農(nóng)藥中毒講稿.ppt

1、常見農(nóng)藥中毒,重癥醫(yī)學(xué)科 王開成,1,2020/8/9,患兒，男，3歲，因氣急、憋喘，哭鬧不安，呼吸困難入院。入院后查體:T38，P78次/min，R26次/min，血WBC11.510 9 /L，N74%，L28%。兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為2mm，鼻翼稍煽動，口唇干燥稍紺。雙側(cè)肺葉布滿大量哮鳴音及干濕 口 羅 音。立即按支氣管哮喘給予氨茶堿每次2mg/kg加地塞米松5mg稀釋后靜注，非那根每次2mg/kg肌注，吸氧等對癥治療。8h后不見好轉(zhuǎn)，逐步出現(xiàn)泡沫痰，雙側(cè)瞳孔變化不明顯。,2,懷疑有機磷農(nóng)藥中毒的可能。追問病史，家人否認(rèn)有機磷農(nóng)藥接觸史。當(dāng)試用阿托品0.5mg肌注，癥狀稍緩后，又反復(fù)

2、追問其父母，方悟于2天前因家人拌麥種時，有用完的“3911”農(nóng)藥瓶放在其院內(nèi)的墻角，后被小孩拿去盛水玩，當(dāng)即按有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功。雖誤診達9h之久，但幸免于難。維持治療6天，痊愈出院。,3,2020/8/9,一、概述,1.定義,農(nóng)藥：農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中用于消滅、控制有害動植物（害蟲、病菌、鼠類、雜草等）和調(diào)節(jié)植物生長的各種藥物，并包括提高農(nóng)藥藥效的輔助劑、增效劑等。,重要性：世界耕地面積減少，人口增多，糧食問題突出。提高糧食產(chǎn)量離不開農(nóng)藥。若離開農(nóng)藥，損失則高達70%。,4,2020/8/9,2.使用概括,全世界目前已經(jīng)登記的農(nóng)藥有效成分已經(jīng)有上千種，我國目前使用的農(nóng)藥也接近一千種，制劑產(chǎn)品300

3、0多種。 我國農(nóng)作物常年病蟲害發(fā)生面積達 35億40 億畝次，全國有15 個以上省份在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中必須大量使用農(nóng)藥。 目前我國農(nóng)藥年產(chǎn)量已達40萬噸，居世界第二位。殺蟲劑產(chǎn)量占全國農(nóng)藥總產(chǎn)量的60。,5,2020/8/9,3.農(nóng)藥的分類,按用途分類 按化學(xué)性質(zhì)分類 按作用的方式分類,6,2020/8/9,（1）按用途分類,殺菌劑：有機硫類、有機砷類、有機磷類、取代苯類、有機雜環(huán)類、抗菌類。 除草劑：季銨類、苯氧羧酸類等。 殺鼠劑：抗凝血類等。 殺螨劑、殺螺劑、殺卵劑、生長調(diào)節(jié)劑,7,2020/8/9,（2）按化學(xué)性質(zhì)分類,有機磷 有機氯 氨基甲酸酯類 擬除蟲菊酯類 甲脒類 有機氟,8,2020/

4、8/9,（3）按作用的方式分類,觸殺劑 胃毒劑 熏蒸劑 內(nèi)吸毒劑,9,2020/8/9,4.農(nóng)藥的毒性,除微生物殺蟲劑基本無毒外，均具有不同毒性 混配農(nóng)藥毒性往往呈相加或相乘,10,2020/8/9,4.農(nóng)藥的毒性,11,2020/8/9,（1）急性毒性,有機磷類：惡心、嘔吐、腹痛、大汗淋漓、瞳孔縮小、大小便失禁、抽搐等。 氨基甲酸酯類：惡心、嘔吐、多汗等M樣作用，類似有機磷農(nóng)藥中毒。 除蟲菊酯類：面部感覺異常、皮炎、意識障礙、肺水腫 有機氯：嚴(yán)重者有陣攣性、強直性抽搐，昏迷、呼吸衰竭。 有機氟：以神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀突出。 脒類：口干、口唇青紫、心悸、胸悶，出血性膀胱炎、呼吸困難、呼吸衰竭等。

