，降低咳嗽高敏感性惠菲寧專業(yè)治療感染后咳嗽,1,.,Song WJ, Chang YS, Morice AH. Changing the paradigm for cough: does cough hypersensitivity aid our understanding? Asia Pac Allergy. 2014 Jan;4(1):3-13.,2014年發(fā)表于Asia Pacific allergy 的一篇綜述，詳盡了咳嗽認(rèn)知的變遷，進(jìn)一步提高了我們對(duì)于“咳嗽高敏感性”在咳嗽管理中重要地位的認(rèn)知,咳嗽高敏感性改善咳嗽管理的新概念,2,.,咳嗽高敏感性是感染后咳嗽等咳嗽相關(guān)

2、病因的基本紐帶,咳嗽高敏感性 內(nèi)在機(jī)理,咳嗽高敏感性是與咳嗽相關(guān)的各種疾病中常見(jiàn)的固有組分之一，是各疾病的基本紐帶 常見(jiàn)相關(guān)疾病是咳嗽反射通路的誘發(fā)或調(diào)節(jié)因素,哮喘和嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,鼻炎/鼻竇炎,反流性疾病,病毒性感染 (如感染后咳嗽),Song WJ, Chang YS, Morice AH. Changing the paradigm for cough: does cough hypersensitivity aid our understanding? Asia Pac Allergy. 2014 Jan;4(1):3-13.,3,.,指南推薦：A/D配方是PIC的經(jīng)驗(yàn)治療方案,

3、惠本溯源：A/D配方降低PIC咳嗽高敏感性等多重機(jī)制,惠菲寧含經(jīng)典A/D配方+右美沙芬，有效治療PIC,4,.,感染后咳嗽(PIC)亦稱感冒后咳嗽,當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽，患者多表現(xiàn)為： 刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 通常持續(xù)3-8 周 X 線胸片檢查無(wú)異常,賴克方.慢性咳嗽.人民衛(wèi)生出版社.2008.,5,.,感染后咳嗽是咳嗽最常見(jiàn)病因之一,一項(xiàng)臨床研究，共納入116例成人亞急性咳嗽患者，明確診斷107例，評(píng)估亞急性咳嗽的病因分布。結(jié)果顯示，感染后咳嗽是亞急性咳嗽最常見(jiàn)病因。,1.林玲,賴克方,等.亞急性咳嗽病因分布調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七屆全國(guó)哮喘

4、學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國(guó)哮喘聯(lián)盟第三次大會(huì)論文匯編.2010.56. 2.中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究.中華兒科雜志.2012.50(2):83-92.,成人亞急性咳嗽病因構(gòu)成1,兒童咳嗽病因構(gòu)成2,我國(guó)一項(xiàng)多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，納入全國(guó)19個(gè)省、直轄市和自治區(qū)29所醫(yī)院的4529例慢性咳嗽兒童，記錄病例并隨訪3個(gè)月。旨在了解中國(guó)兒童慢性咳嗽的病因分布及構(gòu)成比。結(jié)果顯示，PIC、CVA和UACS是中國(guó)兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)病因,咳嗽變異性哮喘,感染后咳嗽,上氣道咳嗽綜合征,胃食管反流性咳嗽,6,.,一項(xiàng)臨床研究，評(píng)估了亞急性咳嗽的病因及A+D

5、作為PIC診斷性治療的有效性,一項(xiàng)發(fā)表于CHEST的臨床研究，評(píng)估了亞急性咳嗽的病因以及A/D作為診斷性治療的有效性。 結(jié)果顯示，感染后咳嗽是亞急性咳嗽最常見(jiàn)病因，初始使用A+D診斷性治療是有效的。,Kwon NH, Oh MJ, Min TH, Lee BJ, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest. 2006 May;129(5):1142-7.,7,.,A/D應(yīng)作為感染后咳嗽的診斷性治療方案,Kwon NH, Oh MJ, Min TH, Lee BJ, et al. Causes and clinical

6、 features of subacute cough. Chest. 2006 May;129(5):1142-7.,8,.,2009年中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南建議： 感染后咳嗽通常不必使用抗生素，對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)?.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009,32(6):407-413.,中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南推薦： PIC可短期使用A/D加鎮(zhèn)咳藥,9,.,指南推薦：A/D配方是PIC的經(jīng)驗(yàn)治療方案,惠本溯源：A/D配方降低PIC咳嗽高敏感性等多重機(jī)制,惠菲寧含經(jīng)典A/D配方+右美沙芬，

