肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用及護理

1、肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用及護理,肺表面活性物質(zhì)(ps)是位于肺泡上皮細胞表面、由脂質(zhì)和表面活性蛋白組成的復(fù)合物，具有減小肺泡氣一液交界面的表面張力、維持肺泡形態(tài)穩(wěn)定的功能。 自1980年日本的Fujiwara首次報道采用外源性ps成功治愈新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)以來，ps的臨床應(yīng)用研究進展迅速 美國食品與藥品管理局(FDA)1990年正式批準(zhǔn)pS替代療法為NRDS的常規(guī)治療方法。 目前臨床應(yīng)用的ps主要為固爾蘇，,固爾蘇(通用名豬肺磷脂注射液)，意大利凱西公司生產(chǎn)， 為無菌無熱源的白色或乳白色混懸液，規(guī)格15mL，120mg，需28避光保存，使用前恢復(fù)至室溫，勿劇烈振搖，避免泡沫產(chǎn)生。

2、 研究表明臨床應(yīng)用不斷擴大，已由NRDS擴展至急性呼吸窘 迫綜合征(ARDS)、胎糞吸入綜合征(MAS)、先天性心臟病心內(nèi) 手術(shù)中體外循環(huán)時、早產(chǎn))LNRDS的預(yù)防等領(lǐng)域。 ps在機械通氣情況下治療新生兒肺炎合并心衰，能夠迅速提高血氧飽和度(Sp02)，糾正低氧血癥，糾正酸中毒。臨床上固爾蘇常與NCPAP和呼吸機聯(lián)合應(yīng)用。,肺表面活性物質(zhì)的適應(yīng)癥,預(yù)防性用藥 胎齡32周（27周？），出生體重1250g 產(chǎn)前未接受地塞米松治療的早產(chǎn)兒 證實胎兒肺不成熟，PS缺乏者,肺表面活性物質(zhì)的適應(yīng)癥,治療性用藥 原發(fā)性SP缺乏 NRDS 繼發(fā)性SP缺乏 ARDS MAS 新生兒肺炎 肺出血？ 先天性膈疝？,

3、PS使用方法,使用時機 預(yù)防性用藥 開始治療時間越早越好 治療性用藥 早期用藥 晚期用藥 預(yù)防性、早期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)更有效， INSURE技術(shù)(氣管插管-PS-拔管接CPAP),PS使用方法,劑量 正常新生兒肺泡池PS含量為100mg/kg，NRDS患兒僅為2-10mg/kg 劑量在60mg/kg200mg/kg，相應(yīng)容積在1.3ml/kg5ml/kg,歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南,中國新生兒科雜志，2007,22:387 David Sweet1, J. Perinat. Med. 35 (2007) 175186,歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南,歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南,

4、藥物準(zhǔn)備,固爾蘇應(yīng)用前先要復(fù)溫至37 ，將固爾蘇置于37溫水中溫化圓，放于手心做輕輕搓掌動作使ps成均勻的混懸液并溫化至37 ，將藥置于輻射搶救臺35min，,給藥途經(jīng),氣管內(nèi)給藥通過氣管插管直接注入ps，是臨床中最常用的方法。,霧化吸入,氣流(5Lmin)將藥液吹成霧狀，形成氣霧粒子，沉積于呼吸道以至下呼吸道的細支氣管內(nèi)，從而使藥物直接作用于病變部位，起到治療作用，在短時間內(nèi)能有效改善肺換氣和彌散功能，促進氧合，改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥(特別是肺部感染)，縮短呼吸機應(yīng)用時間。,管內(nèi)給藥方法,臨床上提倡早期足量應(yīng)用ps特別是早產(chǎn)兒要預(yù)防性應(yīng)用以替代內(nèi)源性ps的不足，將患兒置于遠紅外輻射臺上，取