5、 醚類：高鐵血紅蛋白血癥，溶血性貧血，肝、腎損害,12,2020/8/9,（2）慢性毒性,生殖發(fā)育毒性 致癌 免疫功能損傷,環(huán)境中農(nóng)藥的殘留給人類健康留下隱患,13,2020/8/9,生產(chǎn),5.接觸機會,14,2020/8/9,使用,5.接觸機會,15,2020/8/9,5.接觸機會,16,2020/8/9,使用,5.接觸機會,17,2020/8/9,使用,5.接觸機會,18,2020/8/9,銷售,5.接觸機會,19,2020/8/9,二、有機磷酸酯類農(nóng)藥,使用最廣，用量最大。 品種多（超過100種）。,馬拉硫磷 辛硫磷等,低毒類,中等毒,敵敵畏 樂果等,高毒類,氧化樂果 甲基對硫磷 對硫磷

6、(1605) 甲胺磷 內(nèi)吸磷(1059) 等,劇毒類,甲拌磷（3911）,20,2020/8/9,1.結(jié)構(gòu)特點,劇毒類：甲拌磷,21,2020/8/9,1.結(jié)構(gòu)特點,高毒類：敵敵畏,22,2020/8/9,1.結(jié)構(gòu)特點,低毒類：馬拉硫磷,23,2020/8/9,1.結(jié)構(gòu)特點,中毒類：敵百蟲,24,2020/8/9,氧、硫或硒,酯基團 （RO）,烷基、烷氧基、胺基,酸性基團，如鹵素、氰基、芳烴氧基、有烷硫基或胺基取代的烷氧基等,1.結(jié)構(gòu)特點,25,2020/8/9,2.理化性質(zhì),淡黃色或棕色油狀液體（敵百蟲為白色粉末狀結(jié)晶）； 類似大蒜臭味； 微溶于水，易溶于油和有機溶劑（敵百蟲易溶于水）； 遇

7、堿易分解（敵百蟲遇堿生成毒性更大的敵敵畏）；,26,2020/8/9,3.毒理,（1）吸收途徑,消化道 呼吸道 完整皮膚（主要途徑）,27,2020/8/9,（2）代謝,毒物,呼吸道 消化道 皮 膚,肝 臟,特殊酶,氧化酶,水 解,氧 化,氧化毒性增強（活化作用） 水解毒性減低（解毒作用）,28,2020/8/9,（2）代謝,馬拉氧磷，毒性增高（昆蟲） 馬拉硫磷 水解，毒性降低（哺乳動物） 敵敵畏，毒性增高。（昆蟲） 敵百蟲 二甲基磷酸酯毒性下降。（哺乳動物）,由于昆蟲、哺乳動物體內(nèi)酶系存在很大區(qū)別，哺乳動物體內(nèi)含有豐富的羧酸酯酶，對馬拉硫磷的水解作用超過氧化作用，而昆蟲則相反。故達到殺蟲的目

8、的。,29,2020/8/9,尿中可檢測的有機磷農(nóng)藥的六種代謝產(chǎn)物及其母體化合物,30,2020/8/9,（3）中毒機制,抑制膽堿酯酶活性：主要作用 有機磷農(nóng)藥與膽堿酯酶以共價鍵結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶。使其失去分解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在神經(jīng)系統(tǒng)聚集，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。 直接與膽堿酯酶受體作用：次要作用,31,2020/8/9,（3）中毒機制,所有的節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié)后纖維 部分交感節(jié)后纖維 全部運動神經(jīng)纖維,運動神經(jīng),交感神經(jīng),迷走神經(jīng),Ach在神經(jīng)系統(tǒng)的分布,32,2020/8/9,（3）中毒機制,毒蕈堿樣乙酰膽堿受體（M受體）：該受體能為Ach所興奮，也能為毒蕈堿所

9、激動。,乙酰膽堿受體：M受體和N受體,煙堿樣乙酰膽堿受體（N受體）：也能被Ach所興奮，同樣也可被低濃度煙堿所激動（高濃度被阻斷）。,33,2020/8/9,（3）中毒機制,磷酰化膽堿酯酶的形成，使膽 堿酯酶失去分解Ach的能力造 成Ach的大量積聚，出現(xiàn)膽堿 能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn),34,2020/8/9,35,2020/8/9,（4）臨床表現(xiàn),潛伏期: 按農(nóng)藥品種及濃度,吸收途徑及機體狀況而異。一般經(jīng)皮膚吸收多在26小時發(fā)病,呼吸道吸入或口服后多在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘發(fā)病。 發(fā)病癥狀:各種途徑吸收致中毒的表現(xiàn)基本相似,但首發(fā)癥狀可有所不同。 經(jīng)皮膚吸收為主時常先出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等； 經(jīng)口

