血液凈化技術(shù)在臨床上的應(yīng)用.ppt

1、血液凈化技術(shù)blood purification在臨床上的應(yīng)用！,定義或概念,通過體外技術(shù)清除或補(bǔ)充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)。,哪些技術(shù)？,彌散：濃度梯度 對(duì)流：壓力 超濾：壓力 吸附：膜功能,哪些類型？,血透 血濾 透析濾過 血漿置換 血液灌流 全血/血漿吸附 生物性 腹透,根據(jù)治療時(shí)間： 間隙性 持續(xù)性,基本組成,機(jī)器設(shè)備（包括水處理） 耗材：專用、通用 血管通路 其它：NS、肝素等,臨床應(yīng)用,腎臟領(lǐng)域 腎外領(lǐng)域,存在交叉,腎臟領(lǐng)域,各種原因致腎功能衰竭：急慢性 各種并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂,血管通路的含義 指血液從身體引出，再返回體內(nèi)的出入道，是所有可以 作為體外血液循環(huán)通路的總稱，也是血

2、液透析維持生命 的ESRD患者的生命線。 基本要求： 血流量充分；皮下動(dòng)靜脈吻合要有較長(zhǎng)的穿刺部位； 安全可靠、及時(shí)和迅速；手術(shù)難度盡可能簡(jiǎn)單、成功率高 盡可能不浪費(fèi)血管；不限制病人活動(dòng)；,血管通路的幾個(gè)里程碑,Scribner 動(dòng)-靜脈外瘺 1960 Cimino-Brescia動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺 1966 PTFE血管移植 1973 雙腔套管的插管 1980 帶套的中央靜脈插管 1990,血管通路的分類,永久性 臨時(shí)性,CRRT ARF的預(yù)后已有所改觀。但直至晚近其病死率仍在3070，無并發(fā)癥的ARF病死率僅為3，而MODS者則預(yù)后極為兇險(xiǎn)，傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)技術(shù)并未能縮短ARF的病

3、程，以及降低病死率。 1977年首次提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)，并應(yīng)用于臨床，可以治療重癥ARF而不需特殊設(shè)備。1983年后CAVH廣泛應(yīng)用于重癥ARF的治療。經(jīng)過近20多年的臨床實(shí)踐，CAVH已派生出一系列治療方式。,連續(xù)性腎臟替代療法,持續(xù)的血液凈化 緩慢的血液凈化 盡可能地模仿腎臟功能,CRRT與IHD的比較,CRRT IHD 物質(zhì)清除 緩慢、連續(xù)、隨時(shí) 間斷、高效 血容量 變化小 變化大 酸堿平衡 緩慢糾正 快速糾正 代謝控制 良好 間斷性 內(nèi)環(huán)境 影響小 影響大 營(yíng)養(yǎng)支持 可行 不可行,CRRT與IHD的比較,CRRT IHD 血管通路 A-V、V-V 同CRRT 血流量

4、 低 高 濾器 粗、短 長(zhǎng)、大 透析液 低流量 高流量 置換液 低流量 高流量 時(shí)間 長(zhǎng) 短 液體平衡 精度高 精度低,CRRT 的臨床應(yīng)用,急性腎衰（ARF）伴心血管衰竭 ARF伴腦水腫 ARF伴高分解代謝 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） ARDS 擠壓綜合癥 急性壞死性胰腺炎 肝性腦病 藥物中毒,CRRT方式 連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH / CVVH )； 連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF） 緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)； 連

5、續(xù)性高流量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)； 高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)；,CRRT方式(續(xù)) 連續(xù)性血漿濾過吸附 (continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工腎小管-RAD （renal tubule assist device） 體外人工肝ELAD （extracorporeal liver assist device）,（六）日間CRRT 或 “間歇性CRRT” 日間CRRT主要在日間進(jìn)行，各種藥物及營(yíng)養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間

6、清除過多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，更重要的是，日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復(fù)使用，減少濾器凝血，通過清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對(duì)流清除溶質(zhì)的效能，延長(zhǎng)使用時(shí)間，減少費(fèi)用，特別適合我國(guó)國(guó)情。 高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需24h不間斷進(jìn)行。,四、抗凝劑的應(yīng)用 1、普通肝素 2、低分子肝素 3、前列腺素 4、枸櫞酸鈉 5、體外肝素化 6、無肝素法 7、其他,五、置換液使用 （一）置換液配方 1、林格乳酸鹽溶液 該溶液含鈉135 mmoLL，乳酸鹽25 mmolL，鈣153 mmolL，并可根據(jù)需要，另外

7、補(bǔ)充鈣、鎂和鉀離子。 2、Kaolan配方 第一組為等滲鹽水1000ml+10氯化鈣20ml；第二組為045鹽水1000ml+NaHC03 50mmol，交替輸入。,3、Port配方 第一組為等滲鹽水1000ml+10氯化鈣lOml；第二組為等滲鹽水1000ml+50硫酸鎂16ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將1000ml等滲鹽水換成045鹽水，鈉可降低19 mmolL。 4、機(jī)器聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液：如Gambro-200,100; Fresenius 4008E等。

