第五講 精神分裂癥.ppt

1、精神分裂癥，1。概念與發(fā)展。流行病學(xué)3。病因4。臨床特征和分類。診斷和鑒別診斷。病程和預(yù)后。治療和預(yù)防。概念和發(fā)展。(1)歷史演變：1 .自19世紀(jì)以來(lái)，歐洲精神病學(xué)家已有零散的報(bào)告；2.1896年，德國(guó)的?？死着辶质状螌⑦@些零散的報(bào)告歸類為同一種疾病的不同類型，并將其命名為早發(fā)性癡呆；3.1911年，瑞士的埃布勒勒認(rèn)為這種疾病的核心是人格分裂，并提出了“精神分裂癥”一詞，因此精神分裂癥取代了早發(fā)性癡呆。(2)概念本病是一組病因不明的精神疾病，常發(fā)生于青壯年，發(fā)病緩慢，思維、情緒和行為障礙多，精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常，意識(shí)是清晰的，智力是好的。有些患者在病程中可能有認(rèn)知障礙，自然病程延長(zhǎng)，表現(xiàn)為反

2、復(fù)加重或惡化。然而，一些患者可以保持治愈或基本治愈。2.流行病學(xué)1。流行率：指某一時(shí)間點(diǎn)的當(dāng)前流行率。6.55 2 .發(fā)病率：年新發(fā)病例率為0.1-0.2 3。發(fā)病年齡為16-35歲，占80%。4.性別：女性明顯高于男性。3.病因討論。(1)遺傳因素：目前公認(rèn)的結(jié)論僅限于臨床遺傳學(xué)層面，而細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)仍處于討論和理論層面。1.家庭研究：精神分裂癥患者家庭成員的預(yù)期終生患病率明顯高于一般人群，血緣關(guān)系越近，患病率越高，一年級(jí)為16%，兄弟姐妹為10%，三代為3%。2.雙胞胎研究：同病異卵雙胞胎的比例為5-12%。50%的單卵雙胞胎。3.寄養(yǎng)兒童研究：精神分裂癥患者后代的患病率明顯高于非

3、患者后代。1.多巴胺假說(shuō)：20世紀(jì)60年代，人們提出了精神分裂癥的多巴胺假說(shuō)，即精神分裂癥患者的中樞多巴胺功能亢進(jìn)。長(zhǎng)期使用可卡因或安非他明會(huì)導(dǎo)致沒(méi)有任何精神遺傳背景的人產(chǎn)生幻覺(jué)和妄想。這兩種藥物的主要神經(jīng)藥理作用是增加大腦突觸之間的多巴胺水平。阻斷多巴胺2(D2)受體的藥物可用于治療精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀。據(jù)報(bào)道，在死亡后從未使用抗精神病藥物的精神分裂癥患者中，基底神經(jīng)節(jié)和伏隔核中的D2受體增加。正電子發(fā)射斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有抗精神病藥物治療的患者的紋狀體。受體數(shù)量增加。經(jīng)典抗精神病藥物通過(guò)阻斷多巴胺受體發(fā)揮治療作用。研究進(jìn)一步證實(shí)，這些藥物的效力與D2受體親和力有關(guān)。提示精神分裂癥患者的中

4、樞多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)可能異常。甲基轉(zhuǎn)移假說(shuō)：基礎(chǔ)：1 .南美仙人掌的生物堿實(shí)際上是多巴胺的甲基化合物。南美仙人掌中的擬精神藥物生物堿是兒茶酚胺的3-甲基化產(chǎn)物，二甲基色胺是色胺的氮甲基衍生物，可導(dǎo)致健康受試者出現(xiàn)精神分裂癥樣癥狀。推測(cè)精神分裂癥的發(fā)生可能與多巴胺或血清素等神經(jīng)遞質(zhì)的高甲基化有關(guān)，導(dǎo)致體內(nèi)甲基化毒性產(chǎn)物的積累。2.向慢性精神分裂癥患者提供甲硫氨酸(甲基供體)會(huì)加重精神癥狀。2，5HT假說(shuō)：早在1954年，Wolloy等人就提出了精神分裂癥可能與5HT代謝紊亂有關(guān)的假說(shuō)。近10年來(lái)，非典型抗精神病藥物在臨床上得到廣泛應(yīng)用，5HT在精神分裂癥病理生理機(jī)制中的作用再次受到關(guān)注。發(fā)現(xiàn)經(jīng)典抗

