主動脈瘤破裂的急診處理 —開腹手術(shù)或腔內(nèi)治療

1、.,1,破裂腹主動脈瘤的急診處理 開腹手術(shù)或腔內(nèi)治療?,首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院 血管外科 陳 忠,.,2,破裂腹主動脈瘤（RAAA）流行病學(xué),破裂腹主動脈瘤死亡率高達(dá)50 % 80% 1/3的患者直接在院外死亡,.,3,RAAA 的治療,腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）:具有微創(chuàng)的優(yōu)勢 開放手術(shù)（OR）：經(jīng)典的治療方法,.,4,RAAA 的治療現(xiàn)狀,美國RAAA的治療數(shù)據(jù)*,* McPhee. J Vasc Surg 2009;49:817-826.,國內(nèi)EVAR治療RAAA的比例也逐年增加,OR,EVAR,NO(未予干預(yù)治療),P0.001,Brian D Park. J Am Coll Surg 2

2、013;216:745-755.,.,5,OR V.S. EVAR,.,6,RAAA圍術(shù)期死亡率 EVAR VS.OR,.,7,RAAA術(shù)后： EVAR VS.OR,近期國外研究,Giles KA, et al. J Endovasc Ther. 2009 Jun. Nedeau AE, et al. J Vasc Surg. 2012 Jul. Mandawat A, et al. J Endovasc Ther. 2012 Feb. Gupta PK, et al. J Vasc Surg. 2014 Aug. Von Meijenfeldt GC, et al. Eur J Vasc E

3、ndovasc Surg. 2014 May.,* EVAR術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率與OR組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,.,8,EVAR組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均低于OR組 數(shù)據(jù)提示 EVAR組血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，而OR組休克的病例更多 OR組瘤頸解剖條件復(fù)雜 非隨機(jī)分組，選擇偏倚，是否會影響統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)果？,大樣本回顧性研究 EVAR VS.OR,.,9,RCT研究 RAAA治療的死亡率,EVAR VS. OR： 圍手術(shù)期死亡率二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,.,10,IMPROVE研究 - RCT,.,11,Amsterdam研究 - RCT,多中心隨機(jī)對照研究 2004.4-2011.2 納入520例RAAA患者,

4、116例隨機(jī)分組 術(shù)后30d的數(shù)據(jù) EVAR與OR死亡率沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,.,12,兩組病例進(jìn)行為期六年的隨訪 在任何時間點(diǎn)，兩組在死亡率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Amsterdam研究 - RCT,.,13,并發(fā)癥發(fā)生率: EVAR VS. OR: 77% VS. 80%,RAAA術(shù)后并發(fā)癥 RCT研究,.,14,RAAA術(shù)后并發(fā)癥 - Amsterdam (RCT),.,15,如何解讀以上的數(shù)據(jù),Amsterdam (RCT)排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往的動脈瘤手術(shù)史 孤立的破裂髂內(nèi)動脈瘤 主動脈-下腔靜脈瘺或主動脈腸瘺 近期行主動脈解剖學(xué)評估 （例如，等待擇期EVAR） 結(jié)締組織疾病 考慮干預(yù)治療無效

5、（患者垂死）,IMPROVE (RCT)排除標(biāo)準(zhǔn)： 腎上腹主動脈瘤 腎移植 馬蹄腎 造影劑過敏 結(jié)締組織疾病 嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定無法行CTA檢查,極為重癥的病例被排除于RCT研究之外,觀察性研究:OR組重癥的病例更多 EVAR組血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，而OR組休克的病例更多 OR組瘤頸解剖條件復(fù)雜 RCT研究更接近真實(shí)情況 隨機(jī)入組,減少選擇偏倚 允許納入血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例,.,16,結(jié)果并不是傳統(tǒng)概念中的那樣,EVAR具有優(yōu)勢： 微創(chuàng)、更加及時、大球囊阻斷 OPEN也沒那么可怕： 死亡率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等與EVAR相比差距不大，并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,.,17,RAAA術(shù)后腹腔間隙綜合征(AC