8、,置換液使用,置換液使用,（二）置換液補(bǔ)充 置換液的電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成分。堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽，但MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者顯然不宜用乳酸鹽。大量輸入醋酸鹽也會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此，近年來大多數(shù)作者推薦用碳酸氫鹽作緩沖劑。 補(bǔ)充量取決于病人情況和方式。,六、病人護(hù)理與觀察 1、生命體征； 2、出血情況； 3、管路凝血情況； 4、超濾量和透析量的觀察記錄； 5、透析器或血濾器的更換。,人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用指征,暴發(fā)性、可逆性肝功能衰竭； 肝移植前的過渡時(shí)期； 肝移植術(shù)后肝功能衰竭的治療； 血型不合移植術(shù)前/后凝集素抗體去除； 術(shù)

9、前/后去除抗供體抗體；,人工肝支持系統(tǒng)的種類,非生物型人工肝臟： 血液透析，血液濾過，血液透析濾過，連續(xù)性腎臟替代療法，血漿置換，血液灌流，血漿灌流，聯(lián)合濾過-吸附系統(tǒng)，白蛋白透析等； 生物型人工肝臟： 體外肝臟灌流，混合性人工肝，包裹肝細(xì)胞體內(nèi)輸注等；,非生物型人工肝臟,應(yīng)用彌散、對(duì)流、吸附等機(jī)制清除毒素； 單一應(yīng)用效果往往不佳，現(xiàn)常采用基于CRRT的聯(lián)合技術(shù)，如：CVVH血漿置換，CRRT血液灌流； 患者生存率很少超過20； 聯(lián)合濾過-吸附系統(tǒng)可能有較好的前景，如：FPSA，MARS，MDS，等；,生物型人工肝臟,除具有解毒作用外，尚有替代合成、代謝、排泄等功能； 體外肝臟灌流裝置復(fù)雜、技

10、術(shù)煩瑣、長(zhǎng)期維持困難以及存在免疫反應(yīng)等缺點(diǎn)已很少采用； 混合性人工肝以各種中空纖維膜為支架，將游離單克隆肝細(xì)胞株或肝酶提取物附著在支架上；,人工肝技術(shù)還非常不成熟！,Apheresis血漿凈化,治 療,成分輸血,全血吸附,血漿凈化,血漿置換,血漿吸附,全血置換,選擇性置換,生物吸附,非生物吸附,離心分離,原理：不同成分的比重 方法：間歇法 連續(xù)法 時(shí)間長(zhǎng) 時(shí)間斷 體外血量多 體外血量少,膜分離,單純血漿交換PE 二重膜濾過法：DFPP 冷卻過濾cvyofltration 鹽析法salt-amino acid coprecipitation 特異吸附 非特異吸附,活性碳吸附,1005000分子量

11、 疏水結(jié)合 中分子物質(zhì)、芳香族氨基酸 藥物：農(nóng)藥、抗心律失常、安眠藥等,血液成分分離,清除白細(xì)胞：leukaphersis 白血球處理 末稍血干細(xì)胞采集,清除白細(xì)胞：,方法：離心、濾過、吸附 作用：清除白細(xì)胞、炎癥細(xì)胞 抑制細(xì)胞因子 抑制免疫,清除白細(xì)胞適應(yīng)征,白細(xì)胞增多，白血病 炎癥性腸病 敗血癥 移植后急性排異 神經(jīng)：重癥肌無力、格林巴利 類風(fēng)關(guān),置換液,電解質(zhì)組成于滲透壓 無臟器、組織、損害：積蓄 無過敏反應(yīng) 無病毒感染危險(xiǎn) 可大量快速輸注 價(jià)格便宜,置換液種類,新鮮血漿：冷凍、非冷凍 血漿成分： 白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子 代用血漿： Dextran 其他：淀粉類,類風(fēng)關(guān)治療方法,基

12、礎(chǔ)療法 理療 藥物：NSAID，激素抗風(fēng)濕，免疫抑制 血漿凈化 外科,RA血漿凈化適應(yīng),對(duì)藥物抵抗，有活動(dòng) 藥物的副作用而不能繼續(xù)用藥 RF及IC高、r球蛋白高、高粘 惡性RA,RA的血漿凈化方法：,PE、DFPP，冷卻，免疫吸附，清除白細(xì)胞 20003000ml血漿處理 頻度：開始2-3次、周 以后2-4次、月,SLE的血漿凈化,清除免疫復(fù)合物 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能正?；?免疫調(diào)整,SLE血漿凈化指征,急進(jìn)性腎炎 腦病 難治性： 自身抗體、免疫復(fù)合物高 冷球蛋白血癥、r-球蛋白、高粘,SLE血漿凈化方法,PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗體 2000-4000ml血漿 頻度：2-3

