埃博拉出血熱診療方案

1、埃博拉出血熱診療方案,概述,埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。 人主要通過(guò)接觸病人或感染動(dòng)物的體液、分泌物和排泄物等而感染。 臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。 埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%。,流行情況,主要呈現(xiàn)地方性流行。 主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國(guó)家流行。 非洲以外地區(qū)偶有病例報(bào)道，均屬于輸入性或?qū)嶒?yàn)室意外感染。,1976的一張照片，當(dāng)中有兩名護(hù)士站在金沙薩第三個(gè)病例(Mayinga護(hù)士)前。,流行情況,發(fā)病 死亡 病死率 1976 602 431 71.6% 1995 315 255

2、81% 2000-2001 425 225 52.9% 2001-2002 122 96 78.7% 2003 123 113 91.9% 2014 - 1975 1069 54.1%,病原學(xué),埃博拉病毒屬絲狀病毒科（Filiviridae），為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒。 病毒呈長(zhǎng)絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。 毒粒長(zhǎng)度平均1000nm，直徑約100nm，大小為18.9kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。 病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。,2020/8/7,病原學(xué),扎伊爾型 蘇丹型 本迪布焦型 塔伊森林型 萊斯頓型 對(duì)人不致病 不同亞型病毒

3、基因組核苷酸構(gòu)成差異較大， 同一亞型的病毒基因組相對(duì)穩(wěn)定。,致病性和致死率很高,病原學(xué),對(duì)熱有中度抵抗力。 在室溫及4存放1個(gè)月后，感染性無(wú)明顯變化。 60滅活病毒需要1小時(shí)。 該病毒對(duì)紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚類(lèi)等消毒劑和脂溶劑敏感。,流行病學(xué),1.傳染源和宿主動(dòng)物 感染埃博拉病毒的人和非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物為本病傳染源。 自然宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。 已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源。,2020/8/7,流行病學(xué),2.傳播途徑 接觸傳播 醫(yī)院內(nèi)傳播 性傳播 氣溶膠傳播,39歲醫(yī)生卡恩是塞拉利昂唯一一位病毒性出血熱專(zhuān)家,流行

4、病學(xué),3.人群易感性和發(fā)病季節(jié) 普遍易感。 成年人多發(fā)。 性別無(wú)明顯差異。 尚未發(fā)現(xiàn)有明顯的季節(jié)性。,高危人群,醫(yī)務(wù)人員。 與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。 在葬禮過(guò)程中直接接觸死者尸體的人員。 在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動(dòng)物的人。,發(fā)病機(jī)制,病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞。 當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。 感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。 增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放

5、組織因子等，最終導(dǎo)致DIC。,病理改變,主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血。 多器官可見(jiàn)到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。 肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的典型特點(diǎn)，可見(jiàn)小包涵體和凋亡小體。,臨床表現(xiàn),潛伏期 2-21天，一般為5-12天 早期 急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。 隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),極期 神志改變，如嗜睡、譫妄等。 不同程度的出血。 可出現(xiàn)低血壓、休克等。 并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。 90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),1.一般檢查 血常規(guī)：早期

6、白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少 尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。 生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2. 血清學(xué)檢測(cè)。 IgM抗體 最早病后2天的患者血清中檢出，IgM抗體可維持?jǐn)?shù)月。 Ig G抗體 7-10天可檢出，Ig G抗體可維持?jǐn)?shù)年。 多數(shù)患者抗體出現(xiàn)病后10-14天， 也有重癥病人始終未能檢出抗體。 間隔1周及以上的兩份血標(biāo)本IgM抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或IgG抗體滴度4倍及以上升高具有診斷意義。,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),3. 病原學(xué)檢查 病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測(cè)血清中病毒抗原。 核酸檢測(cè)：采用RT-PCR等