6、S),EVAR術(shù)后ACS發(fā)生率 8 % （META分析）1 死亡率明顯增加,可達(dá)57%2 OR術(shù)后ACS發(fā)生率 10-30 %3,1. Karkos CD. Arch Surg. 2009 Aug. 3.Choi JY. ANZ J Surg. 2008 Aug. 2. .Ricotta JJ. Ann Vasc Surg2010;24:269-77. 4. Makar RR.J Vasc Surg. 2009 Apr.,RAAA：EVAR術(shù)后腹腔間隙 壓力較OR顯著降低3,.,18,RAAA術(shù)后 ACS 對死亡率的影響*,EVAR組: ACS者死亡率明顯升高 OR組: ACS者并發(fā)癥發(fā)生率明

7、顯升，但死亡率無差異,* Chen R, Gabriel B, et al. Abdominal compartment syndrome associated with endovascular and open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms。J Vasc Surg 2015;61:648-54.,.,19,RAAA 術(shù)后 ACS,清除血腫 嚴(yán)格的止血 開腹手術(shù)對腸管的刺激,避免開腹手術(shù)對腸管的刺激 內(nèi)漏的存在: 血液通過瘤體破口持續(xù)出血 II型內(nèi)漏更加隱匿,預(yù)防和治療ACS: EVAR和OR 應(yīng)區(qū)別對待 EVAR更需謹(jǐn)慎 術(shù)后仍

8、需要嚴(yán)格的控制血壓 術(shù)后適當(dāng)限制入液量? 更加積極的處理內(nèi)漏?,OR,EVAR,.,20,Amsterdam研究-EVAR術(shù)后內(nèi)漏,.,21,RAAA如何避免EVAR術(shù)后內(nèi)漏,EVAR術(shù)后內(nèi)漏對于RAAA患者是災(zāi)難性的 II型內(nèi)漏的處理應(yīng)更積極，如何減少II型內(nèi)漏？ 低血壓狀態(tài)下動脈直徑的測量可能存在誤差 移植物Oversize應(yīng)更大？ 移植物的選擇 近端瘤頸短，選擇近端有裸支架的移植物 近端瘤頸迂曲成角大，選擇順應(yīng)性更佳的移植物,.,22,北京安貞醫(yī)院血管外科RAAA數(shù)據(jù),2005.9-2015.4 急診就診大于100例，3040%未及救治已亡 收治RAAA 65例, 干預(yù)治療 63例 總體

9、死亡率 20%(13/65), 圍手術(shù)期死亡率 17.5% (11/63),* 2008年以前沒有雜交手術(shù)室時均行OR治療 # OR術(shù)中死亡2例 ： 均為循環(huán)不穩(wěn),未及阻斷腹主動脈即心跳驟停死亡,.,23,RAAA 死亡原因分析,北京安貞醫(yī)院血管科RAAA數(shù)據(jù),EVAR組內(nèi)漏分析 發(fā)生率 35.7% (5/14),.,24,RAAA治療經(jīng)驗(yàn),盡量縮短術(shù)前診斷及準(zhǔn)備時間 床旁彩色超聲多普勒多可以明確診斷,切勿糾結(jié)于詳細(xì)檢查 CTA檢查不是必須的,如果可能則盡量施行 雜交手術(shù)室的優(yōu)勢 抗休克治療 收縮壓維持在80 90mmHg 迅速控制近端腹主動脈 不可冒然切開后腹膜 小網(wǎng)膜囊內(nèi)膈肌裂孔下控制腹主動脈 球囊阻斷近端腹主動脈,.,25,RAAA治療經(jīng)驗(yàn),條件允許的情況下首選EVAR 微創(chuàng)的優(yōu)勢 迅速控制出血并重建血供 并不會延誤OR治療時機(jī) 球囊間斷阻斷腹主動脈，迅速開腹 復(fù)雜瘤頸病例個體化評估 EVAR術(shù)中迅速于腎下放置覆膜支架，重建腹主動脈血流 在有效控制出血之前，切勿糾結(jié)于近端瘤頸的處理 主體釋放好后再從容的處理近端瘤頸 EVAR術(shù)中、術(shù)后更要警惕A