10、中毒時常先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀； 呼吸道吸入引起中毒時視物模糊及呼吸困難等癥狀可較快發(fā)生。,36,2020/8/9,（4）臨床表現(xiàn),2煙堿樣癥狀：是乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處 過度蓄積，使面部、眼瞼、舌、全身骨骼肌纖維顫動， 嚴(yán)重者出現(xiàn)全身肌肉強直性痙攣，可出現(xiàn)呼吸機麻痹造 成呼吸衰竭。同時交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺 增加使血壓升高、心率加快、心律失常。,1毒蕈堿樣癥狀：主要是副交感神經(jīng) 末梢興奮所致，引起平滑肌痙攣和腺體 分泌增加，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、 腹瀉、大小便失禁，多汗、流涕、流淚 、流涎，心率減慢，瞳孔縮小，咳嗽、 咳痰、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水 腫。,3中樞

11、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰 膽堿刺激可出現(xiàn)頭痛、頭昏，乏力，共濟失調(diào)、 煩躁、譫妄、抽搐、昏迷，甚至出現(xiàn)腦水腫。,Ach乙酰膽堿；NA去甲腎上腺素,37,2020/8/9,（4）臨床表現(xiàn),其他癥狀：局部損害（皮膚、眼）、中毒性肝病、急性壞死性胰腺炎等，中間肌無力綜合征（中毒后24-96小時）、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。òY狀消失2-3周）。 慢性中毒：多見于農(nóng)藥廠工人，一般癥狀較輕。 致敏作用和皮膚損害：支氣管哮喘、過敏性皮炎等。,38,2020/8/9,中間肌無力綜合征,通常發(fā)生在中毒后24-96小時。 臨床表現(xiàn)為，逐漸出現(xiàn)的頭頸、上肢和呼吸肌的麻痹，可有眼瞼下垂、眼外展受限和面癱。 發(fā)病機制

12、不詳，目前認(rèn)為與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能。 治療上主要是機械通氣，大劑量復(fù)能劑應(yīng)用及對癥支持治療。,39,2020/8/9,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,一般發(fā)生在中毒癥狀消失2-3周。 主要表現(xiàn)為雙下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 發(fā)病機制不詳，目前認(rèn)為可能是由于有機磷抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化所致。 無特效治療，補充B簇維生素并加強康復(fù)和功能鍛煉，可自行恢復(fù)。,40,2020/8/9,41,2020/8/9,4.診斷,職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ8-2002） 職業(yè)接觸史 臨床表現(xiàn) 全血膽堿酯酶活性 職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料,（1）診斷依據(jù),42,2020/8/9

13、,（1）診斷依據(jù),43,2020/8/9,（2）診斷分級標(biāo)準(zhǔn),44,2020/8/9,鑒別診斷,中暑 急性胃腸炎 腦血管意外 腦炎 擬除蟲菊酯類中毒 殺蟲脒中毒,45,2020/8/9,5.處理原則,（1）清除毒物： 脫離現(xiàn)場、脫去衣物、肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)、指甲，如眼睛被污染，用生理鹽水或清水沖洗眼睛。 口服者立即洗胃：即使中毒時間超過12小時也要進行該項操作（胃內(nèi)殘留、吸收后的毒物可從胃粘膜排出），洗到無蒜臭味為止，常用清水，2%的碳酸氫鈉溶液敵百蟲禁用，1:5000的高錳酸鉀溶液1065禁用。 導(dǎo)瀉：20%的甘露醇、硫酸鎂或乳果糖等。,46,2020/8/9,5.處理原則,（2）清除

14、已吸收毒物： 吸氧法：從肺部排出。 輸液法：從腎臟排出。 血液灌流法： 透析療法： 換血或血漿置換：,47,2020/8/9,5.處理原則,（3）特效解毒劑： 原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥,抗膽堿藥物應(yīng)用： a. 阿托品：拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)的毒蕈堿受體的作用，解除毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞的抑制，對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無效。應(yīng)根據(jù)中毒程度輕重選擇適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和時間間隔，盡快“阿托品化”。密切觀察病人的心率、瞳孔、皮膚和肺部啰音變化情況，一旦達到阿托品化，立即減少后續(xù)阿托品的給藥劑量或間隔時間延長，以免發(fā)生阿托品中毒，但仍應(yīng)維持阿托品化癥狀，減量的過程中，也不能造成阿托

