肺動(dòng)脈高壓1.ppt

1、肺動(dòng)脈高壓,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京市呼吸病研究所 楊媛華,名詞與分類,肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈壓力超過正常范圍 分類 繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（SPH）病因已明 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH）憑現(xiàn)有手段不能找到病因 PPH定義 1975年，WHO“ 不能解釋或未知原因的肺動(dòng)脈高壓”,肺循環(huán)各部位壓力正常值,右心房（RAP）：06 mmHg 右心室（RVP）： 收縮壓：1525 mmHg 舒張壓：06 mmHg 肺動(dòng)脈（PAP）： 收縮壓：1525 mmHg 舒張壓：815 mmHg 平均壓：1015 mmHg 肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）：412 mmHg,肺血管床的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),低阻力循環(huán)系統(tǒng) PVR

2、1/12 SVR mPAP=122mmHg LAP=62mmHg 從肺動(dòng)脈到左心房壓力梯度62mmHg 肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜息：mPAP20mmHg；sPAP30mmHg 運(yùn)動(dòng)：mPAP25mmHg,肺動(dòng)脈高壓的分級,分級：靜息狀態(tài)下 輕度：mPAP2635mmHg； 中度：mPAP3645mmHg； 重度：mPAP45mmHg。 PAP=PVRCO+PAWP 毛細(xì)血管前性 高動(dòng)力性 毛細(xì)血管后性,肺動(dòng)脈高壓的病因,2003年9月第三次肺動(dòng)脈高壓會議分類 肺動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓： IPAH（PPH） 家族性PAH 某些危險(xiǎn)因素或疾病相關(guān)性PAH：結(jié)締組織病 體肺分流 門脈高壓 HIV

3、感染 藥物和毒素 MDS 脾切除 靜脈或毛細(xì)血管受累：肺靜脈閉塞病 肺毛細(xì)血管瘤 肺靜脈性肺動(dòng)脈高壓：左心病變 低氧性PAH：COPD ILD OSAS 高原性 栓塞性PAH：血栓、腫瘤、寄生蟲、異物 其他原因引起的PAH：結(jié)節(jié)病、肺血管受壓,肺靜脈系統(tǒng)阻力 肺靜脈高壓？,否,是,肺血管床阻力,否,是,肺動(dòng)脈和肺小 動(dòng)脈阻力,COPD 限制性肺疾病 塵肺 膠原-血管?。?硬皮病 狼瘡 類風(fēng)濕 ARDS 血吸蟲病,是,肺栓塞 低氧性PH：ARDS，高原病 低通氣：COPD，肥胖病 先天性心臟?。ǚ至鳎?原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,左心衰竭：任何原因 二尖瓣狹窄 二尖瓣返流 粘液瘤 縮窄性心包炎 肺靜脈閉塞

4、性疾病,PAWP,肺動(dòng)脈高壓的 診斷思路,臨床表現(xiàn),癥狀 輕度：無癥狀 中度：活動(dòng)時(shí)呼吸困難和疲勞 重度：呼吸急促、胸痛、暈厥,臨床表現(xiàn),體征 頸靜脈搏動(dòng)； 胸骨左緣上抬或膨??； 在胸骨左緣可觸及收縮期搏動(dòng)； 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)（P2亢進(jìn)）； 由于主肺動(dòng)脈擴(kuò)張可聞及噴射性卡嗒音； 第四心音；吸氣時(shí)第三心音（S3）增強(qiáng)； 肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙谥饾u減弱的雜音（Graham-Steel）； 三尖瓣返流性雜音； 右心衰竭的體征； 肘靜脈壓力12cmH2O,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線 肺門胸廓指數(shù) 344%,實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖 肺型P波、電軸右偏、RV10.5mv 超聲心動(dòng)圖 定性判斷PAH 右心室肥大 動(dòng)

