昏迷的診斷與處理PPT課件

1、.,1,昏迷的診斷與處理,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高曉峰副主任醫(yī)師,.,2,為什么要了解昏迷？,生命只有一次。 昏迷是人類(lèi)受到嚴(yán)重傷害時(shí)的一種保護(hù)狀態(tài)。 昏迷需要緊急判斷處理。 轉(zhuǎn)歸：清醒昏迷死亡。,.,3,目 錄,昏迷的治療原則,.,4,概 述,昏迷的定義： 昏迷是腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)嚴(yán)重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài)，多種病因所致的一個(gè)臨床癥狀，臨床特征是：覺(jué)醒狀態(tài)喪失、意識(shí)活動(dòng)喪失，以及軀體運(yùn)動(dòng)喪失。有突發(fā)昏迷和逐漸進(jìn)入昏迷?xún)煞N形式。 昏迷作為唯一首發(fā)癥狀時(shí)，是考驗(yàn)臨床醫(yī)師尤其是急診醫(yī)師的試金石。,.,5,概 述,昏迷的機(jī)理： 形成意識(shí)的兩個(gè)條件? 1、大腦皮層的功能正常。（意識(shí)內(nèi)

2、容） 2、上行投射系統(tǒng)功能正常。（意識(shí)清晰度）,.,6,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 丘腦彌散投射系統(tǒng) 大腦皮質(zhì)廣泛損害,各種病因,昏迷,各種病因,各種病因,昏迷,昏迷,解剖機(jī)制,生化機(jī)制,.,7,概 述,中度昏迷期,深昏迷期,對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。,對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。,昏迷分期：,.,8,概 述,目前昏迷量表有多種，但臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。 GCS ：主要根據(jù)（1）眼球活

3、動(dòng)；（2）語(yǔ)言；（3）肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷量表：7大項(xiàng)最高35分。,昏迷量表,.,9,概 述,3分生存者罕見(jiàn),.,10,目 錄,昏迷的治療原則,.,11,昏迷的病因分類(lèi),顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類(lèi) Plum學(xué)派的昏迷病因分類(lèi) Adams的昏迷病因分類(lèi),顱內(nèi),局限性,彌漫性,顱 外,系統(tǒng)性,中毒性,.,12,顱內(nèi)局限性病變,A.腦血管?。耗X出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。 B.顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲(chóng)囊腫等。 C.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。,.,13,顱內(nèi)彌漫性病變,A.顱內(nèi)感染性

4、疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染。 B.彌漫性顱腦損傷。 C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。 D.腦水腫。 E.腦變性及脫髓鞘性病變。 F.癲癇發(fā)作。,.,14,顱外病變引起的昏迷,1、系統(tǒng)性疾?。?肝性腦病、肺性腦病 腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病 心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂 糖尿病低血糖昏迷 內(nèi)分泌疾病：甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象 物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克 電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào),2、中毒性腦損害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、瑞氏綜合征等 藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等 農(nóng)藥中毒 有害氣體中毒：CO等

5、有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等 金屬中毒：鉛、汞等 動(dòng)物及植物毒素中毒：魚(yú)膽、毒蛇、河豚、魚(yú)、霉變食物等,.,15,Plum學(xué)派的分類(lèi),從神經(jīng)定位診斷的觀點(diǎn)出發(fā)，歸納為3類(lèi) 幕上腫塊性病變 幕下腫塊或破壞性病變 彌漫性及代謝性病因所致,.,16,Adams的昏迷病因分類(lèi),主要根據(jù)有無(wú)腦局灶癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類(lèi) 無(wú)局灶癥狀和腦脊液改變 有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性癥狀 有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變,.,17,目 錄,昏迷的治療原則,.,18,是否急救處理,呼吸障礙（有無(wú)發(fā)紺、氣道閉塞） 血壓、脈搏異常 外傷,問(wèn) 診,陪伴者,體 檢,一般體格

