兒童流感的規(guī)范化診療ppt課件

1、兒童流感的規(guī)范化診療,主要內(nèi)容,1. 流感的病原學和流行病學 2. 流感的危害及對兒童的影響 3. 兒童流感的診斷 4. 兒童流感的治療 5. 兒童流感的預防,流感的病原學和流行病學,流行性感冒（influenza，簡稱流感）是由 流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，是人類 面臨的主要公共健康問題之一，被稱為20世 紀對人類危害最大的疾病。流感不僅帶來臨 床負擔，對社會經(jīng)濟也有很大影響。,流感概述,4,流感不同于普通感冒,5,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,流感病毒分型特點,美國科學家最近發(fā)現(xiàn)了 一種新型流感病毒-D型 病毒特點： 1.與人流感病毒C有50%相似性； 2.可感染豬和牛

2、， 目前對人沒有感染性 來源：生命科學研究快報 作者：koo 2014-11-17,6,流感的傳播源及傳播途徑,7,茶具 食具 毛巾,咳嗽 噴嚏,流感傳染源,流感傳播方式,病毒 污染物,體液,直接接觸 間接接觸,霧霾 花粉 廚房油煙,流感患者,隱性感染者,衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）,流感病毒的復制周期,8,唾液酸受體,血凝素,神經(jīng)氨酸酶, 流感病毒與呼吸道表皮細胞的唾液酸受體結(jié)合； 細胞質(zhì)膜攝入病毒，形成吞飲泡，轉(zhuǎn)移至內(nèi)涵體小室； 內(nèi)涵體低pH環(huán)境誘導病毒包膜與內(nèi)涵體膜融合； 病毒RNA傳遞至細胞核，合成mRNA,開始復制； 子代病毒組裝，出胞 神經(jīng)氨酸酶水解新生病毒與宿

3、主細胞之間的血凝素 與唾液酸連接，完成釋放，繼續(xù)感染其他正常細胞,Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:24.,1918年西班牙流感，堪薩斯州,1957年亞洲流感 （中國貴州）,香港，H5N1,H3N2,2013年,上海,H7N9,1977,遼寧,俄羅斯流感,1988年，黑龍江， H1N2亞型流感,1998年,廣東,H9N2,1976年豬型流感，新澤西州,4次大流行中有3次源自中國（貴州、香港、東北）,流感首發(fā)地,東亞和澳大利亞遷徙線,中亞遷徙線,東非西亞遷徙線,1 萬平,陳洪.生命的科學.2

4、011,31(4):605-611. 2 3,中國是國際公認的流感高發(fā)地,9,流感暴發(fā)季與散發(fā)季,流感全年都有可能發(fā)病，發(fā)病數(shù)存在季節(jié)波動性，之前的流感流行季和非流感季的 說法是不確切的，容易引起誤導，將每年的流感季分為暴發(fā)季和散發(fā)季更為確切。,10,流感的危害及對兒童的影響,流感：20世紀對人類危害最大的疾病,12,1918年 西班牙流感 死亡5000萬人1,1957年 亞洲流感（H2N2）死亡100萬人1,1968年 香港流感（H3N2）死亡100萬人2,1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2

5、006:4. 2 袁帆等.1968年流感大流行的流行病學概述.病毒學報.2009,25:32-35.,20世紀共發(fā)生3次世界大流行：,全球范圍內(nèi)每年感染流感的患者數(shù)量驚人,13,WHO 流行病學周刊,流感全球發(fā)病率 成人：510% 兒童：20%30%,Weekly epidemiological record No.47，2012，87,461-476.,全球范圍內(nèi)每年感染流感的患者數(shù)量驚人,14,每年300萬-500萬例重癥病例,每年25萬-50萬例死亡,流感的季節(jié)性流行導致全球,中國季節(jié)性流感疫苗應用技術(shù)指南（2014-2015）,感染流感病毒,0.65-1.9億/年,18-53萬/天,全