5、平臥位，頭稍后仰，行氣管插管，聽診兩側(cè)呼吸音是否對稱，吸凈呼吸道分泌物，簡易呼吸器加壓給氧12min維持患兒心率、血壓、呼吸平穩(wěn)，SpO2在95以上,方法1,用無菌注射器抽取已加溫的固爾蘇接上45號頭皮針，嚴格消毒氣管插管導(dǎo)管外壁，從一側(cè)刺人，將固爾蘇少量緩慢注入導(dǎo)管內(nèi)，同時用簡易呼吸器正壓通氣使藥物充分均勻壓入各肺內(nèi)。將5號硅膠管經(jīng)氣管插管送至氣管分叉處，接無菌注射器注入ps。,利用胃管注入口，將細吸痰管輕夾于氣管套管頭部小帽和套管之間，建立兩條通路在正壓給氧的同時向氣管內(nèi)注入藥物，減少缺氧情況利于藥物彌散。,方法2,用細導(dǎo)絲將頭皮針軟管代替氣管插管插入，軟管管徑細、質(zhì)軟，損傷性小，并發(fā)癥少

6、，成功率高。,PS使用方法,給藥體位 沒有充分的證據(jù)顯示變換體位有利于PS在肺內(nèi)分布。,心理護理,由于固爾蘇價格昂貴，很多家屬或因經(jīng)濟條件受限，對該藥效果信心不足，或?qū)筮z癥的恐懼，遲遲不能下決心配合醫(yī)生使用該藥而錯失替代治療的最佳時機或放棄治療。因此，做好患兒家屬的思想工作，取得其支持配合是首要條件。,用藥前護理,環(huán)境寬敞明亮，符合無菌操作要求，病室用多功能動態(tài)殺菌機消毒空氣，24h連續(xù)使用，最好應(yīng)用層流 用藥前需查血氣分析、血生化、攝胸部x線片，接好心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、呼吸、SpO2，糾正低溫、低血壓、低血糖、貧血及酸中毒等異常情況。 如果存在張力性氣胸，也應(yīng)先處置再給藥。患兒暫禁食，防止

7、嘔吐窒息，保持呼吸道通暢，給予有效的氧療或輔助呼吸，提高血氧飽和度，準(zhǔn)備好簡易呼吸器、氣管插管裝置，吸痰裝置。,用藥中護理,將患兒置于輻射搶救臺，肩背墊高頭稍后仰開放氣道，注意保暖 氣管插管后聽診雙肺呼吸音是否對稱，確認位置是否正確。 徹底吸凈呼吸道分泌物，氣管插管前、后分別吸痰，注意吸痰動作輕柔、準(zhǔn)確，有效避免損傷氣道。 簡易呼吸器輔助呼吸，采用正確的手法與頻率，使SpO2：維持在95以上。 嚴格按照無菌操作抽取固爾蘇，切勿因排氣等操作失誤浪費寶貴的藥液。 協(xié)助醫(yī)生變換患兒體位讓藥液充分分布在肺表面，密切觀察患兒的皮膚顏色、胸廓運動情況，出現(xiàn)異常立即停止給藥，簡易呼吸器輔助呼吸。,用藥后護理

8、,生命體征監(jiān)護嚴密觀察病情變化，給予及時處理。 密切觀察患兒生命體征、面色、經(jīng)皮血氧飽和度變化，每小時記錄1次； 攝床頭胸部X線片，進而了解藥物在肺內(nèi)分布情況； 監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、血糖。,預(yù)防感染嚴格執(zhí)行無菌操作,由于ps是直接在氣管內(nèi)給藥，必須嚴格無菌操作，整個操作過程需戴無菌手套、口罩、帽子，使用一性注射器，吸痰管、呼吸機管道、NCPAP管道、簡易呼吸器嚴格消毒后使用。 患兒先天不足機體抵抗力低下，氣管插管、吸痰等操作，使感染的機會大大增加，需做好保護性隔離，物品專人專用，定期更換消毒，做滅菌處理。 接觸患兒前后嚴格按七步洗手法洗手，曖箱每日清潔消毒一次，早期適當(dāng)使用抗生素及加強支持治療，