5、精神病藥物的抗精神病效力和引起錐體外系副作用的效力與阻斷D2受體的強(qiáng)度正相關(guān)。然而，非典型抗精神病藥氯氮平和利培酮與精神分裂癥的多巴胺假說(shuō)不一致。這兩種藥物對(duì)D2受體的阻斷作用只有氯丙嗪的一半，但對(duì)5HT2受體的阻斷作用很強(qiáng)。因此，推測(cè)氯氮平和利培酮的抗精神病作用與阻斷5HT2受體有關(guān)。氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)：中樞g(shù)l缺乏采用放射性配體結(jié)合法和核磁共振波譜法，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者大腦某些區(qū)域谷氨酸受體亞型的結(jié)合力與正常人相比發(fā)生了顯著變化。谷氨酸受體拮抗劑，如苯基哌啶，可導(dǎo)致受試者出現(xiàn)幻覺(jué)和妄想，但同時(shí)，它們可導(dǎo)致消極癥狀，如冷漠和退縮?？咕癫∷幬锏臋C(jī)制之一是增加中樞谷氨酸功能。(3)心理社會(huì)因

6、素：人們普遍認(rèn)為，這只是發(fā)病的誘因，而不是真正的原因。影響疾病的恢復(fù)和病程。(4)病前人格應(yīng)是發(fā)病的基本條件，但至少50%的患者沒(méi)有精神分裂癥人格。(5)神經(jīng)病理學(xué)研究：有進(jìn)展但無(wú)結(jié)論。病理解剖顯示，慢性病例大腦皮質(zhì)輕度萎縮，腦室擴(kuò)大，尤其是額葉、頂葉和顳葉。近30年來(lái)，新技術(shù)如計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振成像和正電子發(fā)射斷層掃描的廣泛應(yīng)用，以及從組織病理學(xué)研究中獲得的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步證實(shí)了精神分裂癥患者大腦結(jié)構(gòu)異常并不少見(jiàn)。臨床特征及分類(1)臨床特征早期癥狀人格改變：神經(jīng)官能癥樣表現(xiàn)：典型的精神病性癥狀出現(xiàn)在發(fā)育的全過(guò)程中，癥狀學(xué)所描述的癥狀除了明顯的意識(shí)和智力障礙外，大部分都能出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為思

7、維、情緒和行為的不協(xié)調(diào)?；糜X(jué)和知覺(jué)的綜合障礙。思維關(guān)聯(lián)障礙：松散關(guān)聯(lián)、貧困和中斷。邏輯障礙：邏輯倒錯(cuò)思維。內(nèi)容障礙：妄想。情感：不可理解、不可預(yù)測(cè)、反常和冷漠。行為：怪異、混亂、興奮、克制(緊張癥)、錯(cuò)誤。后期思維貧乏，情感淡漠，意志行為缺失，(2)臨床分類經(jīng)典分類1。簡(jiǎn)單類型)2。青少年3型。緊張型)4。霹靂型)5。未分化型精神分裂癥，1980年，英國(guó)學(xué)者T克勞根據(jù)一組表現(xiàn)為心室增大的精神分裂癥患者的CT表現(xiàn)提出了這一概念。精神分裂癥的五種證候、診斷和鑒別診斷，(1)影響觀點(diǎn)和系統(tǒng)1。布魯里氏4A癥狀及其特征性癥狀和伴隨癥狀(主要和輔助)4a癥狀：聯(lián)想障礙、情感遲鈍(分離)、情感遲鈍、矛盾心