6、球范圍內(nèi)每年感染流感的患者數(shù)量驚人,中國流感病毒受累人群尤為廣泛,15,兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群1,16,1 兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）. 2 陸權(quán). 小兒流行性感冒的流行病學特點和治療進展 J 中華醫(yī)學信息導報.2003,18(23):17. 3 陳慧中. 兒童流感的流行病學特點J. 中華兒科雜志. 2002,40(11):644-645 4 Mistry RD,et al.Pediatrics.2014,134(3):1-7.,1,2,1,2,2,3,2,3,4,4,兒童流感的并發(fā)癥,17,兒童流感并發(fā)癥,肺炎,心肌炎,肝功能 損害,腎臟 損害,肌肉 損害,

7、中樞神經(jīng) 系統(tǒng)損害,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,肺炎，兒童流感常見并發(fā)癥， 在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎,流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常,肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥,H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等 報道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒,腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭,重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、 腦膜炎、Reye綜合征等,流感患兒發(fā)生并發(fā)癥的高危因素,ASPIRIN,年齡2歲的兒童,長期接受阿司匹林治療,患慢性呼吸、心臟、腎臟、 肝臟、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng) 系統(tǒng)疾病和免疫缺陷患兒,高危因

8、素,病態(tài)肥胖,流感危重和死亡病例多發(fā)生與有慢性基礎(chǔ)疾病人群 特別是5歲的兒童，尤其是1歲的嬰兒,18,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,兒童流感的診斷,兒童流感的臨床表現(xiàn),20,一般健康兒童感染流感可能 表現(xiàn)為輕型流感，多突然起病，表 現(xiàn)為流感樣癥狀，主要癥狀為發(fā)熱， 體溫可達39-40，畏寒，多伴流涕， 鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等， 少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥 狀。嬰幼兒流感的癥狀往往不典型。,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,兒童流感的臨床表現(xiàn),21,重癥患兒病情發(fā)展迅速，多在5-7d出現(xiàn)肺炎，體溫經(jīng)常持續(xù)39以上，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥，可快速進展為急

9、性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。其首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。合并細菌感染增加流感死亡率。常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細菌。,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,流感病毒的實驗室檢查手段,血常規(guī)檢查,抗原檢測,核酸檢測,病毒分離,血清學診斷,血常規(guī)：白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)及比率增高。C-反應蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高。 特點：僅能作為早期輔助判定，混合細菌感染時容易誤判。合并細菌感染時，白細胞和中性粒細胞總數(shù)增多,22,流感病毒的實驗室檢查手段,血常規(guī)檢查,抗原檢測,核酸檢測,病

10、毒分離,血清學診斷,快速診斷試劑檢測： （1）直接免疫熒光法：是目前臨床上最為常用的快速診斷方法之一。該方法使用熒光素標記的抗流感病毒單克隆抗體檢測呼吸道上皮細胞中的病毒抗原，大約2h就能判斷結(jié)果。但該方法受樣本的質(zhì)量和處理過程影響較大，要求標本中有一定量的呼吸道上皮細胞，否則會造成假陰性的結(jié)果。鼻咽吸出物標本優(yōu)于鼻咽拭子。,23,流感病毒的實驗室檢查手段,血常規(guī)檢查,抗原檢測,核酸檢測,病毒分離,血清學診斷,快速診斷試劑檢測： （2）膠體金免疫層析法：利用免疫層析原理，通過抗原抗體結(jié)合，以膠體金為示蹤物呈現(xiàn)顏色反應，從而判斷是否存在檢測的抗原或抗體。該方法具有特異性強、操作簡單、重復性好、方

11、便快捷（10-30min），且不需要特殊設(shè)備和儀器，適合臨床早期診斷和出入境等機構(gòu)的現(xiàn)場篩查。但其敏感性低于PCR 結(jié)果判定：容易出現(xiàn)“假陰性”，陽性結(jié)果具有診斷價值，陰性結(jié)果不能完全除外流感，采集時間和標本質(zhì)量都會影響結(jié)果判斷,24,流感病毒的實驗室檢查手段,血常規(guī)檢查,抗原檢測,核酸檢測,病毒分離,血清學診斷,核酸檢測具有特異性強、靈敏度高的特點，準確度優(yōu)于其他檢測手段。陽性結(jié)果具有診斷價值，陰性結(jié)果不能完全除外流感。 RT-PCR：靈敏度和特異性均高于其他檢測方法，但檢測耗時較長（單樣2-3h），醫(yī)療費用較高。 RT-LAMP(環(huán)介導反轉(zhuǎn)錄等溫擴增技術(shù))：操作簡單快速（單樣1.5-2.5