7、有效治療PIC,10,.,咳嗽高敏感性是PIC發(fā)生的主要原因,咳嗽高敏感性,呼吸道黏膜損傷,呼吸道炎癥,氣道高反應(yīng)性,感染后咳嗽,感染后咳嗽的病理生理機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果 近年研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽高敏感性是感染后咳嗽發(fā)生的主要原因,賴克方.慢性咳嗽.人民衛(wèi)生出版社.2008.,11,.,PIC的咳嗽敏感性明顯高于其他咳嗽病因,*,*,*,#,#,與正常對(duì)照組相比，*P0.01，#P0.05,一項(xiàng)臨床研究，共納入152例診斷明確的慢性咳嗽患者并進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)，110例正常人作為對(duì)照組。評(píng)估各組間咳嗽敏感性的差異。結(jié)果顯示，與正常組比較，各組咳嗽閾值明顯降低，其中PIC下

8、降顯著，且低于其他組。,AC：變應(yīng)性咳嗽；PIC：感染后咳嗽；CVA：咳嗽變異性哮喘；EB:嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；GERC：胃食管反流性咳嗽；PNDs：鼻后滴流綜合征,C5：誘發(fā)咳嗽達(dá)5次或以上的最低吸入濃度，作為咳嗽閾值；LgC5值越低，咳嗽敏感性越高,陳如沖.慢性咳嗽患者咳嗽敏感性的變化及其與氣道神經(jīng)源性炎癥的關(guān)系探討.廣州醫(yī)學(xué)院博士學(xué)位論文.2007.,#,12,.,PIC咳嗽高敏感性的可能機(jī)制,1.賴克方,等.咳嗽高敏感綜合征:不明原因慢性咳嗽的新概念.解放軍醫(yī)學(xué)雜志.2014.5:343-349. 2.賴克方.慢性咳嗽.人民衛(wèi)生出版社.2008. 3.楊萌,等.淺談感染后咳嗽.中國(guó)實(shí)

9、用內(nèi)科雜志.2007.27:144-145. 4.Footitt J, Johnston SL. Cough and viruses in airways disease: mechanisms. Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):108-13.,感染或炎癥引起炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，直接或間接的刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致咳嗽高敏感性,氣道炎癥可導(dǎo)致氣道分泌物增多(鼻后滴流等)，直接刺激咳嗽感受器，引起咳嗽高敏感性,病毒感染可放大神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)，引起咳嗽閾值下調(diào)，導(dǎo)致咳嗽高敏感性,13,.,炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放刺激咳嗽感受器導(dǎo)致咳嗽敏感性增加,血管通透性增加

10、 氣道黏膜充血水腫,炎癥介質(zhì)、 細(xì)胞因子,感染及炎癥導(dǎo)致氣道上皮受損、脫落，導(dǎo)致傳入神經(jīng)末梢暴露，容易接受物理或化學(xué)的刺激，造成炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放(IL-1、TNF-、IL-6等)1 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子一方面可以直接刺激咳嗽感受器；另一方面又導(dǎo)致血管通透性增加，氣道黏膜充血水腫，間接刺激咳嗽感受器，構(gòu)成了咳嗽高敏狀態(tài)惡性循環(huán)的促動(dòng)因素,1.賴克方.慢性咳嗽.人民衛(wèi)生出版社.2008. 2.Footitt J, Johnston SL. Cough and viruses in airways disease: mechanisms. Pulm Pharmacol Ther. 2009 A

11、pr;22(2):108-13.,14,.,TRPV1是介導(dǎo)咳嗽高敏性的重要咳嗽受體,Adcock JJ. TRPV1 receptors in sensitisation of cough and pain reflexes. Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):65-70.,TRPV1（瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1）在部分A和C纖維的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元中高度表達(dá)，對(duì)化學(xué)、機(jī)械和熱刺激敏感，因此，被歸類為多型傷害感受器。 表達(dá)TRPV1受體的氣道感覺(jué)神經(jīng)參與誘發(fā)咳嗽反射，TRPV1在感覺(jué)調(diào)控和咳嗽反射的致敏中起到關(guān)鍵的作用,15,.,黏液高分泌(炎癥導(dǎo)致氣道分泌物

12、增多)可直接刺激咳嗽感受器，引起咳嗽敏感性增高,黏液是咳嗽的一個(gè)重要誘導(dǎo)物，可直接刺激氣道1 呼吸道感染后鼻部炎癥導(dǎo)致鼻腔分泌物增多，這些分泌物流到咽喉部(鼻后滴流)，同樣導(dǎo)致氣道上皮咳嗽受體敏感性增高，從而造成持續(xù)數(shù)周的咳嗽2,咳嗽感受器,咳嗽中樞,效應(yīng)器,咳嗽,傳入神經(jīng),傳出神經(jīng),如TRPV1,1.Footitt J, Johnston SL. Cough and viruses in airways disease: mechanisms. Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):108-13. 2.楊萌,等.淺談感染后咳嗽.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007.2

