代謝疾病和營養(yǎng)疾病.ppt

1、第八章是代謝性疾病和營養(yǎng)性疾病，第二章是糖尿病，糖尿病是一組以血糖水平慢性升高為特征的代謝性疾病。高血糖癥由胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷引起。除了碳水化合物，還有異常的蛋白質和脂肪代謝；長期患病可導致多系統(tǒng)損害，導致眼睛、腎臟、神經、心臟和血管的慢性進行性病變，導致功能缺陷和衰竭；嚴重的疾病或壓力可能會導致急性代謝紊亂。胰島B細胞合成和分泌的胰島素通過血液循環(huán)到達體內各種組織和器官的靶細胞，并與特異性受體結合，觸發(fā)細胞內物質的代謝；在整個過程中，任何異常環(huán)節(jié)都可能導致糖尿病。糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高、人口的老齡化和生活方式的改變，其患病率也在迅速上升。糖尿病分類

2、1999年，世界衛(wèi)生組織新的糖尿病分類建議將糖尿病分為四類：1型糖尿??；2型糖尿病；其他特殊類型的糖尿病；妊娠期糖尿病(GDM)；1型糖尿病有兩種亞型。免疫介導的1型糖尿病包括以前已知的IDDM病、1型糖尿病或青少年發(fā)病型糖尿病。有自身免疫因素參與，證據是在哈爾-DQA，DQB和災難恢復位點的一些等位基因的頻率增加或減少；體液中有抗胰島B細胞的抗體(如胰島素自身抗體、胰島細胞自身抗體等)。)；常伴有其他自身免疫性疾病(格雷夫斯病等)。)；青少年發(fā)病急，有明顯的癥狀和DKA傾向，可作為該病的首發(fā)表現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)了B細胞胰島素分泌不足的證據。成人發(fā)病緩慢，癥狀隱藏。一些患者僅有輕度高血糖，在感染或其他應

3、激條件下迅速惡化，并發(fā)展成重度高血糖甚至DKA?。怀扇藵摲宰陨砻庖咝蕴悄虿?LADA)；特發(fā)性1型糖尿病是一種特殊類型，見于某些種族；在這些患者中沒有自身免疫反應的證據，并且各種胰島細胞自身抗體總是陰性的。2型糖尿病(T2DM)占大多數(shù)(95%)。主要病理生理變化是從胰島素抵抗伴分泌不足到胰島素分泌伴胰島素抵抗。這種類型可以發(fā)生在任何年齡，但它更常見于成年人，尤其是40歲以后；他們中的大多數(shù)人發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕，超過一半的人沒有癥狀。有些患者是由于慢性并發(fā)癥、伴隨疾病或僅在健康檢查時發(fā)現(xiàn)的；糖尿病診斷中常發(fā)現(xiàn)血管并發(fā)癥(表明病程已有510年)；DKA；很少自發(fā)發(fā)生；大多數(shù)病人不需要依賴胰

4、島素；患者可能伴有全身性肥胖和/或身體脂肪分布異常(腹部肥胖)；其他特殊類型的糖尿病(有8種類型)；妊娠糖尿病(GDM)可被視為GDM病(但不包括妊娠前已知的糖尿病患者，其應被稱為妊娠合并糖尿病)，無論是否需要胰島素或飲食治療，以及分娩后這種情況是否持續(xù)。分娩后6周以上應復查。病因，發(fā)病機制和自然史糖尿病的病因和發(fā)病機制是復雜的，至今尚未完全了解。不同類型的糖尿病，即使是同一類型的糖尿病，其病因也不同，且存在異質性。一般來說，遺傳因素和環(huán)境因素都參與發(fā)病。糖尿病的發(fā)生和發(fā)展可分為六個階段。第一階段遺傳易感性；第二階段開始自身免疫反應(病毒感染)；3期免疫異常(出現(xiàn)自身抗體)；4期進行性胰島B細

5、胞功能障礙；5期臨床糖尿病(明顯高血糖和癥狀)；在第六階段，即T1DM發(fā)病數(shù)年后，大多數(shù)患者的胰島B細胞被完全破壞，胰島素水平極低，對刺激的反應喪失。糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯。Type 2型糖尿病有更明顯的遺傳基礎，在發(fā)病年齡(成年人比青少年更常見)、發(fā)病機制(胰島素抵抗和胰島素分泌不足而非胰島B細胞自身免疫破壞)和治療方面存在差異。其危險因素包括衰老、現(xiàn)代社會的西方生活方式(減少體育活動、超市的高熱量方便食品、可口可樂等)。)和肥胖。目前，認為T2DM病的發(fā)生發(fā)展可分為四個階段：遺傳易感性；胰島素抵抗和B細胞功能缺陷是指機體對一定量胰島素的生物反應低于預期水平的現(xiàn)象。胰島素抵抗和胰島素分泌不足是

