小兒麻醉·張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜ppt課件

1、小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,小兒門診檢查治療鎮(zhèn)靜的實施,上海兒童醫(yī)學(xué)中心 &兒童臨床藥理研究室 張馬忠,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,為什么要鎮(zhèn)靜？,保護患兒安全和利益 盡力減少患兒軀體不適和疼痛 控制焦慮，盡力減少心理創(chuàng)傷，增強遺忘 控制行為和/或運動以完成診斷/治療操作 使患兒安全脫離醫(yī)療監(jiān)護,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,重視兒童鎮(zhèn)靜！,有別于成人，所有需要保持安靜的檢查，都需鎮(zhèn)靜治療 兒童為高風(fēng)險病人 行為控制能力（6歲，深度鎮(zhèn)靜） 高風(fēng)險服務(wù)，可能發(fā)生 常在非傳統(tǒng)麻醉醫(yī)師工作區(qū)域施行 有效防范，保障安全，減少糾紛,小兒麻醉張馬忠

2、 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,兒童鎮(zhèn)靜安全要求,醫(yī)療安全監(jiān)護網(wǎng)絡(luò) 術(shù)前評估（基礎(chǔ)疾病和手術(shù)） 禁食（急診風(fēng)險-鎮(zhèn)靜深度） 焦點：扁桃體、解剖異常 藥物的PKPD及相互作用 氣道管理培訓(xùn)和技能 合適的氣道管理設(shè)備和靜脈通路 藥物及其拮抗劑 足夠的、有資質(zhì)的人員 生理功能監(jiān)測 恢復(fù)室（區(qū)域） 恢復(fù)到鎮(zhèn)靜前水平 出院介紹,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,中深度鎮(zhèn)靜,程序,制度與程序為中深度鎮(zhèn)靜病人的治療提供指導(dǎo)，具有資質(zhì)的人員參與制訂制度和程序,評估,開展鎮(zhèn)靜前評估，評估針對病人實施鎮(zhèn)靜的風(fēng)險和適宜性,資質(zhì),病人接受中深度鎮(zhèn)靜的過程中，負有相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士等其他人員

3、應(yīng)具備相應(yīng)資格,文件,治療團隊需要有文件記錄以保持有效溝通，例如：評估單、知情同意書、病人監(jiān)測記錄等,鎮(zhèn)靜實施標(biāo)準(zhǔn),小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,門急診病人流程,住院病人流程,預(yù)約病人藥物由藥房直接送藥至復(fù)蘇室或病房,檢查醫(yī)囑,麻醉醫(yī)生評估,復(fù)蘇室,符合鎮(zhèn)靜指征,知情同意談話,再評估、給藥,檢查室,復(fù)蘇室復(fù)蘇,離院,檢查前,護士,麻醉 醫(yī)生 開具 處方,藥房 送藥,全程監(jiān)測,符合指標(biāo),檢查醫(yī)囑,主管醫(yī)生評估,病房,知情同意談話,符合鎮(zhèn)靜指征,主管 醫(yī)生 開具 醫(yī)囑,藥房 送藥,檢查前,再評估、給藥,護士,檢查室,全程監(jiān)測,病房 護士 護送,檢查結(jié)束,檢查結(jié)束,回病房復(fù)蘇,流程

4、的制定,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,門診病人的詳細流程,使用統(tǒng)一的記錄表單,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,標(biāo)準(zhǔn)流程的作用,風(fēng)險降低了 解放操作者,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,標(biāo)準(zhǔn)與習(xí)慣的沖突,風(fēng)險和收益：患兒？醫(yī)院（生）？ 有效溝通：繁瑣的文件系統(tǒng) 提供指導(dǎo)：指導(dǎo)治療，有資質(zhì)的人員參與制定制度和程序。那些是有資質(zhì)的人員？ 誰負責(zé)？：麻醉醫(yī)生、臨床操作者？或護士？ 我們的理解 首先考慮患兒的風(fēng)險和收益，醫(yī)生收益酌情考慮 根據(jù)習(xí)慣和院情，制定適合本院使用的、符合習(xí)慣的文件系統(tǒng) 有資質(zhì)的制度和程序制定者并不必然是高年資、高職稱 麻醉醫(yī)生負責(zé),

5、小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,流程缺陷導(dǎo)致失誤,出院，入院,1,文件系統(tǒng),2,3,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會定義的全身麻醉和不同鎮(zhèn)靜水平,Ramsay = 3,Whitwam JG and McCloy RF. Principles and practice of sedation. 2th edition, 1998,？,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的相關(guān)概念,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,難點： 正常情況下保護性氣道反射難以估計 深度鎮(zhèn)靜和全麻之間的變化缺乏明確的臨床指征 如何正確區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉？ 臨床，如使用麻醉劑量藥物使患兒進