6、檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,輔助檢查,治 療,病因治療 對(duì)癥治療,昏迷的診斷流程,.,19,頭顱、軀干及肢體是否有外傷或血腫；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有顱底骨折；皮膚或粘膜有出血點(diǎn)或淤斑，提示有暴發(fā)性流行性腦膜炎、血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致DIC可能；,昏迷患者一般檢查,.,20,皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病可能； 顏面及口唇紫紺提示急性缺氧或心肺疾?。豢诖匠蕶烟壹t考慮CO中毒； 呼出氣體有爛蘋(píng)果味或氨或尿素氣味考慮代謝性腦病可能。,昏迷患者一般檢查,.,21,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦膜刺激征 眼征：瞳孔和眼球位置 疼痛反應(yīng) 癱瘓?bào)w征,.,22,頸強(qiáng)直Brudzinski征 (腦膜炎

7、蛛網(wǎng)膜下腔出血, 但深昏迷時(shí)消失) 腦膜刺激征伴發(fā)熱-CNS感染 不伴發(fā)熱合并短暫昏迷-SAH,1. 腦膜刺激征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,23,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,瞳孔 一側(cè)瞳孔散大固定 -該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見(jiàn)于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧&阿托品類(lèi)中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機(jī)磷中毒&嗎啡類(lèi)中毒 一側(cè)瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,2. 眼征,.,24,眼底 有否視乳頭水腫、出血 眼球運(yùn)動(dòng)變化 雙眼球向一側(cè)凝視 雙眼球不同軸核間性眼肌麻痹 眼球上下浮動(dòng)腦干功能相對(duì)保留,視乳頭水腫,視乳頭出

8、血,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2. 眼征,.,25,用力壓眶上緣胸骨, 判定昏迷患者疼痛反應(yīng) 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對(duì)稱(chēng)性姿勢(shì)反應(yīng), 對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱,3. 疼痛反應(yīng),昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,26,去皮層強(qiáng)直 上肢屈曲下肢伸直, 與丘腦病變或大腦 半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。 去腦強(qiáng)直 四肢伸直肌張力增高或角弓反張 提示中腦功能受損, 腦功能障礙更 嚴(yán)重。 腦橋&延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng), 偶見(jiàn) 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3. 疼痛反應(yīng),昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,27,觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少-判定肢體癱 偏

9、癱側(cè)下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差消失, 可見(jiàn)病理征 墜落試驗(yàn): 將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi), 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快,4. 癱瘓?bào)w征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,28,昏迷患者的輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、藥毒物篩查（胃內(nèi)容物鑒定） 2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?3、CO定性檢查 4、快速血糖 5、血生化檢查 6、腰穿(CSF壓力、常規(guī)、生化、病毒系列 ) 神經(jīng)影像學(xué)檢查：原因較難確定，需進(jìn)行 頭顱CT： MRI檢查等,.,29,昏迷的診斷小結(jié),五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異常五大臟器所至昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。 內(nèi)泌腺體功能測(cè)定異常，三低現(xiàn)象（T、BP、BS

10、），血鈣，血、尿淀粉酶異常五大腺體所致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺） 血糖、血電解質(zhì)測(cè)定，血?dú)夥治觯颊吲判刮?、血毒物分析，血壓測(cè)定異常五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）,無(wú),昏迷（高熱）,有,CSF檢查,化膿性改變 漿液性改變 血性漿液性改變 基本正?；蚣?xì)胞數(shù)輕度,.,30,心臟病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷 支氣管，肺，肺血管病史，COPD 肺原性昏迷 黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征 肝原性昏迷 少尿或無(wú)尿，貧血或高血壓，BUN，Scr 腎原性昏迷 缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦原性昏迷,顱腦外傷史：腦挫裂傷，顱骨血腫。

11、 急驟起病，偏癱，CSF血性：腦出血。 急驟起病，腦膜刺激征（+），CSF血性：SAH。 急性起病，偏癱，非血性CSF：腦梗死。 慢性起病，昏迷于疾病后期發(fā)生：腦腫瘤,五大臟器與昏迷,昏迷的診斷小結(jié),.,31,產(chǎn)后大出血或嚴(yán)重感染史，產(chǎn)后無(wú)奶，子宮萎縮，T3 ，T4 ，TSH ，尿17OH ，尿17KS ，垂體危象。 甲減面容，粘液性水腫T3 ，T4 ，TSH ，低體溫明顯：甲減危象。 皮膚粘膜黑色素沉積，易感染、休克，尿17OH、尿17KS ，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。 Ca2+明顯增高或降低：甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象 腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狹義胰腺腦病。 胰腺病史，低血糖

