醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)ppt課件

1、、醫(yī)院醫(yī)療保險政策培訓(xùn)、醫(yī)療救助門診大額慢性病救助住院救助、第四章、第五章醫(yī)療保障救助結(jié)算流程門診特殊疾病(門診慢性病和門診大病普通住院提供的手續(xù)、第一章：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算(1)門診慢性病病種：慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病， 神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦血管疾病后遺癥重癥功能障礙)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(心絞痛、心肌梗塞、缺血性心肌病、心肌纖維化、慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病)、慢性肝炎活動期(慢性中重度病毒性肝炎)十二指腸潰瘍)、高血壓病(合并重癥并發(fā)癥)、免疫系統(tǒng)疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重癥肢體功能障礙、 干燥綜合征)、血液系統(tǒng)疾病(再生障礙性貧血)、精神系統(tǒng)疾病(精神分裂癥、抑郁癥、

2、強迫性障礙、偏執(zhí)性精神病、兩相炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病)、帕金森病、股骨頭壞死、垂體腫瘤、原發(fā)性肺纖維化、動脈硬化閉塞癥、重癥肌無力、癲癇癥、活動性結(jié)核癥、腦麻痹。 門診大病包括惡性腫瘤化療(癌、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤)、器官移植抗排斥治療(異體器官移植術(shù)后、骨髓移植)、透析治療(血液透析、腹膜透析)和血友病。 學(xué)生兒童門診大病還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、門診意外傷害。 待遇：實行限額管理。 成人居民門診慢性病支付標準為800元，學(xué)生兒童支付標準為500元。 符合支付標準以上規(guī)定的門診醫(yī)療費支付比例為甲類費用60%、乙類費用55%，人均年最高支付限額為1000元。

3、投保者同時患有兩種以上門診慢性病的，人均年最高支付限額為2000元。 2、門診特殊疾病待遇、(2)門診大病種：惡性腫瘤化療(癌、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤)、器官移植抗排斥治療(異體器官移植術(shù)后、骨髓移植)。 學(xué)生兒童門診大病包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、門診意外傷害。 待遇：按住院標準執(zhí)行。 一年只承擔一次支付標準，由醫(yī)生最高水平的定點醫(yī)療機構(gòu)決定，支付比例和最高支付限額按住院標準執(zhí)行。3、普通住院待遇、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通住院待遇列表：注： 1、學(xué)生兒童(含大學(xué)生)一級及上醫(yī)療機構(gòu)支付比例提高5個百分點。 2、使用中醫(yī)藥(中藥制劑，包括：中藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目，列入結(jié)算藥

4、目錄)治療的醫(yī)藥和診療費用支付比例提高了5個百分點。 3、統(tǒng)一市域內(nèi)公立中醫(yī)醫(yī)院支付標準實行當?shù)赝壘C合醫(yī)院和一級下調(diào)標準(二級公立中醫(yī)醫(yī)院支付標準實行衛(wèi)生院級下調(diào))。 4、本市主城區(qū)(指蓮池區(qū)、競秀區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū))區(qū)內(nèi)投保居民在主城區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費支付標準、支付比例實行縣域內(nèi)相關(guān)標準。 5、城鄉(xiāng)居民繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的年限與統(tǒng)一基金的支付比例相結(jié)合，連續(xù)每3年，統(tǒng)一基金的支付比例可相應(yīng)提高1%，但提高比例最多不超過3%。 5、參加生育住院待遇保險的女性居民符合修訂計劃生育政策的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)定點住院生育發(fā)生的生育醫(yī)療費，給予初級限額補助，標準為正常生育住院生育500元，剖

5、宮產(chǎn)1200元(享受職工配偶生育保險生育補助金的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不補助)。 滿足“白內(nèi)障復(fù)明工程”救治條件，在白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的費用，按每例500元定額標準給予補助。6、白內(nèi)障復(fù)明工程待遇、1 .門診特殊疾病(1)門診慢性病病種：高血壓病(期高風(fēng)險以上)、心臟病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心力衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴重的功能障礙)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病() (2)門診特殊大病種：惡性腫瘤化療、白血病(3)支付標準保險貧困者門診慢性病和門診特殊大病不設(shè)支付線。 外來慢性病支付比例為75%，最高支付限額為每人每年6000元。 門診特