9、以提高機體的抗病能力，每周做空氣培養(yǎng)，避免發(fā)生院內(nèi)感染。,體溫護理,因肺表面活性物質(zhì)合成酶系統(tǒng)對寒冷，缺氧，酸中毒極為敏感，體溫35，pH725時，肺表面活性物質(zhì)合成減少。宋寧等置患兒于暖箱內(nèi)， 維持體溫在365372，每小時測量1次并記錄，以減少耗氧量。將患兒置于開放式暖箱上，利于病情觀察及隨時搶救 采用鳥巢式護理保持患兒體溫穩(wěn)定，鳥巢式護理是指在溫箱保暖的基礎(chǔ)上，再為早產(chǎn)兒制造一個類似鳥巢的自然環(huán)境，使其體表溫度、熱量聚集在小巢內(nèi)，不會因反復(fù)開啟暖箱門空氣對流而使熱量散發(fā)出去，使小巢內(nèi)的環(huán)境溫度始終處于中性溫度，更好地保持體溫穩(wěn)定。,呼吸道護理,使用ps后原則上68h內(nèi)禁止吸痰，6h內(nèi)按需

10、吸痰，動作準(zhǔn)確、輕柔，嚴格控制吸引壓力(8133kPa)，每次吸痰時間應(yīng)90以上再做第2次吸引，霧化、翻身、叩背、體位引流，可促進痰液的排出。 翻身時動作輕柔，保持患兒頭、頸和肩在一條直線上，保持氣道通暢。,叩背時用軟面罩叩擊，自肺下頁向上，由外向內(nèi)、向肺門方向利用腕力輕叩，頻率50100次min，叩背同時一手固定患兒頭頸部，以減少頭部晃動。 由于ps治療后肺順應(yīng)性增高，肺氧合功能迅速改善，長時間吸入高濃度氧氣易發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等氧中毒，應(yīng)逐漸降低NCPAP的壓力及FIO2。 用藥后1h行動脈血氣分析及床頭拍攝胸片，了解肺擴張情況，以后68h做1次血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果

11、及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，以獲得較好的治療效果和防止肺損傷。,并發(fā)癥處理,并發(fā)癥的觀察由于ps使用后肺泡擴張，肺血流增加，肺毛細血管阻力降低，引起全身血液重新分配，血流動力學(xué)發(fā)生改變易造成血壓波動，患兒可能出現(xiàn)低血壓、肺出血、動脈導(dǎo)管開放及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，早產(chǎn)兒、極低出生體重兒更易發(fā)生這種情況。 密切監(jiān)測患兒血壓、心率、spo：及肺部體征。如spo2下降，肺部聽診可聽到較多的濕性噦音，氣管插管內(nèi)吸出較多的血性液體，應(yīng)警惕肺出血的可能。 密切觀察患兒的精神反應(yīng)狀態(tài)、前囟飽滿程度、瞳孔、肌張力、有無抽搐的發(fā)生，警惕顱內(nèi)出血的可能，一旦發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥先兆，應(yīng)及時通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，并遵醫(yī)囑用藥。,保證營養(yǎng)和熱量供給,暫禁食，應(yīng)用微量注射泵24h維持補液，保證各種藥物、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)及水分的及時有效供給。 準(zhǔn)確記錄24h出入量。 采用鳥巢式護理 刺激患兒形成非營養(yǎng)吸吮以加強胃反射，促進胃腸蠕動 病情逐漸好轉(zhuǎn)可根據(jù)患兒吸吮力選擇喂養(yǎng)方式，如鼻飼喂養(yǎng)、滴管喂養(yǎng)、小奶頭喂養(yǎng),做好基礎(chǔ)護理,新生兒皮膚嬌嫩極易破損，因此要做好基礎(chǔ)護理，保持床單位的整潔干燥。 保持全身皮膚清潔，尤其是皮膚皺褶處，及時更換尿布，大便后用溫水清洗臀部，防止臀紅。 做好口腔、臍部護理，防止鵝口瘡、臍炎的發(fā)生。,總結(jié),在應(yīng)用固爾蘇的過程中，嚴格規(guī)范、熟練操作是提高搶救成功率的關(guān)鍵。