外科-腹部損傷課件.ppt

1、腹 部 損 傷,胃腸外科 王 琦,第一節(jié) 概 論,基本概念,腹部損傷（abdominal injury）指各種致傷因素作用于腹部，導致腹壁或者腹腔內(nèi)臟器的結(jié)構(gòu)破壞和/或功能障礙 發(fā)病率：在平時和戰(zhàn)時都較多見，其在平時約占各種損傷的0.4%1.8%,分 類,病 因 （一）,開放性：刀刺、槍彈、彈片 常見器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管,閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢 受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜,病 因 （二）,臨床表現(xiàn)（一）,單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕，表現(xiàn)為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，皮下瘀斑,實質(zhì)器官損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快

2、，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。 血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不嚴重，膽汁、胰液沾染腹膜炎明顯,臨床表現(xiàn)（二）,空腔臟器破裂主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液最輕。 胃腸道癥狀+伴隨癥狀+全身性感染表現(xiàn)+體征,臨床表現(xiàn)（三）,診 斷,了解受傷過程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據(jù) 緊急時在采集病史和查體的同時進行搶救 注意多處內(nèi)臟損傷及腹外損傷,診斷重點：判斷是否為穿透傷 注意事項： 穿透傷的入口或出口可能不在腹部 腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能 穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線 傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比,診斷：開放

3、性損傷,診斷思路： 有無內(nèi)臟損傷？ 什么臟器損傷？ 是否有多發(fā)性損傷？ 診斷困難怎么辦？,診斷：閉合性損傷,有無內(nèi)臟損傷（1）,觀察期間必須做到！ 詳細了解受傷史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化和就診前的急救處理 重點觀察基本生命體征：特別要注意有無休克征象 全面而有重點的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外部位有無損傷 必要的實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等,有無內(nèi)臟損傷（2）,下列情況應考慮內(nèi)臟損傷： 早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克） 持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心/嘔吐等 有明顯腹膜刺激征者 有氣腹表現(xiàn)者 腹部出現(xiàn)移動性濁音者 有便血、嘔血或尿血者 直腸指檢

4、前壁有壓痛/波動感/指套染血,什么臟器受到損傷？,惡心嘔吐、便血、氣腹：胃腸道損傷 排尿困難、血尿、外陰牽涉痛：泌尿系損傷 膈面腹膜刺激表現(xiàn)：上腹部臟器傷，肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道,是否有多發(fā)性損傷？,診治中的全局和整體觀念有助于避免漏診 抓主要矛盾，變化的視角看待問題。 多發(fā)性損傷的幾種形式，應提高警惕： 腹內(nèi)某一器官有多處破裂 腹內(nèi)一個以上器官受到損傷 除腹部損傷外，尚有其他的合并傷 腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官,輔助檢查和治療,輔助檢查的應用： 包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù) X線、B超、CT等影像學檢查 必要時行選擇性血管造影 嚴密觀察病情變化 剖腹探查,一些重要

5、參數(shù),腹腔積血50ml，腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn) 腹腔積血100ml，診斷腹穿可陽性 腹腔積液1000ml，腹部叩診可有移動性濁音 腹腔內(nèi)積氣 50ml，X線片可見膈下游離氣體 放射性核素掃描出血量1ml/min(采用少) 診斷性腹穿準確率可達90% 抽出0.1ml不凝血即（+） B超診斷肝脾腎等實質(zhì)臟器損傷的準確率90%,腹腔穿刺和腹腔灌洗,目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷，陽性率可達90% 觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查 禁忌：嚴重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連、凝血障礙和躁動不能合作者,X線檢查,常用胸片及立位腹平片 胃或腸管破裂

6、腹腔游離積氣（如膈下） 腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡 腹膜后血腫腰大肌影消失,空腔臟器穿孔，隔下游離氣體 （箭頭）,其他輔助檢查,B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷 CT檢查：用于實質(zhì)器官損傷及范圍程度的估計 選擇性血管造影：對實質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者 MRI：對血管損傷和某些特殊部位血腫如十二指腸壁間血腫有較高的診斷價值。 診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例,大靜脈損傷有發(fā)生二氧化碳栓塞危險,急性胃穿孔：左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重反射（箭頭）,C