6、常見T2DM病發(fā)病的兩個因素。IGT和IFGIGT是一種葡萄糖不耐受癥。這可以看作是糖尿病前期。IFG是空腹血糖調節(jié)受損，是指一種非糖尿病性的空腹高血糖。IGT和IFG都代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明它們的調節(jié)(或穩(wěn)態(tài))受損。臨床糖尿病可能在此階段無明顯癥狀，或逐漸出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥；血糖必須升高，達到糖尿病的診斷標準。病理生理學糖尿病的代謝紊亂主要是由胰島素生物活性或其作用的絕對或相對不足引起的。當患有糖尿病時，肝臟肌肉和脂肪組織中葡萄糖利用率的降低和肝臟糖輸出量的增加是高血糖癥的主要原因。當胰島素極度缺乏時，脂肪組織大量分解，導致大量酮癥和酸中毒；蛋白

7、質合成減少，分解加速負氮平衡；臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群；并發(fā)癥和/或并發(fā)癥；反應性低血糖。其他疾病需要手術治療，圍手術期檢查發(fā)現(xiàn)高血糖；無明顯癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖；急性并發(fā)癥急性酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷；感染如皮膚化膿性感染；皮膚真菌感染；并發(fā)肺結核；尿路感染；糖尿病腎病有三種病理類型：結節(jié)性腎小球硬化；彌漫性腎小球硬化；滲出性病變；腎臟損害的5個階段：糖尿病早期；腎小球毛細血管基底膜增厚階段；早期腎病；臨床腎??；尿毒癥；糖尿病視網膜病變：六個階段的眼底改變：其他心臟微血管病和心肌代謝紊亂、糖尿病性心肌病心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死；周圍神經是最常見的神經病變部位。自主神經病

8、變也很常見。其他眼病白內障、青光眼、屈光改變、虹膜和睫狀體疾病等。糖尿病足世衛(wèi)組織對糖尿病的定義是：足部(踝關節(jié)或踝關節(jié)以下)感染、潰瘍和/或與下肢遠端神經異常相關的深部組織破壞以及不同程度的外周血管疾病。實驗室檢查尿糖測定陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能性。當血糖檢測條件不足時，可采用每日4次尿糖定性檢查(3餐前、晚上9: 10或分段檢查)和24小時尿糖定量檢查作為判斷療效的指標，為調整降糖藥物劑量提供參考。血糖的測定目前血糖升高是診斷糖尿病的主要依據。正常范圍是3。96.血糖測量是判斷糖尿病病情和控制的主要指標。糖耐量試驗當血糖高于正常范圍且不符合糖尿病診斷標準時

9、，必須進行OGTT。糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白的測定糖化血紅蛋白A1是由血紅蛋白和葡萄糖中的兩個氮端煙酸鏈的非酶結合形成的，其量與血糖濃度呈正相關，并表現(xiàn)出不可逆反應。GHbA1有三種類型：a、b和c，其中以GHbA1 c為主。正常人的GHbA1約為8%；GHbA1 c約為3% 6%；由于紅細胞的壽命約為120天，-谷氨酰胺酶1的測定可反映采血前812周的總血糖水平，以彌補空腹血糖僅反映血糖的不足血漿胰島素和c肽測定血漿胰島素水平對評價胰島b細胞功能有重要意義；正常人空腹基礎血漿胰島素水平為35145mol/L.c肽和胰島素從胰島細胞中以等分子數(shù)量產生和釋放。由于C肽清除率低，肝臟對C肽

10、的攝取率低。外周血C肽/胰島素比值大于5，不受外源性胰島素的影響，能準確反映胰島B細胞的功能。正常人空腹血漿c肽水平為400pmol/L.診斷標準1999.10中國糖尿病新診斷標準OGTT試驗中任何時候的血糖水平為11.1毫摩爾/升(200毫克/分升)或空腹血糖(FPG)水平為7.0毫摩爾/升(126毫克/分升)或2羥丙基甲基纖維素水平為11.1毫摩爾/升(200毫克/分升)鑒別診斷尿糖陽性的腎性糖尿病是由其他原因引起的；甲狀腺機能亢進；彌漫性肝?。患毙詰顟B(tài)；大量的維生素c、水楊酸鹽、青霉素等。會引起假陽性反應；藥物對葡萄糖耐量的影響沉淀物、糖皮質激素、口服避孕藥、阿司匹林和吲哚美辛可抑制

11、胰島素的釋放或拮抗胰島素的作用，導致葡萄糖耐量受損、血糖升高和尿糖陽性。繼發(fā)性糖尿病、肢端肥大癥、庫欣綜合征、長期使用糖皮質激素等。治療原則：早期治療；長期治療；綜合治理；個性化治療措施。糖尿病現(xiàn)代治療的五個要點：飲食控制；運動療法；血糖監(jiān)測；藥物治療和糖尿病教育。目前，應用強化治療使血糖正常化可以減少微血管病變的發(fā)生；除了控制空腹高血糖外，還應注意餐后血糖達標。具體治療措施以飲食治療和適當?shù)捏w育鍛煉為基礎，藥物治療根據病情選擇。糖尿病控制目標(亞太地區(qū)2型糖尿病政策小組，第3版，2002年)空腹血糖理想值為4.46.1 7.0 7.0(毫摩爾/升)，4 . 48 . 010 . 010 .