8、理、矛盾概念、自閉癥內(nèi)向、2。施耐德的第一級(jí)癥狀，思維清晰；有爭(zhēng)議的幻聽(tīng)；臨界幻聽(tīng)；身體影響錯(cuò)覺(jué)或身體被動(dòng)體驗(yàn)；思維被帶走了；思維被插入；思想被傳播或傳播；被“強(qiáng)加”的感覺(jué)；被“強(qiáng)加”的沖動(dòng)；被“強(qiáng)加”的意志；錯(cuò)覺(jué)。(2)現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD10 DSM CCMD3癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少有以下兩項(xiàng)，不次于意識(shí)障礙、智力障礙、情緒高低。單純性精神分裂癥還規(guī)定：反復(fù)出現(xiàn)口頭幻聽(tīng)；思維明顯放松，思維中斷，言語(yǔ)不連貫，或思維不佳或思維內(nèi)容不佳；思想被插入、撤回、傳播、打斷或被迫思考；被動(dòng)的、可控的或有洞察力的經(jīng)歷；原發(fā)性妄想(包括妄想知覺(jué)、妄想情緒)或其他荒謬的妄想；思維邏輯倒置、病態(tài)符號(hào)思維或新詞；情緒反常，或

9、明顯的冷漠；壓力綜合癥、怪異行為或愚蠢行為；意志的明顯衰退或缺乏。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)自知力受損、社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無(wú)法有效交談?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】除簡(jiǎn)單類型外，與癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)一致至少一個(gè)月。如果同時(shí)滿足精神分裂癥和情感障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減少到不滿足情感障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，精神分裂癥癥狀必須在被診斷為精神分裂癥之前至少2周繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙和由精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)引起的精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者如果患有上述兩種疾病，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行診斷。初始癥狀鑒別診斷的臨床優(yōu)勢(shì)：數(shù)量、時(shí)間；原發(fā)性和繼發(fā)性綜合征、簡(jiǎn)單病例、情緒是否活躍、是否有感染、是否與情緒相

10、協(xié)調(diào)。兩種癥狀并存，具體方法并存，誰(shuí)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；共存，對(duì)老年人持續(xù)，前后兩周；1，分裂情緒的兩種癥狀同時(shí)存在，時(shí)間不少于兩周，而且它們都符合各自的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔少于兩周；2、偏執(zhí)型精神障礙：妄想注視系統(tǒng)，相對(duì)逼真；如果受害者嫉妒，他很少產(chǎn)生幻覺(jué)或不突出；妄想癥突發(fā)問(wèn)題；3.應(yīng)激精神障礙：心理原因和誘因；發(fā)生時(shí)間；癥狀內(nèi)容；病程4年。腦器質(zhì)性精神障礙：臨床圖像：急性和慢性腦器質(zhì)性綜合征：緊迫性：意識(shí)、智力、記憶、慢記憶、個(gè)性和智力；神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查：腦電圖，計(jì)算機(jī)斷層掃描，腦脊液5。癥狀：概念，同器質(zhì)性，同癥狀，原發(fā)病診斷；增長(zhǎng)和衰退。神經(jīng)癥：與自知之明的早期表現(xiàn)、性格

11、的變化、社會(huì)隔閡、沉悶的情緒、不整潔、怪異的觀察和孤獨(dú)有關(guān)。6.病程和預(yù)后、慢性病程、預(yù)后不良和下降趨勢(shì)。這種衰退的特征不是所獲得的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的喪失，而是主要由冷漠和意志活動(dòng)減少所造成的社會(huì)能力和創(chuàng)造性勞動(dòng)能力的喪失。并非所有的精神分裂癥患者最終都會(huì)衰退，但可以分為四類：臨床恢復(fù)、輕度缺陷、明顯缺陷、精神衰退以及預(yù)測(cè)精神分裂癥后果的相關(guān)因素。從小劑量開(kāi)始，慢慢添加，并嘗試選擇耐受性良好的藥物。電休克療法。心理治療。預(yù)防和治療：維持性停藥復(fù)發(fā)率70%，反復(fù)發(fā)作后預(yù)后不良。1.類型2。劑量3。早期控制苯二氮卓類藥物的使用問(wèn)題。棘手的問(wèn)題。案例討論，李*，女，23歲，酒店員工。三年前，當(dāng)我還是一名大