7、T胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）,嚴密觀察病情變化,診斷困難時的處理：動態(tài)觀察病情變化 每1530分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓 每30分鐘檢查一次腹部體征 每3060分鐘測定一次紅細胞數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容 重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù),觀察期間的處理,積極補充血容量-并防治休克 注射廣譜抗生素-預防或治療可能存在的腹腔感染 胃腸減壓-疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時,觀察期間的“三不”,不隨便搬動患者 不注射止痛劑 不給飲食 為什么？,剖腹探查指征,腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大 腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹 全身情況有惡化趨勢 膈下有游離氣體 腹腔穿刺抽

8、出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物 胃腸出血 紅細胞計數(shù)進行性下降 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降 積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,治 療,基本原則：搶救生命第一，保全器官第二 腹部以外另有伴發(fā)損傷，應全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷 危急病例：心肺復蘇！氣道梗阻-明顯外出血/開放性氣胸或張力性氣胸-循環(huán)血量/控制休克/顱腦外傷 先控制實質(zhì)臟器損傷（大出血）-后處理空腔臟器損傷（穿孔或破裂）,手術(shù)處理,麻醉-氣管插管全身麻醉 對合并氣胸或血胸患者，術(shù)前應先做患側(cè)胸腔閉式引流，以免發(fā)生張力性氣胸 切口-正中切口適用于大多數(shù)情況 腹部開放損傷，不可通過擴大傷口去探查腹腔，不可將脫

9、出腹腔的組織還回腹腔 為什么？,腹腔探查-有出血,有腹腔內(nèi)出血時，立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源 參考兩點： 根據(jù)術(shù)前的診斷和判斷，首先探查受傷臟器 凝血塊集中處一般即是出血部位,腹腔內(nèi)沒有大出血時，應對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序的探查 探查順序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段,腹腔探查-無出血,術(shù)中處理,出血性損傷-穿破性損傷 污染重損傷-污染輕損傷 不可擴大傷口探查腹腔,放置引流,肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者 空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者 有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者 局部已形成膿腫者 種類：煙卷、膠管、雙套管,預

10、 后,受傷臟器的數(shù)目：數(shù)目愈多，死亡愈高 何種臟器損傷：大血管、胰腺、十二指腸、肝臟、結(jié)直腸損傷預后差 臟器損傷的嚴重程度,第二節(jié) 各 論,一、脾破裂,脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占2040。在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10左右。,脾破裂分類,中央型破裂：破損在脾實質(zhì)深部 被膜下破裂：破損在脾實質(zhì)周邊部分 真性破裂：破損累及被膜(85屬此類),脾臟中央型破裂,脾破裂的處理,原則：先保命，再保脾 非手術(shù)治療： 無休克或容易糾正的一過性休克 影像學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺 無其它腹腔臟器合并傷者,手術(shù)治療適應癥,觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血1200ml）

11、合并有其它器官損傷 脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織 合并空腔臟器破裂腹腔污染重 高齡/多發(fā)傷嚴重者/成人 野戰(zhàn)條件下/病理脾 可能發(fā)生遲發(fā)性脾破裂者。,二、肝破裂,在各種腹部損傷中約占1520，右肝破裂較左肝為多,肝破裂手術(shù)原則,徹底清創(chuàng) 確切止血 消除膽汁溢漏 建立通暢引流,手術(shù)方式,肝單純縫合：裂口不深/出血不多/創(chuàng)緣較整齊者 肝動脈結(jié)扎：裂口內(nèi)有不易控制的動脈性出血 肝切除術(shù)：大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴重者 紗布塊填塞法：裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行較大手術(shù)者,三、胰腺損傷,發(fā)病率低 12, 死亡率較高 20 早期易漏診，常并發(fā)胰漏