7、核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)。一般發(fā)病后一周內(nèi)的患者血清中可檢測(cè)到病毒核酸。 病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。 埃博拉病毒高度危險(xiǎn)，病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。,診斷,疑似病例 1.有流行病學(xué)史： 來(lái)自疫區(qū)或21天內(nèi)有疫區(qū)旅行史； 21天內(nèi)接觸過(guò)來(lái)自疫區(qū)或曾到過(guò)疫區(qū)的發(fā)熱者； 21天內(nèi)接觸過(guò)患者及血液、體液、分泌物、排泄物和尸體； 接觸過(guò)被感染的動(dòng)物；,診斷,2.以下之一： 發(fā)熱T38.5、頭痛、肌痛、嘔吐、腹痛、腹瀉； 發(fā)熱伴不明原因出血； 不明原因猝死；,診斷,確診病例 1.疑似病例 2.以下之一： 核酸檢測(cè)陽(yáng)性； 病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性； 病毒分離陽(yáng)性； 血清

8、特異抗體雙份4倍以上升高； 組織中病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性；,診斷,留觀病例 具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)的發(fā)熱 （T37.3）患者。,鑒別診斷,1.病毒性出血熱 馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱、黃熱病和腎綜合征出血熱等 2傷寒 3惡性瘧疾 4其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹 傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。,治療,無(wú)特效治療措施； 主要以對(duì)癥和支持治療； 注意水、電解質(zhì)平衡； 預(yù)防和控制出血； 控制繼發(fā)感染； 治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。,治療,1.一般支持對(duì)癥治療 隔離患者， 臥床休息， 少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。 2.病原學(xué)治療 抗病毒治療尚無(wú)定論。,治療,3.補(bǔ)液治療 充分

9、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡， 使用平衡鹽液，維持有效血容量， 加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等， 預(yù)防和治療低血壓休克。,治療,4.護(hù)肝 可應(yīng)用甘草酸制劑。 5.出血 止血和輸血， 新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子， 預(yù)防DIC。,治療,6.腎功能衰竭 及時(shí)血液透析等。 7.控制感染 及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染， 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。,病例管理,留觀病例 按確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)稳藛伍g隔離觀察。 解除留觀條件 體溫正常，核酸檢測(cè)陰性 發(fā)熱超過(guò)72小時(shí)，采樣核酸檢測(cè)，結(jié)果陰性。 發(fā)熱不到72小時(shí)，核酸檢測(cè)陰性，待發(fā)熱超過(guò)72小時(shí)，再次采樣核酸檢測(cè)，結(jié)果陰性。,病例管理,疑似病例

10、病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，轉(zhuǎn)為確診病例，進(jìn)行相應(yīng)治療。 發(fā)熱超過(guò)72小時(shí)，采樣進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，陰性排除診斷。 發(fā)熱不足72小時(shí)，病原學(xué)檢測(cè)陰性，待發(fā)熱超過(guò)72小時(shí)，再次病原學(xué)檢測(cè)，陰性排除診斷。,病例管理,確診病例解除隔離治療條件 連續(xù)2次血液標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性。 臨床醫(yī)生可視患者實(shí)際情況，安排其適時(shí)出院。,預(yù)防,沒(méi)有疫苗可以預(yù)防； 隔離控制傳染源； 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)是防控埃博拉出血熱的關(guān)鍵措施。,醫(yī)院感染控制,按照醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求做好院內(nèi)感染控制。 1.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù) 接觸防護(hù) 呼吸道防護(hù),醫(yī)院感染控制,避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸， 避免在沒(méi)有防護(hù)的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。 當(dāng)與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內(nèi)）時(shí)，應(yīng)佩戴面部保護(hù)用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護(hù)眼鏡）、干凈但非無(wú)菌的長(zhǎng)袖罩衣以及手套（有些操作程序需要無(wú)菌手套）。 除非已經(jīng)恰當(dāng)消毒，否則個(gè)人防護(hù)裝備不應(yīng)重復(fù)使用。 應(yīng)在診療護(hù)理每一