15、品用量不足。,48,2020/8/9,阿托品化：應(yīng)用阿托品后，出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、面色潮紅、肺部啰音消失、心率較前加快等。 阿托品中毒：瞳孔散大、意識模糊、煩躁不安、譫妄、驚厥、昏迷、心率130、體溫39、尿潴留等 阿托品不足：中毒癥狀加重,49,2020/8/9,b. 東莨菪堿：中樞性抗膽堿能藥，可與阿托品聯(lián)用。 c. 鹽酸戊乙奎醚：優(yōu)于阿托品（作用強、時間長、毒副作用小），但臨床因缺藥無法選擇。 停藥方法：阿托品化-減量-穩(wěn)定-延時 -穩(wěn)定-反復(fù)-停藥。,50,2020/8/9,5.處理原則,膽堿酯酶復(fù)能劑：為肟類化合物。 使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性 解除煙堿樣癥狀 不同的復(fù)

16、能劑對不同種類的有機磷中毒復(fù)能效果不同 解磷定和氯磷定常用，對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷 等效果好。 雙復(fù)磷對敵敵畏、敵百蟲效果好 樂果、馬拉硫磷對所有的肟類復(fù)能劑均效果差或無效。 對老化的膽堿酯酶無效，盡早應(yīng)用，48h后效果差。,51,2020/8/9,復(fù)能量過量或中毒,臨床表現(xiàn) 過量：麻木感、灼熱、口干、惡心、顏面潮紅、眩暈、視物模糊或復(fù)視、血壓升高等 中毒：癲癇發(fā)作、抑制膽堿酯酶的活力、心律失常、呼吸抑制、休克、昏迷等。,52,2020/8/9,有機磷酸酯類中毒的特異解毒藥M膽堿受體拮抗藥,M膽堿受體拮抗藥阿托品 主要競爭性阻斷M受體，從而迅速緩解有機磷酸酯類中毒的M樣癥狀(嘔吐、呼

17、吸困難、流涎、大小便失禁、縮瞳等)；大劑量可阻斷N1受體，對中樞癥狀也有一定的療效；但對N2受體無作用，故對肌震顫、肌無力等無效；也不能使受抑制的膽堿酯酶復(fù)活。 主要應(yīng)用于輕度中毒，可肌肉注射；對中度、重度的中毒應(yīng)靜脈注射，但必須與膽堿酯酶復(fù)活劑并用，用量根據(jù)病情確定。 阿托品應(yīng)用原則是早期、足量、反復(fù)用藥，當(dāng)達到阿托品化后再減量維持。阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)是瞳孔散大、顏面潮紅、腺體分泌減少、輕度躁動不安及肺濕羅音明顯減少或消失。同時應(yīng)盡早應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活藥，防止阿托品過量中毒。,53,2020/8/9,有機磷酸酯類中毒的特異解毒藥M膽堿受體拮抗藥,M膽堿受體拮抗藥山莨菪堿、東莨菪堿 除阿托品外，其他

18、M受體阻斷藥如山莨菪堿、東莨菪堿等也能對抗有機磷酸酯類毒物引起的M樣癥狀，東莨菪堿還能較好地減輕或消除毒物引起的煩躁不安、驚厥和呼吸中樞抑制。,54,2020/8/9,有機磷酸酯類中毒的特異解毒藥膽堿酯酶復(fù)活劑,屬肟類化合物，可恢復(fù)膽堿酯酶的活性，是有機磷農(nóng)藥中毒的特效解毒藥。包括： 碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷、雙解磷、戊乙奎醚 在膽堿酯酶發(fā)生“老化”之前使用，可使酶的活性恢復(fù)，主要是分子中含有季銨基和肟基兩個不同的功能基團起解毒作用。季銨基可與磷?；憠A酯酶的陰離子部位以靜電引力相結(jié)合，肟基可與機體內(nèi)游離的有機磷酸酯以及已與膽堿酯酶結(jié)合的有機磷酸酯的磷?；Y(jié)合，替換并釋放出膽堿酯酶，使膽堿酯

19、酶復(fù)活而發(fā)揮解毒作用。,55,2020/8/9,膽堿酯酶復(fù)活劑解毒過程可用下式表示: 磷?；憠A酯酶(結(jié)合的)十碘解磷定 磷?；饨饬锥ㄊ?膽堿酯酶 (酶復(fù)活)。 有機磷酸酯 (游離的) 十 碘解磷定 磷酰化碘解磷定 十 鹵化氫。 中毒時間較長，因磷酰化膽堿酯酶 老化，難以使膽堿酯酶復(fù)活，故應(yīng)盡早給藥。,56,2020/8/9,教材上的有機磷殺蟲劑中毒搶救流程圖 看看可以，考試有用，臨床僅供參考，實用性不大 1.鹽酸戊乙奎醚，臨床根本沒用過 2.氯解磷定，也不一定，也許是雙復(fù)磷 3.臨床上的病情千變?nèi)f化，是無法事先設(shè)定路線圖的 4.其他,57,2020/8/9,6.預(yù)防農(nóng)藥中毒,嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥登