12、或胰瘺，可形成胰腺假性囊腫，可能合并鄰近大血管損傷 臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛，明顯壓痛，反跳痛及肌緊張，肩部疼痛，腹膜刺激征。 診斷：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。,手術(shù)目的,手術(shù)目的： 止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷 手術(shù)方法 被膜完整的胰腺損傷：局部引流 胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補 胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠端切除 胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合 放置腹腔引流10天以上。胰瘺一般46周內(nèi)自愈,局部引流：被膜完整的胰腺損傷 褥式縫合修補：胰體部分破裂而主胰管未斷 胰腺近端縫合、遠端切除：胰頸、體、尾部

13、嚴重挫裂傷或橫斷傷 主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合：胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂 放置腹腔引流，10天以上，胰瘺一般46周內(nèi)自愈。,手術(shù)方式,四、胃損傷,損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀 損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征 X線：肝濁音界消失，膈下游離氣體 胃管引流出血性物,手術(shù)方式,手術(shù)探查要徹底：應包括后壁的探查，大小網(wǎng)膜附著處 邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合 邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合 廣泛損傷者：胃部分切除,五、十二指腸損傷,腹腔內(nèi)損傷：明顯的腹膜炎體征 腹膜后損傷：診斷較困難，可為診斷提供線索的癥狀和體征 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，

14、向右肩及右睪丸放射 右上腹及右腰明顯固定壓痛 腹部體征輕微而全身情況不斷惡化 有時可有血性嘔吐物出現(xiàn),十二指腸腹膜后損傷,血清淀粉酶升高 腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展 胃管注入水溶性碘劑可見外溢 CT示右腎前間隙氣泡更加清晰 直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感 探查發(fā)現(xiàn)十二指腸附近血腫，膽汁黃染，捻發(fā)音,手術(shù)方式,單純修補術(shù) 帶蒂腸片修補術(shù) 損傷腸段切除吻合術(shù) 損傷修復加幽門曠置術(shù)-十二指腸憩室化 胰頭十二指腸切除術(shù)-合并胰腺損傷 漿膜切開血腫清除術(shù)-高位梗阻-2W不解除,三、小腸破裂,診斷 明顯的腹膜炎體征 少數(shù)病人有氣腹表現(xiàn) 治療 手術(shù)時要對整個小腸和系膜進行

15、系統(tǒng)細致的探查 系膜血腫即使不大也應切開檢查,手術(shù)方式,以簡單修補為主 以下情況行部分小腸切除吻合術(shù) 裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重 小段腸管有多處破裂 腸管大部分或完全斷裂 腸管嚴重碾挫、血運障礙 腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán),小腸切除吻合術(shù),四、結(jié)腸破裂,特點 發(fā)病率較小腸低，腹膜炎晚而重，易漏診 治療 裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者，可考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸） 大部分病人采取腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，23月后行造口還納,八、直腸破裂,直腸上段破裂 臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同 手術(shù)以剖腹修補為主 嚴重毀損性損傷，污染重者加作乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性雙腔造口

16、，2-3月后造口還納 直腸下段破裂 臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎，易引起嚴重的直腸周圍感染 手術(shù)時應充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結(jié)腸造口術(shù),九、腹膜后血腫,臨床表現(xiàn)： Grey Turner征腰脅部瘀斑。 內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹 伴尿路損傷者常有血尿 血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起,治 療,積極防治休克和感染 剖腹探查中需探查血腫的情況 后腹膜破損者 后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時 后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間 探查時盡力找到并控制出血點 無法控制則用紗布填塞，紗條術(shù)后4-7天取出 感染是最重要并發(fā)癥,第三節(jié) 損傷控制性手術(shù),基本概念,1983年，Stone在對腹部嚴重性創(chuàng)傷研究的基礎上，提出了損傷控制（damage control, DC）的理念。 損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式，不進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進一步發(fā)展，從而有利于復蘇和后期確定性手術(shù)的進行。,目 的,控制出血 糾正低血容量、低體溫、代謝性酸中毒、凝血機制紊亂 減少污染，改善生理功能儲備 計劃再手術(shù) 簡而言之：先把命保住再說！,在腹部損傷中的應用,損傷控制性手術(shù)（damage control surgery, DCS）適應證： 腹部損傷的類型