13、7:144-145.,黏液 高分泌 (鼻后滴流等),16,.,中樞咳嗽閾值的下調(diào)(病毒感染放大神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào))可引起咳嗽敏感性增加,病毒感染可以誘導(dǎo)氣道傳入神經(jīng)末梢的分布以及神經(jīng)肽表型的變化，原本不表達(dá)的神經(jīng)肽或表達(dá)極少的細(xì)胞與感覺(jué)神經(jīng)，在病毒感染刺激作用下表達(dá)增加。從而放大傳入神經(jīng)末梢向腦干輸入的神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)引起咳嗽閾值下調(diào)，使患者受到正常的閾下刺激時(shí)也產(chǎn)生病理性的咳嗽反射，咳嗽敏感性增加,賴克方.慢性咳嗽.人民衛(wèi)生出版社.2008.,病毒感染,神經(jīng)肽、咳嗽傳入神經(jīng)表達(dá)增加,放大神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào),中樞咳嗽閾值下調(diào),咳嗽敏感性增加,17,.,A/D制劑可能通過(guò)多重機(jī)制降低PIC咳嗽高敏感性,1.Bo

14、lser DC. Older-generation antihistamines and cough due to upper airway cough syndrome (UACS): efficacy and mechanism. Lung. 2008;186 Suppl 1:S74-7. 2.Sadofsky LR, Campi B, Trevisani M,et al. Transient receptor potential vanilloid-1-mediated calcium responses are inhibited by the alkylamine antihista

15、mines dexbrompheniramine and chlorpheniramine. Exp Lung Res. 2008 Dec;34(10):681-93. 3.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì).普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012.51(4):330-333.,A/D,(第一代抗組胺藥 /減充血?jiǎng)?,阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子對(duì)咳嗽感受器的刺激，降低咳嗽高敏感性1 有研究顯示，氯苯那敏可顯著降低TRPV1活性2,減少炎癥引起的氣道分泌物(鼻后滴流等)對(duì)咳嗽感受器的刺激，從而降低咳嗽高敏感性1、3,穿過(guò)血腦屏障、滲透入中樞神經(jīng)與組胺受體結(jié)合，降低咳嗽興奮性1、3 誘導(dǎo)中樞鎮(zhèn)靜作用

16、，降低咳嗽興奮性1,18,.,指南推薦：A/D配方是PIC的經(jīng)驗(yàn)治療方案,惠本溯源：A/D配方降低PIC咳嗽高敏感性等多重機(jī)制,惠菲寧含經(jīng)典A/D配方+右美沙芬，有效治療PIC,19,.,惠菲寧(含A/D配方加右美沙芬)通過(guò)降低咳嗽高敏感性等多重機(jī)制有效治療PIC,A/D配方:氯苯那敏 /偽麻黃堿 通過(guò)減少黏液分泌(鼻后滴流等)對(duì)咳嗽感受器的機(jī)械性刺激等多重機(jī)制，降低咳嗽高敏感性1 右美沙芬：中樞鎮(zhèn)咳藥，升高中樞咳嗽閾值，降低咳嗽頻率和強(qiáng)度4 英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(BTS)指南指出：阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因和福爾可定療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng)更多，不推薦用于咳嗽治療2 咳嗽的診斷與治療指南(2009版

17、)推薦：右美沙芬作用與可待因相似，但無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，亦無(wú)成癮性3,惠菲寧三大成分：,1.Bolser DC. Older-generation antihistamines and cough due to upper airway cough syndrome (UACS): efficacy and mechanism. Lung. 2008;186 Suppl 1:S74-7. 2. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adultsJ.Thorax. 2006;6

18、1(Suppl I):i1i24. 3中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009.32(6):407-413. 4.Global dextromethorphan benefit statement.,20,.,A/D配方(馬來(lái)酸氯苯那敏+偽麻黃堿) 治療感染后咳嗽效果顯著,一項(xiàng)研究對(duì)97名感染后咳嗽或鼻后滴流綜合征患者給予第一代抗組胺藥馬來(lái)酸氯苯那敏和偽麻黃堿治療3周。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)3周治療期后，68例(70.1%)患者癥狀得到顯著改善。,Kwon NH, Oh MJ, Min TH, Lee BJ, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest. 2006 May;129(5):1142-7.,21,.,1.朱建幸,等.右美沙芬緩釋混懸液治療兒童咳嗽療效的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究.臨床兒科雜志.2007.25(11):950-956. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009.32(6):407-413.,右美沙芬鎮(zhèn)咳療效與可待因相當(dāng)，無(wú)成癮性,*與復(fù)方磷酸可待因組相比，P0.05,*,*,*,一項(xiàng)開(kāi)放、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，共納入106例呼吸道感染伴中度或以上干咳(不伴濃痰或大量黏液痰