13、次、周,血液病,ABO血型不合骨髓移植 高粘綜合征 血栓性微小血管癥 TTP HUS,ABO血型不合骨髓移植,副作用：洛血，造紅素延遲 處理：供體：骨髓清除紅細(xì)胞 受體：抗A、抗B抗體除去,TTP血漿凈化,1-3日：1次、天 4-9日：1次、隔日 以后視病情 新鮮血漿置換,血脂分離歷史演變,非選擇性的血漿置換 半選擇性的二重濾過血漿置換法 高選擇性的血脂分離技術(shù) 其它新技術(shù),非選擇性的血漿置換,異常血漿非選擇性的分離丟棄 血漿的有形成分及所補(bǔ)充的平衡液和白蛋白輸回體內(nèi) 離心分離法和模式分離法 置換量：每次2-4.5升血漿 頻度：取決于病情嚴(yán)重程度及療效 缺點(diǎn)：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成

14、分被去除；耗用血漿置換液過多。 目前已很少應(yīng)用。,半選擇性的二重濾過血漿置換法(MDF),利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除范圍。 治療后血脂的下降百分比： LDLc 61% HDL-c 42% 纖維蛋白原 54% Lp（a） 58% 同時(shí)伴大分子的丟失： IgM 55% ,IgG 27%, 2-巨球蛋白 49% (來自REMUKAST研究）,高選擇性的血脂分離技術(shù),免疫吸附法（immunoadsorption IMAL） 糖酐脂纖維素吸附法（dextran sulfate cellulose adsorption DSCA） 肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)（He

15、parin-mediated ExtracorporealLDL: fibrinogen Precipitation system HELP）,糖酐脂纖維素吸附法DSCA,日本 Kaneka Liposorber系統(tǒng) 原理：多聚陰離子復(fù)合物作為吸附劑中的親和性配體，模擬LDL受體上結(jié)合位點(diǎn)中富含陰離子的序列。 其中：糖酐脂（DS）親和力高、毒性低、電荷密度和分子量適當(dāng)。 DS共價(jià)交聯(lián)于珠孔狀纖維素后應(yīng)用于臨床治療。,肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)HELP,德國(guó) Braun Melsangen公司。 全血分離后，血細(xì)胞成分回輸，血漿與等量肝素（10萬(wàn)U/L）醋酸緩沖液（Ph 4.

16、85）混合。 低PH環(huán)境時(shí)，在肝素誘導(dǎo)下沉淀纖維蛋白原和血脂 ，LDL 被沉淀后經(jīng)聚碳酸膜過濾器除掉。 無LDL的血漿經(jīng)肝素吸附，重碳酸鹽透析，并去除過多的鹽和水后，輸回病人體內(nèi)。,脂蛋白的全血直接吸附法（Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI） 德國(guó) Fresenius Dali系統(tǒng),DALI,改良的血液灌流（hemoperfusion）方法 原理：運(yùn)用帶負(fù)電荷的聚丙烯與帶正電荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。 優(yōu)點(diǎn)：使用簡(jiǎn)單、治療所需時(shí)間短、安全、耐受好。 具有很大的競(jìng)爭(zhēng)力和潛力。,各種方法之間的比

17、較,目前在具體選擇上看法不一，僅有部分不全面的比較研究。,小結(jié),短期應(yīng)用，各種方法在降脂方面的療效相似。 對(duì)于降低纖維蛋白原，以HELP為優(yōu)，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而優(yōu)于DALI。 DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI則對(duì)凝血無影響。 選擇性和生物相容性有所不同。 長(zhǎng)期治療的區(qū)別尚在研究中。,血脂分離的療效,調(diào)節(jié)血脂 氧化與抗氧化 血液流變學(xué)的改善 內(nèi)皮功能的改善 其他,調(diào)節(jié)血脂,大量的臨床資料顯示，治療后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分別為61%、77%、75%、76%和62%，長(zhǎng)期治療的下降百分比分別為46%、49%、45%、28%

18、和38%。 同時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療后LDL的亞型發(fā)生改變，LDL1、LDL2、LDL3的量相對(duì)升高，LDL5、LDL6的量則相對(duì)減少，且與其治療前的水平和TG的濃度有關(guān)，提示小而密的LDL的減少，致動(dòng)脈粥樣硬化性降低 。,血液流變學(xué)的改善,Fadul JE在研究中發(fā)現(xiàn)，治療后血漿纖維蛋白原、血粘度及紅細(xì)胞聚集性明顯下降，而紅細(xì)胞壓積保持不變。,改善血流動(dòng)力學(xué),血漿粘度降低15%紅細(xì)胞聚集降低50%紅細(xì)胞通透力升高15%組織氧分壓升高2030%血粘度的這種變化，相當(dāng)于血細(xì)胞比容降低8%這些參數(shù)的變化是由血漿纖維蛋白原和LDL共同帶來的,內(nèi)皮功能的改善,證實(shí)：血脂分離后，血脂的大幅度下降改善了內(nèi)皮功能及其所介導(dǎo)的血管活性。 發(fā)現(xiàn)：DSCA治療后，緩激肽（BK）、一氧化氮（NO）及環(huán)腺苷一磷酸（cAMP）升高。 原因：DS表面的負(fù)電荷激活內(nèi)源性凝血途徑，血漿舒血管素作為高分子量激肽原產(chǎn)生大量的BK。 改善微循環(huán)的機(jī)制：可能是BK通過活化NO起作用，或是直接激活cAMP旁路而起作用，也有