抗菌藥物合理使用PPT課件

1、抗菌藥物合理應(yīng)用,1,.,內(nèi)容,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 二、了解我院常用抗菌藥物 三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則,2,.,一、我國抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀,感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。 目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍。 據(jù)統(tǒng)計(jì)部分醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的2157 據(jù)全國178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57(個(gè)別高達(dá)97)，聯(lián)合用抗菌藥者占41 國內(nèi)門診普通感冒患者中約75患者使用了抗菌藥。 外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95。,3,.,人類對抗菌藥物的認(rèn)識出現(xiàn)誤判,人類在抗菌藥物開發(fā)應(yīng)用

2、所獲巨大成就面前，開始藐視感染性疾病的危險(xiǎn)，對抗菌藥物的應(yīng)用也變得為所欲為。 人類想當(dāng)然地以為神藥永遠(yuǎn)存在，舊藥雖然最終失效，而更新、更好、作用更強(qiáng)的藥物將會(huì)取代它們。 但我們現(xiàn)在看到的趨勢卻并非如此。人們發(fā)現(xiàn)一些原本容易治療的細(xì)菌感染性疾病現(xiàn)在有了新的變化，原本有效的抗菌藥物已經(jīng)不再能有效控制感染了。 致病細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的事實(shí)，很快就被證實(shí)，而且一些致病菌耐藥性發(fā)生和傳播的勢頭令人瞠目。,4,4,.,抗菌藥物濫用造成嚴(yán)重耐藥,20世紀(jì)80年代合成喹諾酮類抗菌藥物上市，臨床致病菌對這類新型抗菌藥物耐藥菌株幾乎為零，但經(jīng)過20年的廣泛使用，臨床致病菌對這類合成抗菌藥物的耐藥率已高達(dá)70%

3、至82%。,5,5,.,抗菌藥物濫用造成嚴(yán)重耐藥,20世紀(jì)，人類憑籍鏈霉素、異煙肼和利福平等一度有效控制了結(jié)核病的發(fā)展，并曾預(yù)期20世紀(jì)末可在發(fā)達(dá)國家消滅結(jié)核病。但上世紀(jì)80年代末，我們看到一個(gè)嚴(yán)酷的事實(shí)，許多結(jié)核病患者用現(xiàn)有抗菌藥物治療，病情得不到控制，不少患者感染的結(jié)核桿菌出現(xiàn)了多重耐藥性，全球結(jié)核病疫情迅速回升。,6,6,.,新型抗菌藥物上市逐年遞減,7,.,不合理應(yīng)用抗菌藥的后果,治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等。 另據(jù)報(bào)告 我國每年約20萬例死于藥物不良反應(yīng)，其中40系濫用造成。 我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95以上由于應(yīng)用

4、氨基糖苷類藥 據(jù)統(tǒng)計(jì) 我國僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億。,8,.,今天不合理應(yīng)用抗生素，明天將無藥可用！,9,.,青霉素類抗生素,分類,作用于G細(xì)菌的藥物,青霉素（G）、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等,耐青霉素酶青霉素,雙氯西林、苯唑西林、氯唑西林等,廣譜青霉素,對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林,對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性者，如哌拉西林、阿莫西林、美洛西林。,10,.,青霉素類抗生素,適應(yīng)癥,青霉素,溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染。,敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎

5、、猩紅熱、丹毒等，草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，破傷風(fēng)、氣性壞疽、碳痘、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等，風(fēng)心病或先心病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生,11,.,青霉素類抗生素,適應(yīng)癥,耐青霉素酶青霉素類,耐青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。,廣譜青霉素類,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,氨芐西林,阿莫西林,對銅綠假單胞菌亦有良好的抗菌作用； 適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、

6、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等,注意,本類藥物均可為細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解而失活,對部分G+桿菌（流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具有抗菌活性。對G+球菌作用與青霉素相仿。 適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。,12,.,青霉素類抗生素,注意事項(xiàng),過敏性休克。 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。 青霉素不用于鞘內(nèi)注射。 本類藥物在堿性溶液中易失活。,13,.,頭孢菌素類抗生素,分類,一代,主要作用于需氧G+球菌，僅對少數(shù)G-桿

7、菌有一定抗菌活性,注射劑有頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐等,二代,對G+球菌的活性一代，對部分G-桿菌亦可具有抗菌活性,三代,注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢 呋辛脂和頭孢丙烯等,對G-桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用,注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟脂等,四代,常用者為頭孢吡肟，對腸桿菌科細(xì)菌作用于第三代大致相仿，對銅綠假單胞菌的作用于頭孢他相仿，對金葡萄菌等的作用較第三代頭孢略強(qiáng),14,.,頭孢菌素類抗生素,注意事項(xiàng),過敏 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。 頭