5、脈內(nèi)徑 瓣膜返流 定量測定PAP 明確引起PAH的原因,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺掃描 無COPD，可幫助進(jìn)行PTE和PPH鑒別 彌漫性斑點(diǎn)樣缺損，無肺段性灌注缺損PPH 一個(gè)或多個(gè)肺段性灌注缺損或大的灌注缺損PTE 肺動(dòng)脈造影除外慢性肺栓塞 肺活檢為禁忌癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺功能測定 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 CT 血清學(xué)檢查 右心漂浮導(dǎo)管：“金指標(biāo)” 測壓 PAWP 心腔內(nèi)含氧量,治療,充分治療原發(fā)病 糾正低氧血癥 休息時(shí)PaP215h/日。 地高辛 用于心房纖顫，休息時(shí)心室率90/分或輕度活動(dòng)100/分。 利尿劑,治療,降低肺動(dòng)脈高壓 藥物 鈣離子拮抗劑：硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮 磷酸二酯酶III抑制劑：氨吡酮

6、、甲氰吡酮 硝酸鹽類：硝普鈉 ACEI類：開搏通 白三烯受體拮抗劑：扎魯司特 NO吸入 機(jī)械通氣,原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,流行病學(xué) 發(fā)病率：美國和歐洲：12/百萬/年，3001000/年。 尸檢檢出率：1.3 特點(diǎn)： 年齡：任何年齡，多見于2030歲 性別：女性:男性1.73.5:1 種族：無差異 家族遺傳性：610,病因與發(fā)病機(jī)制,遺傳因素： 常染色體顯性遺傳，2號染色體q31-q32 骨形成蛋白2受體(BMPR2) 基因變異 血管因素：血管痙攣和血管收縮傾向 前列環(huán)素 內(nèi)皮素-1與一氧化氮 肺血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常 免疫學(xué)因素： 29% PPH的ANA升高； 23% 抗Ku抗體升高； HLA-DQ7與

7、PPH有關(guān),病因與發(fā)病機(jī)制,血栓栓塞：隱匿性血栓栓塞 血小板與平滑肌功能缺陷 PPH患者5-HT濃度增加 PPH患者肺動(dòng)脈平滑肌Kv通道功能缺陷 食欲抑制劑 血管性因素：雷諾現(xiàn)象 過敏因素 其他因素：Toxic cooking oil syndrome,肺血管內(nèi)皮異常、內(nèi)皮損傷和功能不全是導(dǎo)致PPH的關(guān)鍵因素。 明顯的血管收縮傾向是易感個(gè)體的重要發(fā)病因素。,病理特征,平滑肌增生、內(nèi)膜增厚、原位血栓形成 病理學(xué)類型 叢原性動(dòng)脈?。?060%；動(dòng)脈中層肥厚，內(nèi)膜增生，壞死性動(dòng)脈炎 血栓形成性動(dòng)脈?。?050%；內(nèi)膜纖維化，再通的原位血栓形成 肺靜脈阻塞性疾?。?0%；肺內(nèi)靜脈和小靜脈的內(nèi)膜增生和纖

8、維化,臨床表現(xiàn),癥狀（梅奧醫(yī)院和美國國家疾病譜調(diào)查） 進(jìn)行性呼吸困難（66%） 疲勞和虛弱（20%） 暈厥（13%） 頭暈（20%） 雷諾現(xiàn)象（10%） 勞累性胸痛（10%）,臨床表現(xiàn),體征 頸靜脈搏動(dòng) 胸骨左緣膨隆 肺動(dòng)脈區(qū)可觸及收縮期搏動(dòng) P2增強(qiáng)，第二心音分裂 肺動(dòng)脈噴射性雜音 右心室第四心音 三尖瓣返流性雜音,預(yù) 后,極差 梅奧醫(yī)院：5年存活率21% 美國國家疾病譜調(diào)查： 1年存活率68% 3年存活率48% 5年存活率34% 與死亡率相關(guān)的參數(shù) 肺動(dòng)脈平均壓 右心房平均壓 心臟指數(shù),表 PPH中位生存率與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中位生存時(shí)間（月） 肺動(dòng)脈平均壓 85mmHg