12、0 GHBA 1C(%)6 . 56 . 57 . 57 . 5血壓(毫米汞柱)130/80 130/80 140/90 140 M2)男25男27男27女24女26女26第二，飲食療法；第三，體育鍛煉；第四，自我監(jiān)測血糖；五、口服藥物治療治療糖尿病的口服藥物主要有四種類型：胰島素分泌劑(僅適用于T2DM，無急性并發(fā)癥)、磺脲類藥物(SUs)。目前，還沒有證據表明某個單一保健單位優(yōu)于其他類型；SUs治療應從小劑量開始；SUs的主要不良反應是低血糖。使用Sus時，它可能與其他藥物相互作用?；酋ｋ孱愃幬锏闹饕卣骱蛻妹Q。片劑的劑量范圍。行動時間。腎臟排泄(mg)(mg/D)(D)(h)(%)D

13、-860 500 5003 000 23 6 12格列本脲2.55 1.2520 12 1624 50(格列吡嗪)格列吡嗪5 2.5 30 12 1224 89(美吡達)格列齊特80 40 240 12 1224 80(達美康)格列喹酮可單獨使用或與二甲雙胍和聯(lián)合使用餐前或餐中口服瑞格列奈，每次0.54毫克；不要吃東西或吃藥；最大劑量為16毫克。那格列奈120毫克/次，飯前服用；低血糖發(fā)生率低。雙胍類藥物在治療T2DM病時可以降低血糖過高，減輕體重，不增加胰島素水平，對血糖正常的人沒有降血糖作用。單獨使用藥物不會導致低血糖；與蘇燦合用可增強其降血糖作用。雙胍類主要用作治療T2DM病的一線藥物，

14、尤其是對肥胖患者。5001 000毫克/天，口服23次。葡萄糖苷酶抑制劑本品適用于空腹血糖正常(或不太高)但餐后血糖明顯升高的患者。它可以單獨使用或與SU和雙胍類聯(lián)合使用。這種藥物本身不會引起低血糖。它應該在第一口食物后服用(飲食中應該有一定量的碳水化合物，否則它將不起作用)。阿卡波糖50毫克(最高100毫克)，3/天。胰島素增敏劑這些藥物可以提高細胞對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗?？蓡为毷褂没蚺c其他口服降糖藥聯(lián)合使用，治療T2DM病患者(尤其是胰島素抵抗明顯的患者)。它不適合治療T1DM。羅格列酮48毫克/天，每天口服一次或兩次。6。TADM胰島素療法的適應癥；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷

15、；并發(fā)嚴重感染、急性心肌梗塞、中風、腎病等。大手術圍手術期；懷孕和分娩；T2DM的飲食和口服降糖藥控制不好。全胰腺切除術后繼發(fā)糖尿病。各種胰島素制劑的特點皮下注射作用時間(h)作用類別制劑開始峰值持續(xù)時間快(短)有效常用胰島素0.5 24 68中低精蛋白胰島素(NPH) 13 612 1826緩釋胰島素鋅混懸液長效精蛋白胰島素(PZI) 38 1424 2836速效胰島素主要控制餐后高血糖；中度胰島素主要控制兩餐后高血糖，尤其是第二餐后；長效胰島素沒有明顯的作用峰，主要提供基礎水平的胰島素。警告：當動物胰島素改為人胰島素制劑時，低血糖的風險增加，應密切觀察。腹壁注射吸收胰島素最快。其次是上臂、

16、大腿和臀部；胰島素不能冷凍保存，所以避免溫度過高或過低(不是20或30)和劇烈搖晃。治療原則和方法無論是哪種類型的糖尿病，都應在常規(guī)治療和飲食治療的基礎上進行胰島素治療，并根據治療反應和治療需要對病情進行監(jiān)測和適當調整。人體生理狀態(tài)下有兩種形式的胰島素分泌：持續(xù)的基礎分泌；食物刺激會增加分泌。在T1DM的治療中，采用各種組合方案使機體達到接近生理狀態(tài)的兩種形式的胰島素分泌：例如，在每餐前30分鐘皮下注射速效胰島素可使胰島素水平加倍，以控制餐后高血糖；它的劑量可以根據血糖的變化和每餐的量單獨調整，具有很大的靈活性。為了維持基本的胰島素水平，有如下兩種方法：睡前注射三七總皂苷可以維持夜間的基本胰島素水