CRRT期間病人的液體管理.ppt

1、CRRT期間病人的液體管理,1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）治療急性腎功能衰竭。此法設(shè)備簡單。利用動(dòng)靜脈之間的壓力遞度差使血液通過濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達(dá)到清除水分與溶質(zhì)的目的。CAVH需補(bǔ)充一定量的置換液。不需要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱為CRRT。,CRRT包括的各種治療方法,CAVH或CVVH 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過 CAVHD或CVVHD 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析 CAVHDF或CVVHDF 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過 SCUF 緩慢連續(xù)超濾 CPFA 聯(lián)合血漿濾過吸附 HVHF 大容量血液濾過,“C”指治療是連續(xù)的非間斷的 “AV或VV”

2、指血液的驅(qū)動(dòng)是由動(dòng)脈至靜脈還是靜脈至靜脈 “H、HD或HDF”指透析方式,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易根據(jù)需要控制液體量 個(gè)體化的置換液補(bǔ)充 持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)血癥 平穩(wěn)地糾正酸堿紊亂 清除炎性介質(zhì) 創(chuàng)造了良好的營養(yǎng)支持條件,CRRT的優(yōu)點(diǎn),CRRT的指征,復(fù)雜的急性腎衰 心血管不穩(wěn)定 嚴(yán)重容量負(fù)荷過度 腦水腫 高分解代謝,非腎衰病人 SIRS和敗血癥 ARDS 心肺旁路 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,概念的更新,80年代的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排血量、氧的運(yùn)送和利用可提高外科術(shù)后危重病人的存活率，為此積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，并不惜病人出現(xiàn)輕度水腫。 重要器官的水腫（心、肺、腸道）損害其

3、功能并使局部缺血。 液體過度負(fù)荷是ICU病人死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。水平正平衡20%，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728） 水腫主要是在第三間隙及各個(gè)器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄,CRRT處理危重病人時(shí)的液體平衡,ICU中ARF病人液體平衡是治療中的重要組成部分 CRRT比IRRT在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性 治療中必須了解影響液體平衡的因素和應(yīng)用CRRT處理液體平衡的原則,液體管理目標(biāo),清除液體，但不影響心輸出量 補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量 不影響腎小球?yàn)V過,一級水平 二級水平 三級水平,液體管理分級,一級水平,超濾量僅限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡的需

4、要量。首先估計(jì)8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計(jì)算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補(bǔ)充液體量較少的患者。,二級水平,調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾率大于每小時(shí)的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計(jì)表計(jì)算出達(dá)到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運(yùn)用廣泛，能達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡。,三級水平,通過調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從而達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）或平均動(dòng)脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。,液體管理內(nèi)容,液體平衡目標(biāo)的制定 置換液和透析液 液體平衡的方法 液體管理中實(shí)際問題,液體平衡目標(biāo)的制定,出超 “0”平衡 入超 首先必須對患者的容量狀況進(jìn)行正確評估，（包括機(jī)體

5、總水量、循環(huán)量及細(xì)胞外液量）,置換液常用配方,林格乳酸鹽配方 Kaplan配方 Port配方 南總配方,南總配方,0.9%NaCl 3000ml 5%GS 1000ml 10%CaCl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml Na 143(110) mmol/L Cl 116(110) mmol/L HCO3 34 mmol/L Ca2 2.07 mmol/L Mg2 1.56 mmol/L 視血鉀情況加入10%KCl CBP-B液 5%NaHCO3 250ml,CBP-A液,A液與B液用同一通道同步輸入，但B液不能加入A液，以免離子沉淀。,南總配方,枸櫞酸A液 4000ml 優(yōu)點(diǎn)：延長透析

6、時(shí)間，體外抗凝 最終離子濃度： Na 110mmol/L Cl 110mmol/L Glu 11.1mmol/L,南總配方,枸櫞酸B液 枸櫞酸鈉 用量根據(jù)醫(yī)囑和治療目的來定 NaHCO3應(yīng)加入A液中 枸櫞酸C液 Ca2,液體平衡的方法,第一步：準(zhǔn)確評估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量 第二步：準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡 第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速 度，并能夠及時(shí)糾正偏差,液體管理的并發(fā)癥,液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過多； 液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡； 由于配制或使用過程中液體污染而導(dǎo)致細(xì)菌感染； 使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過低或出現(xiàn)寒戰(zhàn),液

7、體管理中的監(jiān)測,檢測液體的配方以及測定正確的輸入路徑 液體的配方及配置過程也需嚴(yán)密監(jiān)控 液體掛在正確的位置，確保透析液、置換液以及其他靜滴液體不相互混淆,液體管理中醫(yī)護(hù)配合問題,1. 配方一定要準(zhǔn)確 脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變 正確決定出超濾 輸入液量 由醫(yī)生決定 預(yù)計(jì)脫水量 由醫(yī)生決定 出量 根據(jù)病人實(shí)際情況 CRRT出超 由護(hù)士執(zhí)行,液體管理中醫(yī)護(hù)配合問題,4. NaHCO3在整個(gè)治療中均勻補(bǔ)充，逐漸糾正酸中毒 5. 置換液溫度37-40，應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié) 6. 靜脈營養(yǎng)液、血制品應(yīng)以泵后輸入 7. 透析液及置換液應(yīng)分別放置并明確標(biāo)識 8. 應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時(shí)統(tǒng)計(jì)剩余液體量,在CRRT中實(shí)施液體管理時(shí)必須透徹地理解液體清除及液體平衡的原理，這似乎與IHD相似，但實(shí)質(zhì)上仍