12、或高血糖：廣義胰腺腦病。,三低現(xiàn)象（體位性低血壓，低體溫，低血糖,五 大 腺 體 與 昏 迷,昏迷的診斷小結(jié),.,32,昏迷的診斷小結(jié),血電解質(zhì)變化鹽低鈉或高鈉血癥性昏迷。 血糖的變化糖低血糖或高血糖昏迷。 血?dú)夥治鏊釅A酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變。 毒物分析毒農(nóng)藥、藥物、金屬鹽或其它中毒。 血壓突然變化血壓高血壓腦病或休克。,五 大 因 素 與 昏 迷,.,33,腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌等病原菌確認(rèn),CSF涂片培養(yǎng),無(wú)原發(fā)性 流腦，流感桿菌腦膜炎 有繼發(fā)性,大葉性肺炎，化膿,性中耳炎,化膿性腦膜炎,化膿 性改變,結(jié)核性腦膜炎 化腦治療中 真菌性腦膜炎,CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌,化腦病史

13、,黑汁染色（+）,病毒性腦膜（腦炎） 反應(yīng)性腦膜炎 寄生蟲(chóng)螺旋體所致腦膜炎,明顯下降,大致正常,疫菌接種后,病毒感染后,CSF糖、氯化物,漿液性腦膜炎,漿液性改變,昏迷的診斷小結(jié),.,34,昏迷的診斷：,血性漿液性改變,出血性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎 病毒性腦膜炎螺旋體腦膜炎 流腦,基本正?；蜉p度,急性全身感染表現(xiàn)：感染性中毒性腦病，虛性腦膜炎。 黃膽，肝功能損害：類(lèi)腦炎型病毒性肝炎。 流行性出血熱表現(xiàn)：流行性出血熱。 T3，T4明顯增加：甲亢危象。 炎熱夏季，高溫作業(yè)：中暑。 先昏迷后發(fā)熱：中樞性高熱、昏迷繼發(fā)感染。,.,35,與其它疾病鑒別,植物狀態(tài)：大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障

14、礙并持續(xù)在三個(gè)月以上者稱(chēng)之為植物狀態(tài)。患者保存完整的睡眠覺(jué)醒周期和心肺功能，但認(rèn)知功能全部喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能理解和表達(dá)語(yǔ)言，可自發(fā)或反射性睜眼，偶爾可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。 持續(xù)性植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài)1年；其他原因3個(gè)月。,.,36,與其它疾病鑒別,木僵狀態(tài)： 見(jiàn)于精神分裂癥等重型精神病的木僵病人，不語(yǔ)不動(dòng)，不飲不食、對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留。但大多有蠟樣屈曲、違拗癥，或與興奮躁動(dòng)交替出現(xiàn)的病史，有助于和昏迷鑒別。見(jiàn)于精神分裂癥的緊張性木僵，嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵，反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵。,.,37,與其它疾病鑒別

15、,心因性昏迷（假性昏迷） 見(jiàn)于癔癥或受強(qiáng)烈刺激者?；颊邔?duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)；呼吸急促或屏氣；瞳孔對(duì)光反射存在；神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。,.,38,與其它疾病鑒別,閉鎖綜合征（醒狀昏迷）：系腦橋基底部病變所致?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，因此意識(shí)保持清醒，對(duì)語(yǔ)言的理解無(wú)障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車(chē)神經(jīng)的功能保留，故能以開(kāi)眼或閉眼表示“是”或“否”和周?chē)私涣??；颊咭庾R(shí)清楚，但因身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正?；蜉p度慢波有助于和真正的意識(shí)障礙相區(qū)別。 與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開(kāi)你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別 。,.,39,與其它疾病鑒別