6、殊大病支付比例為90%，最高支付限額為每人每年15萬元。2、普通住院(1)標準投?？h域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心) 50元，一級及二級醫(yī)療機構(gòu)200元，三級醫(yī)療機構(gòu)750元。 參?？h域外統(tǒng)一市區(qū)內(nèi)一級及二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。 統(tǒng)一市域外醫(yī)療機構(gòu)1250元。 (2)支付比例參?？h域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)90%； 參?？h域外統(tǒng)一市區(qū)內(nèi)一級及二級醫(yī)療機構(gòu)為70%，三級醫(yī)療機構(gòu)為55%。 統(tǒng)一50%的市外醫(yī)療機構(gòu)。 大病保險是參加大病保險的居民因大病定點醫(yī)療機構(gòu)和指定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的高額醫(yī)療費，按規(guī)定接受城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險支付后，年內(nèi)個人累積負擔的合規(guī)醫(yī)療費超過大病保險支付

7、線以上的醫(yī)療費。 第一節(jié)：待遇標準支付線1.3萬元，國家級、省級9個貧困縣支付線減免1000元，1.2萬元。 支付線以上按照醫(yī)療費的高低分為4個階段來結(jié)算合規(guī)醫(yī)療費，費用越高償還率越高。 即從1.3萬元(貧困縣1.2萬元)到5萬元(含5萬元)的補償為50%； 5萬元至10萬元(含10萬元)的補償為60%； 十萬元至十五萬元(包括十五萬元)的補償為70%； 15萬元以上的補償為80%。 一年內(nèi)累訂清算，只劃一次支付線，年內(nèi)累訂支付限額為30萬元。第二節(jié)：加入保險卡建立貧困人口大病保險清算屬于保障對象的貧困人口(農(nóng)村卡貧困人口、扶養(yǎng)人、最低生活保障家庭、低收入家庭的重癥患者，60歲以上的老年低收入

8、家庭的獨生子女障礙，死亡家庭的父母疾病，家庭的基本生活困難， 個人自我承擔的合規(guī)醫(yī)療費超過前12個月總收入的50%以上的患者)的支付線根據(jù)一般居民的支付標準下降了50%。 其中，對建設(shè)卡貧困人口取消大病保險費支付線。 保障對象中貧困人口的各級支付比例分別提高了10%。 建段立卡貧困人口大病累計最高支付限額為50萬元，其他貧困人口大病累計支付限額為30萬元。 投?？ㄘ毨д咴诨踞t(yī)療保險和大病保險報銷后，如果支付困難可能導(dǎo)致貧困，對政策內(nèi)合規(guī)費用實施以下醫(yī)療救助：第一節(jié)，門診大額慢性病救助： 18種一般門診慢性病和4種門診大病在規(guī)定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診， 醫(yī)療費超過1000元以上，第二節(jié)，住院救

9、助：住院救助不設(shè)支付線，個人支付醫(yī)療費以80%的比例救助，年度最高救助限額為7萬元。 對未參加基本醫(yī)療保險的建設(shè)卡貧困者，年度最高救助限額為4萬元，在個人支付醫(yī)療費的年度累訂限額內(nèi)救助30%。 我們的團隊是b隊，我們的隊伍是b隊對未參加基本醫(yī)療保險的建設(shè)卡貧困者，年度最高救助限額為5萬元，在個人支付醫(yī)療費的年度累訂限額內(nèi)救助30%。 點擊這里添加副標題，第四章：門診慢性病申報流程，第一節(jié)，鑒定時間1，門診慢性病鑒定工作每年集中鑒定，申報日為每年10月8日到10月24日(工作日)。 2、門診特殊大病鑒定工作按季集中鑒定，申報日期為四季末月25日至月末(平日時間)。 申報日有變化的，以參保地辦理機構(gòu)的通知時間為準。 點擊這里添加正文。 文字是你思想的抽象。 為了最終表現(xiàn)出公布的良好效果，請盡量簡潔地陳述觀點請點擊這里添加本文。 文字是你思想的抽象。LOGO、第二節(jié)、提交資料1、保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定表2、二級以上(含二級)醫(yī)院原始病歷副本3 .門診病歷有相應(yīng)的就診證據(jù)(掛號證、支付依據(jù)和驗收報告等)和至少兩級以上(含二級)醫(yī)院的診斷第五章：醫(yī)療保障救助清算程序，02，第一節(jié)，門診特殊疾病(門診慢性病和門診大病): 向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(不包括村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用直接結(jié)算。第二節(jié)、普通住院： 1、以統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)入院，