12、學(xué)二年級(jí)學(xué)生的時(shí)候，我午飯后腹痛，趴在桌子上哭。我的同學(xué)沒(méi)有回答問(wèn)題，被送回家了。回家后，她告訴父母她活不下去了。另一個(gè)同學(xué)在她的飯里下毒，因?yàn)樗刀仕?，想取代她?dāng)班長(zhǎng)。第二天，我跑到班主任那里，要求辭去班長(zhǎng)一職。我害怕再次去練習(xí)。我一月份去了醫(yī)院，但是我去醫(yī)院的時(shí)候不敢和醫(yī)生說(shuō)話，因?yàn)槲液ε箩t(yī)生和她的同學(xué)一起工作。詢問(wèn)病史并沒(méi)有導(dǎo)致中毒前可疑學(xué)生的情緒變化。最近幾天失眠。偉世通每天2毫克，兩周內(nèi)增加到4毫克，六周后緩解。江* *，女，36歲，醫(yī)生，未婚。在家請(qǐng)一周病假(心肌炎)，之后，我得知我已經(jīng)向朋友請(qǐng)假了。當(dāng)我的同事去她家時(shí)，她發(fā)現(xiàn)自己既興奮又困惑，手里拿著一塊蛋糕，說(shuō)：“來(lái)，來(lái)?！蓖?/p>

13、們問(wèn)接下來(lái)會(huì)發(fā)生什么。她說(shuō)了很多，但沒(méi)人明白。她很不穩(wěn)定，被送到了診所。檢查接觸不良，面部和腿部有藍(lán)色。當(dāng)被問(wèn)及她是如何得到它時(shí)，她回答說(shuō)：“我昨天剪了指甲?！蹦憧次业氖植灰粯?。男人和女人是不同的。這是什么？他罵我是妓女。”他邊說(shuō)邊笑，然后哭了。當(dāng)她在同一天進(jìn)入病房時(shí)，她感到困惑，這導(dǎo)致了可疑的身體影響妄想、謀殺妄想等。并聽(tīng)到別人說(shuō)她是個(gè)妓女。每天服用3毫克氟哌啶醇后，1月份癥狀消失，記憶力不好，所以記不起來(lái)了。蔡* *，女，26歲，翻譯家。1998年2月，我和男朋友吵了一架，失眠，少說(shuō)話，哭了，說(shuō)生活無(wú)聊，前途渺茫，責(zé)怪自己，說(shuō)我不是個(gè)好孩子，做了很多錯(cuò)事，對(duì)不起父母，沒(méi)有得到治療，4月和自

14、己說(shuō)話，說(shuō)臟話，“玩死了”和“吃死了”，懷疑別人在談?wù)撍?，以為別人知道自己在想什么，還說(shuō)家里有一只蟲(chóng)子，5月病情加重。葉*，男，22歲，漢族，未婚，無(wú)業(yè)。主訴：我從小就喜歡撒謊，違反了規(guī)章制度。在過(guò)去的四年里，我的行為很奇怪。在過(guò)去的一年里，我聽(tīng)到了無(wú)中生有的聲音，這加劇了原地進(jìn)入小學(xué)后，我經(jīng)常在課堂上惡作劇，放學(xué)后我沒(méi)有認(rèn)真完成作業(yè)。我喜歡撒謊和打架，而且我的成績(jī)一般。從小學(xué)五年級(jí)開(kāi)始，我就學(xué)會(huì)了抽煙和上網(wǎng)。放學(xué)后，我經(jīng)常不得不在家里找到它，因?yàn)槲也簧暇W(wǎng)回家。十二歲讀完初中后，我在社會(huì)上遇到了一群年輕人，經(jīng)常和他們一起逃學(xué)、上網(wǎng)和賭博。當(dāng)我丟了錢，我問(wèn)我的家人各種各樣的原因，后來(lái)問(wèn)小學(xué)生。我