8、孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合同維生素K可預(yù)防出血，本藥亦可引起戒酒锍樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料,15,.,碳青霉烯類抗生素,目前在我院應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素： 亞胺培南西司他丁,可能引起癲癇、肌痙攣、意識障礙等嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，故不適用于治療CNS感染,抗菌藥,碳青霉烯類抗生素對各種G+球菌、G-桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多種厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對多種內(nèi)酰胺酶類高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。,16,.,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,適 應(yīng) 癥,作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染 1、 溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌

9、株所致的上、下呼吸道感染；2、敏感溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；3、白喉及白喉帶菌者2、軍團(tuán)菌病。3、衣原體屬、支原體屬等所致等呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。4.其他；口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。,17,.,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,注意事項(xiàng),過敏。 紅霉素及克拉霉素禁止與非索非那定合用，避免引起心臟不良反應(yīng)。 肝功能損害患者如有指證應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。 妊娠期患者有明確指證用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。 乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥

10、物濃度不宜超過0.1%0.5%緩慢靜脈滴注。,18,.,阿莫西林/克拉維酸，哌拉西林/舒巴坦 產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡塔莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染，鼻竇炎，中耳炎、下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥。 頭孢哌酮/舒巴坦 和哌拉西林/他唑巴坦 僅提供靜脈使用，適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。,19,.,喹諾酮類抗菌藥,適應(yīng)癥,泌尿生殖系統(tǒng)感染 腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋病性和非淋病性尿道炎以及宮

11、頸炎 諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染 呼吸道感染 環(huán)丙沙星 氧氟沙星等；肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等 G-桿菌所致下呼吸道感染 左氧氟沙星 假體沙星 莫西沙星等：肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽、扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體所致的CAP，此外宜可用G-桿菌所致呼吸道感染 其他 傷寒沙門菌感染：在成人患者可作為首選；志賀菌屬腸道感染；腹腔、膽道感染及盆腔感染；需與甲硝唑等抗厭氧菌合用；甲氧西林敏感葡萄球菌感染。對甲氧西林敏感葡萄球菌感染無效；,20,.,喹諾酮類抗菌藥,注意事項(xiàng),對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 制

12、酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神智改變、視力損害嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，在腎功能減退或有CNS基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他CNS基礎(chǔ)疾病的患者，腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等CNS嚴(yán)重不良反應(yīng)。 本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。,21,.,抗真菌藥,適應(yīng)癥,注意事項(xiàng),氟胞嘧啶 適用于新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)易

13、引起真菌耐藥，通常與兩性霉素聯(lián)合應(yīng)用,禁用于嚴(yán)重肝功能不全及對本藥過敏的患者。 下列情況應(yīng)慎用本藥；骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時(shí)接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。 老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。 用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象、尿常規(guī)及肝、腎功能。 定期進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補(bǔ)給一次劑量。 妊娠期患者有明確應(yīng)用指證時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。 不推薦兒童患者應(yīng)用本藥。,22,.,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中

14、 應(yīng)用的基本原則,23,.,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面： (1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物； (2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。,24,.,一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則,盡早確立感染性疾病的病原診斷 開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療 根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等選用抗菌藥物。

15、 按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥。 新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能 減退等患者,25,.,三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患 者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物確有指癥時(shí)，必須調(diào)整給藥方案 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法,主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。,26,.,腎功能損害時(shí)抗菌藥物選用,不宜應(yīng)用：、呋喃類、萘啶酸、四環(huán)素類 避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基

16、糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、多粘菌素、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑 可應(yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：青霉素、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢拉定、頭孢唑啉、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星。 可應(yīng)用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服,27,.,肝功能損害時(shí)抗菌藥物選用 主要經(jīng)肝清除肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng) 避免使用：氯霉素、利福平、琥乙紅霉素、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑。 主要經(jīng)肝清除但無肝毒性 慎用：紅霉素（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。 主要經(jīng)腎排泄，肝

17、功能損害時(shí)不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多粘菌素、氟喹諾酮類。,28,.,肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,29,.,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類可用正常劑量的2/3-1/2。 宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類為常用藥 氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古盡可能避免應(yīng)用。 有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測。,30,.,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測 新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，避免應(yīng)用磺胺藥和呋喃類。 新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類需減量 新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調(diào)整給藥方案,31,.,新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng),32,.,妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用,A類：妊娠期患者可安全使用 B類：有明確指征時(shí)慎用青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素、兩性霉素B等 C類：在確有指征時(shí)權(quán)衡利弊決定是否用 氟喹諾酮類、亞胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等 D類：避免應(yīng)用：氨基糖苷類、四環(huán)素類,33,.,抗