6、入“熟睡”狀態(tài)，持續(xù)一小段時間，藥物追加緩慢且追加量小于麻醉劑量；那么，雖然患兒處于熟睡狀態(tài)，但實際上仍容易喚醒。這一狀態(tài)下患兒對語言指令反應(yīng)甚微，但蘇醒較快。這一技術(shù)稱為“淺麻醉”或“最小麻醉” 區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉，須基于使用某種特定藥物后對意識水平的影響而不是意識水平本身。也就是說，必須通過觀察幾千例患兒的用藥情況才能知道藥物可以產(chǎn)生的效應(yīng)是深度鎮(zhèn)靜還是麻醉 氯胺酮應(yīng)該歸于哪一類？ 鎮(zhèn)靜方案（國內(nèi)令人信服的研究結(jié)果甚少）,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,兒童門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜須知-醫(yī)師,鎮(zhèn)靜是一個連續(xù)的過程 有不良反應(yīng)

7、且不可避免 選擇合適的藥物 合適的監(jiān)測、連續(xù)觀察 深度鎮(zhèn)靜：6歲兒童、發(fā)育延遲 較大兒童可用其他措施： 父母陪伴 催眠 轉(zhuǎn)移注意力 局部麻醉 引導(dǎo)想象,減少鎮(zhèn)靜深度減少藥物用量,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,1. 設(shè)施準(zhǔn)備,SOAPM S (suction) O (oxygen) A (airway) 喉罩、口咽通氣道、簡易呼吸器、咽喉鏡、氣管導(dǎo)管等 P (pharmacy)：急救藥物 M (monitors)：ECG、SpO2、EtCO2 E (equipment): 除顫儀 急救設(shè)施也可用于轉(zhuǎn)運途中生命支持，須定時檢查,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,中度

8、鎮(zhèn)靜,實施人員：至少要會面罩加壓給氧 支持人員：負責(zé)監(jiān)測生命體征 了解搶救車設(shè)備 協(xié)助生命支持或復(fù)蘇,深度鎮(zhèn)靜,實施人員：掌握兒科高級生命支持 氣道管理和心肺復(fù)蘇 支持人員：負責(zé)監(jiān)測生命體征 監(jiān)測氣道通暢度，呼吸頻率 給藥,2. 參與人員,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,醫(yī)生評估,有助于獲得完整、詳盡的病史記錄 尤其適用于ASA 級以上患者或新生兒,護士評估,適用于ASA-級患者 方便節(jié)約的評估方式，對護士要求較高 應(yīng)保證醫(yī)生在必要時可以短時間內(nèi)到場,標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)絡(luò) 健康問卷評估,要求病人能清楚認識到癥狀與疾病間的關(guān)系，因無法清楚地描述主觀癥狀，故小兒不適用,3. 風(fēng)險評估,小兒麻

9、醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,當(dāng)日評估,ASA -級患者 疾病控制良好的ASA 級患者,提前評估,疾病控制不佳的ASA 級及以上患者 近期有急性呼吸道感染的患者,評估時機,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,評估內(nèi)容,年齡和體重 生命體征 既往史 過敏史，用藥史，有關(guān)疾病 母親妊娠情況，相關(guān)家族史 系統(tǒng)回顧 心、肺、肝、腎 ASA評級,特別注意-但不限于 咽后部腫瘤（塊） Mallampati2 喘鳴 扁桃體肥大 OSAS 綜合征表現(xiàn)（巨舌、小頜畸形、耳朵異常、頸部活動受限）,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,4. 知情同意,臨床處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則

10、之一 基本內(nèi)容：必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費用等方面真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險、不可預(yù)測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息 知情同意的實施 中國和西方的差異：強調(diào)維護病人知情同意權(quán)的根本價值在于爭取與病家合作，從而維護病人診治疾病的根本權(quán)益。醫(yī)師不是特別注重病人自己的意愿，更看重病人家屬的決定 實踐中，知情同意原則要注意做到使病人或其家屬完全知情并有效同意,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜告知,鎮(zhèn)靜目的及鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后可能的患兒行為改變 注意頭部位置，預(yù)防氣道梗阻（兒童安全座椅） 存在解剖氣道困難、嚴

11、重基礎(chǔ)疾病患兒延長觀察時間 開通24h電話 活動和飲食限制,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,5. 給藥和監(jiān)測,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜藥物,水合氯醛 po/pr 作用溫和，不良反應(yīng)率低，適于中度鎮(zhèn)靜,其他藥物 右美托咪定 嗎啡 哌替啶 氯胺酮等,魯米那 po/im/iv 作用較水合氯醛強；不良反應(yīng)率較高,咪達唑侖 po/in/pr；不良反應(yīng)率低；氟馬西尼拮抗；常需聯(lián)合用藥,藥物選擇,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,1266例門診鎮(zhèn)靜回顧,先心患兒水合氯醛鎮(zhèn)靜的有效性和安全性,總有效性和安全性比較,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的