20、記管理法規(guī) 中華人民共和國農(nóng)藥登記管理條例、農(nóng)藥安全使用規(guī)定等 加強農(nóng)藥運輸、銷售、貯存和使用的管理 普及農(nóng)藥中毒防范知識，加強農(nóng)藥安全操作培訓(xùn)，加強個人防護 改進農(nóng)藥生產(chǎn)工藝及施藥器械，防止跑、冒、滴、漏 加強農(nóng)藥生產(chǎn)和使用的工人就業(yè)前體檢和定期健康監(jiān)護,58,2020/8/9,農(nóng)藥可濕性粉劑全封閉生產(chǎn)線,59,2020/8/9,6.預(yù)防農(nóng)藥中毒,農(nóng)藥使用指導(dǎo),農(nóng)藥瓶回收,60,2020/8/9,6.預(yù)防農(nóng)藥中毒,農(nóng)藥噴灑時的防護,61,2020/8/9,農(nóng)藥安全使用操作規(guī)程,施用農(nóng)藥時,調(diào)配農(nóng)藥時,62,2020/8/9,施用農(nóng)藥后,農(nóng)藥安全使用操作規(guī)程,63,2020/8/9,三、擬除蟲

21、菊酯類農(nóng)藥,（一）理化性質(zhì) 擬除蟲菊酯類農(nóng)藥大多數(shù)為粘稠狀液體，呈黃色或黃褐色，少數(shù)為白色結(jié)晶如溴氰菊酯。 一般配成乳油制劑使用。 多數(shù)品種難溶于水，易溶于甲苯、二甲苯及丙酮中。 大多數(shù)不易揮發(fā)，在酸性條件下穩(wěn)定，遇堿易分解。,64,2020/8/9,（二）毒理,1.吸收：可經(jīng)呼吸道、皮膚及消化道吸收。,65,2020/8/9,2.代謝,擬除蟲菊酯類農(nóng)藥在哺乳動物體內(nèi)被肝臟的酶水解及氧化。 反式異構(gòu)體的代謝主要靠水解反應(yīng)，順式異構(gòu)體的解毒則主要靠氧化反應(yīng)。 一般反式異構(gòu)體的水解及排泄較快，因此比順式異構(gòu)體的毒性要小些。,66,2020/8/9,代謝2,排出的代謝物中如為酯類，一般皆以游離的形式

22、排出。 若是酸類如環(huán)丙烷羧酸或由芳基形成的苯氧基苯甲酸，則以結(jié)合物的形式排出，糞中還排出一些未經(jīng)代謝的溴氰菊酯。,67,2020/8/9,代謝2,擬除蟲菊酯類化合物的水解可被有機磷殺蟲劑在體內(nèi)或體外所抑制。 因此先后或同用這兩種殺蟲劑能協(xié)同增強殺蟲劑的效果及其急性毒性,68,2020/8/9,3.毒性,擬除蟲菊酯類農(nóng)藥屬于神經(jīng)毒物。 I型化合物不含有-氰基；II型化合物含有-氰基。 兩型擬除蟲菊酯都選擇性地作用于神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉離子通道，使去極化后的鈉離子通道m(xù)閘門關(guān)閉延緩，鈉通道開放延長，從而產(chǎn)生一系列興奮狀態(tài)。,69,2020/8/9,毒性2,接觸者面部出現(xiàn)燒灼或痛癢的異常感覺，可能系由于局部皮膚接觸后刺激感覺神經(jīng)去極化出現(xiàn)重復(fù)放電所致。,70,2020/8/9,（三）臨床表現(xiàn),職業(yè)性中毒多為經(jīng)皮膚吸收和經(jīng)呼吸道吸收所致，癥狀一般較輕。 表現(xiàn)為皮膚粘膜刺激癥狀和一些全身癥狀。 如大量口服，則很快即出現(xiàn)癥狀，主要為上腹部灼痛、惡心或嘔吐等。,71,2020/8/9,臨床表現(xiàn)2,尚可有胸悶、肢端發(fā)麻、心慌及視物模糊、多汗等癥狀。 部分中毒患者四肢大塊肌肉出現(xiàn)粗大的肌束震顫。 嚴(yán)重者出現(xiàn)意識模糊或昏迷，常有頻繁的陣發(fā)性抽搐。,72,2020/8/9,（四）處理原則,目前尚無特效解毒藥