15、經(jīng)常擾亂課堂秩序，在三年級(jí)的時(shí)候因?yàn)椴环墓芾?，毆打老師而被學(xué)校開(kāi)除。2000年5月(17歲)，他因欺騙家人的手機(jī)而被拘留。自2000年8月以來(lái)，他一直被轉(zhuǎn)移到少年拘留中心。在拘留期間，他逐漸表現(xiàn)出自言自語(yǔ)和尿床的樣子。每次他的家人來(lái)訪，他們只是哭著回答一些小問(wèn)題。在2001年元旦的家訪中，發(fā)現(xiàn)病人的眼睛是直的，他沒(méi)有認(rèn)出任何人。據(jù)工作人員說(shuō)，病人經(jīng)常自言自語(yǔ)，跪在地上磕頭。2001年4月底，由于病人持續(xù)發(fā)熱(高達(dá)40(2)，他被家人帶出少年拘留中心，并被送往朝陽(yáng)醫(yī)院治療。三天后，由于與病人打架，病人在向別人扔水壺后被迫離開(kāi)醫(yī)院。之后，他被轉(zhuǎn)移到積水潭醫(yī)院接受治療。他被診斷為腰椎膿腫，接受了切

16、開(kāi)排膿治療。住院后，高燒持續(xù)了2個(gè)多月(約40)。住院期間，我掉進(jìn)了便盆里，罵了醫(yī)生，不上廁所就排便，不穿褲子在病房里走來(lái)走去。8月，他出院，沒(méi)有康復(fù)。我在家學(xué)習(xí)了一個(gè)月，在此期間沒(méi)有異常表現(xiàn)。之后，我找到了一份工作，幫助別人賣光盤(pán)，每天準(zhǔn)時(shí)上班。工作了兩個(gè)多月之后，他的父親從他的激光唱機(jī)上摔了下來(lái)，他的精神變得異常，表現(xiàn)出哭泣，不和家人說(shuō)話，更喜歡一個(gè)人呆在家里，說(shuō)他頭暈、累、頭發(fā)緊，經(jīng)常發(fā)脾氣。自2002年1月以來(lái)，他的家人帶他去了回龍觀醫(yī)院和北京醫(yī)科大學(xué)第六醫(yī)院。具體診斷不明。他用氟西汀、阿米替林和安乃近治療了4個(gè)月，上述癥狀逐漸消失。在此期間，病人拿到了駕照，學(xué)習(xí)了大約2個(gè)月的電腦維護(hù)

17、。從2002年6月到2003年5月，病人有了一個(gè)女朋友并和她住在一起。五月，女朋友不辭而別。當(dāng)病人意識(shí)到這一點(diǎn)時(shí)，他哭了，扔?xùn)|西，用刀砍了冰箱。從2003年7月到11月，他經(jīng)常出去找一群人玩。每次回家，他都說(shuō)被別人打了，頭疼，但他還是出去找他們了。從11月12日起，我回家了，不再出去了。我經(jīng)常一個(gè)人呆在家里，開(kāi)車送我的家人出去，說(shuō)我想安靜。整天躺在床上，抱怨頭痛、頭暈、神志不清、胸悶和個(gè)人衛(wèi)生。2004年初，人們憑空聽(tīng)到聲音，晚上睡不好，說(shuō)他們的鄰居和他吵架，踢別人的門。2004年1月13日早上，起床后，她的眼睛是直的，她的母親受傷了。她于2004年1月14日被送往精神病院，因?yàn)樗募胰藷o(wú)法照顧她。住院72天后，她被診斷為“精神分裂癥”。她接受了偉世通長(zhǎng)達(dá)3毫克的治療，并在沒(méi)有明顯療效的情況下出院。出院后，我繼續(xù)服藥1個(gè)月，我睡得更好了，我的聲音仍然憑空存在，然后我停止服藥。停藥后，病人病情嚴(yán)重，開(kāi)始往家里扔?xùn)|西。他賣掉了家里所有的桌子、床和四五雙新鞋，還買了兩盞舞廳常用的燈。后來(lái)，因?yàn)樗赣H生氣了，他為他打碎了燈，離家出走了。當(dāng)他在一月份被發(fā)現(xiàn)時(shí)，他出院后隨身攜帶了五種藥物。他在一月份停止吸毒。有時(shí)他說(shuō)他想出去唱卡拉0K。他