12、實施鎮(zhèn)靜,檢查過程中細節(jié)決定成敗,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,姓名,體重,診斷,過敏史,病史,體檢,ASA分級,禁食時間,氣道評估,并發(fā)癥,麻醉計劃,知情同意書,意識水平,SpO2,HR,RR,BP,用藥紀(jì)錄,疼痛評分等,改良Aldrete評分呼吸,循環(huán), SpO2,意識,指令活動,改良Aldrete評分9分,嬰幼兒安靜環(huán)境下保持清醒20min,鎮(zhèn)靜記錄單,治療前 再評估,治療前 評估,鎮(zhèn)靜過程,術(shù)后監(jiān)測,離院,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,低血壓 循環(huán)驟停,呼吸抑制 氣道梗阻 通氣障礙 缺氧,風(fēng)險和預(yù)案,麻醉操作者有責(zé)任第一時間實施初步急救 非住院病例利

13、用醫(yī)院急診醫(yī)療系統(tǒng)以備發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥時及時搶救,其他 如癲癇 過敏反應(yīng)等,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,6. 我們碰到的問題（進一步改進措施）,禁食問題 急診病人的鎮(zhèn)靜 特殊場所的鎮(zhèn)靜(MRI) 所需藥物種類、劑量和藥典的矛盾 資源問題 人員培訓(xùn)-真的掌握了相關(guān)知識和處理原則？,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,4.1. 禁食問題,常規(guī) 禁食6小時 禁水2小時 嬰兒Feed and Wrap模式 適用于基本無刺激檢查 操作模式 檢查當(dāng)天先人為造成患兒饑餓和疲勞 來院后開始哺乳并哄其入睡 患兒入睡后接受檢查 不能違背基本共識，尋求理解與共識,小兒麻醉張馬忠

14、小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,關(guān)于禁食,擇期鎮(zhèn)靜治療患兒禁食時間和誤吸風(fēng)險的關(guān)系尚無定論,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,4.2. 急診病人的鎮(zhèn)靜,權(quán)衡病情和飽胃之間的輕重關(guān)系 使用小劑量鎮(zhèn)靜藥 選擇對氣道保護性反射抑制小的藥物,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,4.3. 特殊場所的鎮(zhèn)靜（MRI）,需特殊監(jiān)測設(shè)備 連續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測 探頭盡量遠離磁場以避免熱損傷 磁場相容ECG 呼氣末二氧化碳監(jiān)測 理解萬歲！,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,4.4. 所需藥物種類、劑量和藥典的矛盾,觀點更新：兒童用藥的安全性資料不能從成人的數(shù)據(jù)外推，藥物可以對

15、兒童有較大的毒性或是較小的毒性因藥物而異，只有通過試驗方能獲得（歐美主流社會的觀點已經(jīng)更新） 劑量探索： 倫理委員會批準(zhǔn),小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,資源有限,門急診多,涵蓋面廣,門急診病人流動量大,設(shè)備、環(huán)境、人力,所有需要安靜才能完成 檢查都涉及,4.5. 資源問題,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,制訂制度,培訓(xùn)授權(quán),設(shè)計流程,規(guī)范記錄,4.6. 人員培訓(xùn)問題,所有參與 中深度鎮(zhèn)靜 的醫(yī)生、護 士、麻醉醫(yī)、 生等相關(guān)人 員接受培訓(xùn) 和考試，在 獲得證書基 礎(chǔ)上授權(quán),資質(zhì)不僅僅是證書問題，而是臨床實際處理問題

16、的能力 應(yīng)參照JCI審核的方法，考核處理問題的實際能力 怎么做？,小兒麻醉張馬忠 小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜,病史回顧 男90d(4kg)，爺爺奶奶陪同，鎮(zhèn)靜下心彩超，體檢：HR156，RR30，SpO265，咳嗽。外院心超提示：TGA、PDA、AS 鎮(zhèn)靜處理過程 告知風(fēng)險，知情同意 10:00Am：水合氯醛2mlPO，神清，HR167，RR28，SpO267 10:15Am：入睡，HR157，RR30，SpO263；脈氧監(jiān)測下由護士陪同行心彩超檢查 11:10Am：平穩(wěn)完成心彩超檢查，由護士陪同，脈氧監(jiān)測下行EKG檢查后回鎮(zhèn)靜室。HR165，RR30，SpO269 11:20Am：患兒有體動，觸之有反應(yīng)，ECHO報告：肺動脈瓣缺如，肺動脈瓣環(huán)狹窄，囑家屬攜帶患兒特需就診 12:36Am：患兒家長抱入，神智不清，SpO2測不出，EKG顯示HR60，RR70，急CALL2