12、h），結(jié)果易觀察、無需特殊儀器,25,流感病毒的實驗室檢查手段,血常規(guī)檢查,抗原檢測,核酸檢測,病毒分離,血清學診斷,分離方法：雞胚培養(yǎng)和傳代細胞培養(yǎng) 該方法是流感病毒鑒定的金標準，但靈敏度相對較低，且受病程影響較大，對實驗室條件和實驗人員的技術(shù)要求高，培養(yǎng)時間較長，很少用于臨床快速診斷 結(jié)果判定：陽性結(jié)果具有診斷價值，陰性結(jié)果不能除外流感,26,流感病毒的實驗室檢查手段,27,實驗室確診手段現(xiàn)狀小結(jié)： 1.檢測耗時較長 2.檢測費用較高 3.實驗條件要求高 4.快速檢測的不確切性，易出現(xiàn)假陰性 5.目前仍缺乏快速、簡便、準確、成本低、 適合廣泛普及的檢測方法,兒童流感癥狀分布2,流感樣病例是

13、臨床考慮流感的第一步,體溫38伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實驗室判斷依據(jù)1 起病急驟，病情發(fā)展迅速,流感樣病例（influenza-like illness, ILI）,1 衛(wèi)生部，流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（2012年版） 2魏茂提.我國部分地區(qū)呼吸系統(tǒng)病毒性病原體檢測研究。2011：13-44.,28,咳嗽,咽痛,流涕,頭痛,咳痰,乏力,肌肉痛,胸痛,呼吸困難,腹瀉,腹痛,早期給予經(jīng)驗性治療是避免兒童流感風險的關(guān)鍵,1 Karen K.Wong, et al.Pediatric.2013,132(5):796-804.,兒科學雜志研究顯示1，無論健康兒童還是有基礎(chǔ)病等高危因素患者，流感都可導致

14、發(fā)生嚴重風險。這也提示我們,應早期對流感疑似或確診患兒給予經(jīng)驗性治療。 1.住院兒童 2.發(fā)生嚴重并發(fā)癥患兒； 3.病程進展迅速患兒； 4.2歲以下或有基礎(chǔ)病患兒伴并發(fā)癥發(fā)生,29,流感早期臨床診斷策略,30,流感樣病例+發(fā)熱門診量的突然增多,流感暴發(fā)季：一個集體或地區(qū)在短時間內(nèi)突然發(fā)生很多病例1。 要重視流感的局部區(qū)域暴發(fā)，暴發(fā)的時間每年都不盡相同,流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）,流感散發(fā)季：病例呈散在分布，發(fā)病時間及地點無明顯聯(lián)系1。 流感全年都可發(fā)病，流感散發(fā)季易被忽視。,暴發(fā)季流感病毒是兒童AURI的主要病毒性病原體,31,北京兒研所附屬兒童醫(yī)院車莉等1對冬春季節(jié)（北方傳統(tǒng)流

15、感暴發(fā)季）兒童急性上 呼吸道感染（AURI）病原體進行了樣本研究（樣本數(shù)為738例），結(jié)果顯示陽性結(jié)果中 68.2%為流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。,車莉 等. 中華實用兒科雜志.2004,19(12)：724-727.,暴發(fā)季以流感樣病例擬診的準確率高1,2,一項研究對1033名臨床診斷的流感病例進行病毒培養(yǎng)、血清學和PCR三項檢 測1：結(jié)果其中至少有一項為陽性的患者為77%,1 Maria Zambon, et al. Arch Intern Med.2001,161:2116-2122. 2 Monto AS,et al. Arch Intern Med.2000,160:

16、3243-3247.,32,流感早期臨床診斷策略,33,流感樣病例+接觸史+血常規(guī)等輔助檢測1 重點關(guān)注高危人群,1 兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,兒童流感的治療,治療原則,35,“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療， 合理使用對癥治療藥物， 避免盲目或不恰當使用抗生素”,降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 縮短病程，減輕流感病情嚴重程度， 降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療資源,早,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,抗流感病毒藥物種類,36,-,-,+,+,M2離子通道阻滯劑,金剛烷胺,金剛乙胺,+,+,磷酸奧司他韋（口服劑型，用于14天以上兒童治療，1歲

17、以上兒童預防）,扎那米韋（吸入劑型，7歲以上兒童治療，5歲以上兒童預防）,+,帕拉米韋（注射劑，用于成人及重癥患者治療）,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）,不建議單獨應用金剛烷胺和金剛乙胺治療和預防甲型流感感染,AAP兒童流感預防與控制建議 2015-2016,已不推薦M2離子通道抑制劑用于兒童流感的治療與預防,抗流感病毒藥物阻斷流感病毒復制機理,唾液酸受體,血凝素,神經(jīng)氨酸酶,37,M2離子通道,M2離子通道阻滯劑使M2蛋白失活，阻斷病毒 pH調(diào)節(jié)，從而影響病毒脫殼。M2離子通道僅 在甲型流感中存在，因此金剛烷胺類藥物對乙 型流感無效,抗流感病毒藥物阻斷流感病毒復

18、制機理,唾液酸受體,血凝素,神經(jīng)氨酸酶,38,指南推薦的兒童流感治療用藥,39,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）,AAP兒童流感預防與控制建議 2015-2016,兒童用藥較難控制,Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):127-33.,在一項隨機,雙盲,安慰劑對照研究中, 錄入了695例流感樣癥狀的1-12歲兒童，使用奧司他韋2mg/(Kg次)，bid治療5天后顯示：,最嚴重的不良事件為惡心、嘔吐，其發(fā)生率為5.8%，因不良反應事件而終止治療的概率與安慰劑相比為1.8%vs1.1% 結(jié)論：流感癥狀開始48h內(nèi)使用奧司他韋進行治療安全、有效、耐受性好

19、。,奧司他韋的臨床獲益,40,Clin Infect Dis. 2010,51(8):887-94.,奧司他韋越早使用獲益越大,在一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中選取了408名1-3歲的患兒，在流感樣癥狀開始12h內(nèi)開始使用奧司他韋后,結(jié)論：流感癥狀與體內(nèi)流感病毒載量成正相關(guān)，故越早使用奧司他韋，效果越好。,41,奧司他韋可顯著降低重癥流感患兒的死亡率,1 Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.,美國兒科學雜志一項研究1 表明， 神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAIs)可改善流感 重癥患兒的生存率。 試驗對2009年H1N1流行期間

20、加州784 名重癥住院兒童進行生存率研究： 發(fā)病48h內(nèi)使用NAIs，患兒病死率為3.5%； 大于14天后再使用奧司他韋的病死率為26.1%； 開始抗病毒治療的時間非常重要，早期進行 NAIs 治療可顯著降低流感重癥患兒的病死率,42,奧司他韋對兒童的安全性研究,1 Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2015; 24: 2862962,一項非盲安全性觀察試驗中，選取了1065例小于24個月的嬰幼兒，研究奧司他韋的不良反應事件，研究顯示：24個月以下的嬰幼兒對奧司他韋的治療及預防劑量耐受性好，無新的不良事件發(fā)生1。,美CDC在2016年2月最新發(fā)布的流感預

21、防與治療建議中指出2：,43,奧司他韋可用于治療全年齡段的流感 患兒及3個月以上兒童的流感預防，且 無不推薦使用項,奧司他韋的用法用量,44,簡明用量,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）,治療量(5天),預防量（10天）,適應人群,12個月,15Kg,30mg/次，bid,30mg/次，qd,1523Kg,45mg/次，bid,45mg/次，qd,2340Kg,60mg/次，bid,60mg/次，qd,40Kg,75mg/次，bid,75mg/次，qd,911個月,3.5mg/(Kg次)，bid,3.5mg /(Kg次) ，qd,08個月,3.0mg/(Kg次)，bid,3-8月齡 3.0mg/(Kg次)，qd,0-3月齡需經(jīng)臨床評估,1歲：2mg/kg 次1,1歲：3mg/kg 次2,1 中