膽管結(jié)石 (2)ppt課件.ppt

1、大家好,沙井人民醫(yī)院普外科,1,膽管結(jié)石膽管炎,2,教學(xué)目標(biāo)：1、了解膽石病的概念及成因2、熟悉 膽管結(jié)石的分類3、掌握 膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)4、掌握膽管結(jié)石膽管炎術(shù)后的護(hù)理教學(xué)對(duì)象：具有專業(yè)知識(shí)的臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生,3,教學(xué)步驟,1、膽道系統(tǒng)的解剖和生理概要 。 2、膽管結(jié)石的分類、病因、病理生理、輔助檢查。 3、膽管結(jié)石的治療原則。 4、膽管結(jié)石的護(hù)理診斷、護(hù)理措施。,4,膽色素結(jié)石,膽道系統(tǒng)解剖圖,5,膽固醇結(jié)石,混合性結(jié)石,6,概述：1、膽道系統(tǒng)分肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊以及Oddi括約肌等。膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)血管，開口于十二指腸乳頭。1）肝內(nèi)左、右膽管出肝后成為肝外左、

2、右肝管，兩者于肝門下方匯合形成肝總管，左肝管長(zhǎng)約2.5-4.0cm，右肝管長(zhǎng)約1.0-3.0cm，肝總管長(zhǎng)3.0cm，沿肝十二指腸韌帶右前下行與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管長(zhǎng)約7.0-9.0cm2）膽道系統(tǒng)生理功能：具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用。（膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸）2、膽管結(jié)石為發(fā)生在肝、內(nèi)外膽管的結(jié)石,7,膽管結(jié)石的分類 1、根據(jù)膽管結(jié)石發(fā)病原因，膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石（在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石多見）和繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊結(jié)石者，以膽固醇結(jié)石多見） 2、按部位分類 1）、肝外膽管結(jié)石 (肝管分叉

3、部以下的膽管結(jié)石) 2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（肝管分叉部以上的膽管結(jié)石）,8,膽管結(jié)石的病因：膽管結(jié)石主要原因包括膽汁淤滯、細(xì)菌感染和酯類代謝異常。肝外膽管結(jié)石的形成除以上原因外，膽道內(nèi)異物，如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可形成結(jié)石的核心。,9,膽管結(jié)石的病理生理：膽管結(jié)石病理生理改變與結(jié)石的部位、大小、病史的長(zhǎng)短有關(guān)。膽管結(jié)石可引起膽道不同程度的梗阻，梗阻可使近端膽管不同程度擴(kuò)張、管壁增厚、膽汁滯留在膽管內(nèi)，膽管壁的充血、水腫進(jìn)一步加重梗阻，使之前不完全性梗阻變成完全性梗阻而出現(xiàn)梗阻性黃疸。膽管的完全性梗阻可繼發(fā)化膿性感染，引起急性梗阻性化膿性膽管炎；膿液在膽管內(nèi)積聚，使膽管內(nèi)壓力繼續(xù)升高，（1.96kpa）

4、細(xì)菌和毒素可隨膽汁逆流入血，引起膿毒血癥，當(dāng)感染致膽管壁壞死、潰破，甚至形成膽管與肝動(dòng)脈或門靜脈瘺時(shí)，可并發(fā)膽道大出血，膽管的梗阻和化膿性感染可造成肝細(xì)胞損害，甚至肝細(xì)胞壞死或形成膽源性肝膿腫，長(zhǎng)期梗阻和（或）反復(fù)發(fā)作可引起膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽總管壺腹部時(shí)，可造成胰液排出受阻甚至發(fā)生逆流而引起膽源性急、慢性胰腺炎。,10,臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為典型的 夏科氏三聯(lián)征,11,若為完全性梗阻，則黃疸呈進(jìn)行性加深，病人可有尿色變黃，皮膚瘙癢等癥狀，若是急性梗阻性化膿性膽管炎還有休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。消化道癥狀：惡心，腹脹，噯氣，厭食油膩食物等輔助檢查

5、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿、糞便）影像學(xué)檢查（B超，PTC、ERCP、MRCP）,12,治療原則：以手術(shù)治療為主，取出結(jié)石，解除梗阻或狹窄、去除感染灶，術(shù)后放置T形引流管，（目的是引流膽汁和減壓、引流殘余結(jié)石、支撐膽道、經(jīng)T管溶石或造影等）肝外膽管結(jié)石常用方法（膽總管切開取石T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、Oddi括約肌成形術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)）肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法（高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶、膽腸內(nèi)引流）,13,T 型引流管,14,護(hù)理診斷：1.疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及ODDI括約肌痙攣有關(guān) 2.體溫過高 與膽管梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)3 .營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)時(shí)

6、間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)4.有皮膚完整性受損有關(guān) 與膽管梗阻，膽鹽沉積致皮膚黃疸有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺及感染等,15,護(hù)理措施 1.減輕或控制疼痛（1）臥床休息。（2）禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病 人深呼吸放松等，以緩解疼痛。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。 2.降低體溫（1）降溫：采用物理降溫或化學(xué)降溫。（2）控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗菌藥，以控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。,16,3.營(yíng)養(yǎng)支持(1) 禁食的病人，通過胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。(2)未禁食者，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂飲食。 4.皮膚護(hù)理1)提供相關(guān)知識(shí)2）保持皮

7、膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。3）瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑使用外用藥物或其他藥物治療。,17,4）注意引流管周圍皮膚的護(hù)理：及時(shí)更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，放紙膽汁刺激和損傷皮膚。5、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1出血的預(yù)防和護(hù)理1）臥床休息，2）改善和糾正凝血功能，遵醫(yī)囑使用維生素K110mg肌注Bid3）加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期腹腔引流管引出血性液增多，每小時(shí)超過100ml，持續(xù)三小時(shí)以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大、伴面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等，提示可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,18,2、膽瘺的預(yù)防和護(hù)理1）加強(qiáng)觀察：術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈

8、黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行處理。2）妥善固定引流管，防逆流。3）保持引流通暢，定期從近端向遠(yuǎn)端擠捏。,19,4）觀察引流情況：觀察引流膽汁的量、色、性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁約800-1200ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的黏性，術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1-2日內(nèi)膽汁顏色可呈淡黃色渾濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理，若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)處理措施。,20,3、感染的預(yù)防和護(hù)理1）取合適體位，半坐或斜坡臥位，利于引流和防止?jié)B液積聚膈下發(fā)生感染。2）皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管口周圍皮膚，覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁侵潤(rùn)皮膚引起炎癥反應(yīng)。3）定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4）保持引流通暢，避免T管扭曲、受壓、滑脫。,21,5)拔管的護(hù)理 若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后日左右試行夾管期觀察病情，病人若無發(fā)熱，腹痛，黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如無異常，在持續(xù)開發(fā)24小時(shí)，充分引流造影劑后再次夾管2-3日，病人仍無不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