16、,腦死亡（Brain Death） ： 腦組織因各種病因致嚴(yán)重的缺血和缺氧狀態(tài)，自主呼吸停止小時(shí)以上，一切反射消失。全腦功能的不可逆喪失。 判斷標(biāo)準(zhǔn)：）確診為不可逆性腦器質(zhì)性損害。）自主呼吸停止需呼吸器維持。）腦干反射消失。）急劇血壓下降和持續(xù)性低血壓。）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：呈電靜息；阿托品試驗(yàn)心律不增加；腦血管造影顱內(nèi)血管不顯影；腦溫比體溫低；動(dòng)脈、靜脈血之間無(wú)氧差；鞘內(nèi)注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射區(qū)完全停滯，示腦脊液循環(huán)停止。上述癥狀持續(xù)小時(shí)以上。,.,40,目 錄,昏迷的治療原則,.,41,昏迷的治療原則,昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命，并使原發(fā)

17、病加重。 治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。,.,42,昏 迷,顱內(nèi)病變 全身病變,大腦皮層/腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)發(fā)生高度抑制,腦水腫,脫水劑,循環(huán)衰竭,蘇醒劑 腦代謝賦活劑,病因治療,呼吸衰竭,呼吸支持,抗休克,水電解質(zhì)紊亂 營(yíng)養(yǎng) 缺氧 抽搐 體溫調(diào)節(jié)異常（高溫或低溫） 褥瘡 口腔炎/結(jié)膜炎 吸入性肺炎 并發(fā)感染 大小便失禁或潴留,對(duì)癥治療,.,43,昏迷的治療,急救原則：先救命、后辨病 緊急處理 1 清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止窒息 吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管行人工輔

18、助通氣 維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克，處理心律失常,.,44,緊急處理 2,癲癇,.,45,用藥注意事項(xiàng),甘露醇：不透過(guò)血腦屏障，靜滴后迅速提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。但甘露醇125250ml，用藥次數(shù)超過(guò)7次d，因BBB破壞反而使腦水腫加重。 甘油果糖：透過(guò)血腦屏障，起效慢，作用維持時(shí)間較長(zhǎng)（6h12h），并改善腦能量代謝，不易出現(xiàn)反跳。對(duì)人體糖代謝影響不大。 七葉皂苷鈉：1日總量不宜超過(guò)20mg，適用于細(xì)胞性水腫，并改善腦水腫后引起的腦缺血。 呋塞米：特別適合心、腎功能不全者。 地塞米松：特別適合血管源性水腫。大劑量連續(xù)給藥一般不超過(guò)72h。 人血白蛋白：適合低蛋白血

19、癥者，應(yīng)用越早效果越好；急性肺水腫患者禁用。每59白蛋白在維持機(jī)體內(nèi)膠體滲透壓方面約相當(dāng)于100ml血漿或200ml全血。,.,46,昏迷的治療,中樞興奮藥主要用蘇醒藥、呼吸興奮藥。 呼吸興奮藥：用于中樞性呼吸衰竭者。如CO2CP低于正常時(shí), 一般不宜應(yīng)用本類(lèi)藥物。 蘇醒藥：昏迷的首選藥物納洛酮，靜注后1 2 min 血藥濃度達(dá)峰值, 并持續(xù)1 4 h , 血清半衰期為0 .5 1 h 。需持續(xù)靜注。甲氯芬酯，嚴(yán)重腦干損傷深昏迷者無(wú)效。顱內(nèi)感染未控制者慎用，以防感染復(fù)燃加劇。,用藥注意事項(xiàng),.,47,昏迷的治療,病因治療：是治療昏迷的根本措施。 對(duì)于一旦病因得以明確，盡快病因治療。 強(qiáng)調(diào)專(zhuān)科ICU處理。 并發(fā)癥處理護(hù)理干預(yù) 水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持 肺部感染，消化道出血，中樞熱，壓瘡 多器官衰竭,.,48,目 錄,昏迷的治療原則,.,49,歷代醫(yī)論,陰陽(yáng)之氣逆亂-內(nèi)經(jīng) 胃腸燥熱，熱入血室等-傷寒雜病論 內(nèi)有積熱，外中風(fēng)邪上熏心肺，神識(shí)昏迷-癥因脈治 邪熱內(nèi)閉，昏迷譫語(yǔ)然昏雖系熱深，都有夾痰濁、夾濕穢、夾胃實(shí)