9、 12 55mmHg 48 右心房平均壓 20mmHg 1 10mmHg 46 平均心臟指數(shù) 2 l/min/m2 17 4 l/min/m2 43,實(shí)驗(yàn)室檢查,目的：排除肺動(dòng)脈高壓的繼發(fā)性因素并判斷疾病的嚴(yán)重程度 血液檢查：肝功能試驗(yàn)、HIV抗體檢測、 血清學(xué)檢查 胸部X線檢查：排除肺實(shí)質(zhì)病變 提示肺動(dòng)脈高壓 心電圖檢查 心臟超聲檢查：首要診斷手段，可幫助除外先天性心臟病和引起PH的毛細(xì)血管后原因,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺功能檢查：除外肺實(shí)質(zhì)或氣道病變 動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉粑詨A中毒和低氧血癥 肺通氣/灌注掃描：除外慢性肺栓塞 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：監(jiān)測對治療的反應(yīng)性，提示運(yùn)動(dòng)受限程度，預(yù)測存活期 睡眠呼吸監(jiān)測

10、心導(dǎo)管檢查：最重要檢查手段,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺動(dòng)脈造影及右心導(dǎo)管檢查適應(yīng)證 病史、體征和胸部X線均不支持SPH； 超聲心動(dòng)圖除外左心疾病，但存在不能解釋的中到重度PH； 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常； 肺掃描正常，或小點(diǎn)片狀或彌漫性斑片狀灌注缺損 為除外難于診斷的慢性肺栓塞,懷疑PH,超聲心動(dòng)圖 右心擴(kuò)大和收縮壓升高,左心疾病 心臟瓣膜病 先天性心臟病,心電圖,胸部X線,肺功能檢查,睡眠監(jiān)測,通氣/灌注掃描 血管造影,自身抗體檢測,HIV抗體檢測,肝功能,肺氣腫 肺纖維化 胸廓異常,睡眠呼吸異常,慢性血栓栓塞性疾病,HIV感染,門靜脈性PH,結(jié)締組織病,SPH,PPH,PPH的臨床診斷程序,治 療,治療目的

11、降低肺血管阻力，改善心功能，增加心排，提高生活質(zhì)量； 長期治療使增生的內(nèi)膜、肥厚的中層以及更嚴(yán)重的形態(tài)學(xué)改變得以減輕。 治療方法 血管擴(kuò)張劑 口服抗凝劑,表 用于治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的藥物,藥物類型 代表藥物 擬交感神經(jīng)類藥物 乙酰膽堿 a-腎上腺素能拮抗劑 哌唑嗪、酚妥拉明 直接作用的血管擴(kuò)張劑 硝酸酯類、硝普鈉 ACEI類 巰甲丙脯酸 鈣通道阻滯劑 硝苯地平、硫氮卓酮、 維拉帕米、尼卡地平 前列腺素 PGI2、PGE1,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),作用 判斷是否存在血管收縮或固定性血管結(jié)果改變； 選擇存在可逆性血管收縮的患者進(jìn)行針對性治療； 判斷預(yù)后； 預(yù)測長期血管擴(kuò)張劑治療的血流動(dòng)力學(xué)安全性。,急

12、性血管反應(yīng)試驗(yàn),進(jìn)行試驗(yàn)的理想藥物 單一劑量對肺血管具有擴(kuò)張作用，而對體循環(huán)無直接影響； 沒有直接影響心肌收縮力的作用； 使用簡單并容易掌握劑量； 起效快、半衰期短； 可以對能否短期和長期應(yīng)用進(jìn)行預(yù)測。,表 用于急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)的藥物,藥物 途徑 初始劑量追加劑量 單步時(shí)間最大劑量 前列環(huán)素 靜注 2ng/kg/min 2ng/kg/min 10min 16ng/kg/min 腺苷 靜注 0. 01 0.010.02 10min 0.5 mg/kg/min mg/kg/min mg/kg/min 乙酰膽堿 靜注 1mg/min 12mg/min 10min 10mg/min 一氧化氮 吸入

13、20ppm 20ppm 5min 80ppm 硝苯地平 口服 20mg 20mg 1h 200mg(累積) 硫氮卓酮 口服 60mg 60mg 1h 600mg(累積),急性藥物試驗(yàn)反應(yīng)性,有反應(yīng)者 PVR下降20伴mPAP下降20 阻力反應(yīng)者 PVR下降20不伴mPAP下降 無反應(yīng)者：PVR無明顯變化 不良反應(yīng)者 PVR不變，mABP下降20，CI不變或降低 大約只有2030對藥物試驗(yàn)有反應(yīng),血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定（基礎(chǔ)值）,NO吸入10分鐘（10ppm）,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定,NO吸入10分鐘（20ppm）,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定,30有反應(yīng)者 鈣通道阻滯劑試驗(yàn),70無反應(yīng)者 抗凝劑、前列環(huán)素、肺移

14、植,每小時(shí)測定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)流程圖,試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn),肺動(dòng)脈壓下降達(dá)到目標(biāo)值 體循環(huán)收縮壓下降30%或低于85mmHg HR增加40% HR65b/m并出現(xiàn)低血壓癥狀 發(fā)生不可耐受的頭痛、頭暈、惡心等 血管擴(kuò)張劑已用至最大劑量 出現(xiàn)任何一種情況即終止試驗(yàn),常用藥物使用方法,鈣離子拮抗劑 將達(dá)到最佳反應(yīng)的劑量之前的12個(gè)步驟的劑量作為初始的治療劑量。 硝苯地平：最佳劑量2040mg 硫氮卓酮：最佳劑量60120mg 最大劑量 硝苯地平：240mg/日 硫氮卓酮：720mg/日 副作用：低BP，PH惡化，低氧血癥，心律 失常，右心功能不全加重,常用藥物使用方法,前列環(huán)素（PGI2）

15、依前列醇 作用：擴(kuò)張血管（肺動(dòng)脈，體動(dòng)脈，血管床） 抑制血小板聚集 抑制平滑肌細(xì)胞增生 缺點(diǎn)：半衰期短，必須持續(xù)靜脈注入 副作用：頭痛，皮疹，腹瀉，關(guān)節(jié)痛 禁忌癥：肺靜脈閉塞性疾病,常用藥物使用方法,前列環(huán)素類似物 伊洛前列素（iloprost） 給藥途徑：口服、靜脈、吸入 吸入治療主要優(yōu)點(diǎn)：劑量小，體循環(huán)副作用輕微，隨時(shí)可以使用。 缺點(diǎn)： 注射：局部感染甚或發(fā)生敗血癥，下肢疼痛 吸入：半衰期短，無累積降壓作用，需要頻繁吸入,常用藥物使用方法,前列環(huán)素類似物 貝前列素（beraprost） 給藥途徑：口服 優(yōu)點(diǎn)：用藥方便，提高生存率 適應(yīng)癥：早期PAH，病情輕者 缺點(diǎn)：半衰期短 Uniprost 給藥途徑：皮下注射 缺點(diǎn)：注射局部出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)和紅斑,常用藥物使用方法,前列腺素E1（PGE1） 作用：擴(kuò)張動(dòng)脈，抑制血小板聚集 使用方法： 35ng/kg/min，然后根據(jù)肺動(dòng)脈壓力的變化逐漸加量，可達(dá)到2040 ng/kg/min 副作用：皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐，長期應(yīng)用易引起長骨骨膜增生，外周靜脈輸入易產(chǎn)生靜脈炎,常用藥物使用方法,一氧化氮吸入 作用：選擇性擴(kuò)張肺