早產(chǎn)兒的發(fā)展性照顧與評(píng)價(jià)

1、早產(chǎn)兒的發(fā)展性照顧,適用于唯美夢(mèng)幻及相關(guān)類別演示,新生兒科 舒玲,什么是發(fā)展性照顧?,也叫發(fā)育支持護(hù)理，指改變新生兒重癥監(jiān)護(hù)室NICU的環(huán)境和照顧方式，從而保障早產(chǎn)兒及其家屬身心健康的照顧方法。,一 、早產(chǎn)兒發(fā)育支持 性護(hù)理評(píng)估程序,包括了行為觀察學(xué)和適合與個(gè)體發(fā)展目標(biāo)的護(hù)理支持。 資料顯示： 超過50%的極低出生體重兒（VLBW)在8歲以前需要特別的輔導(dǎo)教育 15%的VLBW有留級(jí)現(xiàn)象 根據(jù)隨訪以及一些評(píng)估系統(tǒng)和發(fā)育檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)能夠及早發(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)發(fā)育問題，這些問題包括學(xué)習(xí)能力降低，平均IQ分?jǐn)?shù)下降，注意力缺陷，多動(dòng)癥，神經(jīng)精神障礙，語言發(fā)育延緩，情感問題，自我調(diào)整差，在極低出生體重

2、兒中50-70%發(fā)育問題是一個(gè)重要的挑戰(zhàn)。,早期的腦發(fā)育,早產(chǎn)兒在腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期離開子宮，到NICU的環(huán)境中，早產(chǎn)打破了大腦結(jié)構(gòu)發(fā)育的正常過程，腦細(xì)胞的成熟、突觸的形成、髓鞘的形成等都受到了影響,感官系統(tǒng)的發(fā)育,從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)感官發(fā)育過程當(dāng)中各個(gè)器官之間的發(fā)育相互影響 在孕30-32周是視覺開始了它的復(fù)雜的發(fā)育過程，該系統(tǒng)的發(fā)育要到3周歲才發(fā)育完善 視覺神經(jīng)元的快速發(fā)展時(shí)期為孕28-34周 視覺神經(jīng)系統(tǒng)通過和環(huán)境之間的相互作用 而完善的，整個(gè)過程包括接收、感覺和識(shí)別圖像 胎兒在孕23周時(shí)就對(duì)聲音有反應(yīng) 到足月時(shí)聽覺系統(tǒng)逐步成熟 NICU嬰兒焦慮的反應(yīng)表現(xiàn)為 與噪音有關(guān)的生理和行為的改變,早

3、產(chǎn)兒子宮內(nèi)外環(huán)境的差異,子宮內(nèi) NICU 聲音低頻率 雜音高分貝高頻率 環(huán)境幽暗舒適 光線明亮刺眼 母親休息有規(guī)律 無時(shí)間作息 羊水彈性刺激肌肉發(fā)育 刺激缺乏規(guī)律性 溫暖 疼痛無法預(yù)測(cè) 無侵入性操作 非預(yù)期性侵入高 子宮包裹有安全感 肢體活動(dòng)無邊界,早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育限制,神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育限制 易發(fā)生顱內(nèi)出血 免疫能力不成熟易發(fā)生感染 吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力差 體溫控制能力不成熟 較無能力對(duì)抗或因應(yīng)外界刺激 較無體力維持某一體位,二 、NICU環(huán)境 的影響,NICU的護(hù)理環(huán)境中的許多因素已經(jīng)被確定是引起重癥或早產(chǎn)兒不良刺激的潛在來源 NICU環(huán)境中的有害因素包括： 噪音 光線 不舒適的體位

4、各種檢查和操作 與父母分離,（一）聲音的危害,增加顱內(nèi)壓力 增加呼吸及心跳速率 刺激屏氣及心跳減慢的機(jī)會(huì) 皮膚出現(xiàn)花紋般的微細(xì)血管收縮 睡眠受到干擾 生長(zhǎng)激素降低不利發(fā)育,聲音,子宮內(nèi) NICU,聲音由羊水、組織傳導(dǎo) 聲音強(qiáng)度、音頻范圍大 子宮內(nèi)的聲音是低頻率和振幅 不同于子宮內(nèi)的感覺環(huán)境 雜音比例的訊號(hào)增高,聲音, 50-60平時(shí)說話 50-60保溫箱內(nèi)聲音 55-92警報(bào)聲.音響聲.電話聲 92-124開關(guān)門窗(保溫箱) 63-75傳統(tǒng)的呼吸機(jī) 85-110高頻呼吸機(jī) 我國(guó)環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)建議的噪音標(biāo)準(zhǔn)，即在醫(yī)院和療養(yǎng)區(qū)內(nèi)，白天噪音不超過45dB，夜間不超35dB,聲音,在保溫箱上寫字64 C

5、PAP的氣泡聲65 保溫箱警報(bào)聲67 關(guān)柜子聲73 點(diǎn)滴警報(bào)聲74 關(guān)保溫箱窗、門聲80 敲打保溫箱 82 放奶瓶于保溫箱上84 呼吸暫停警告聲 85 打開塑料包裝聲86 NICU中90%的尖峰噪音是由醫(yī)護(hù)人員活動(dòng)產(chǎn)生，醫(yī)護(hù)人員的各種活動(dòng)聲音為5585dB，成為NICU的主要噪音來源,聲音 你能提供照護(hù),溫柔的說話或輕聲的交談 避免撞擊垃圾桶、推車或障礙物 注意嬰兒周圍設(shè)備所發(fā)出的聲音 討論時(shí)遠(yuǎn)離易敏感的嬰兒床邊 避免猛烈的關(guān)門、窗(柜子) 如果暖箱有塑料套，就慢慢的轉(zhuǎn)動(dòng) 避免敲打暖箱上面 放瓶子或其它東西時(shí)，使用墊子，不要直接放在暖箱上 減低警告聲至基本可聽到即可 將擴(kuò)音器的聲音調(diào)降 將電話

6、聲調(diào)小或改成閃燈式,（二）光線的危害,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變機(jī)會(huì)上升 體重上升緩慢 睡眠時(shí)進(jìn)入深睡期時(shí)間短 無法發(fā)展出日夜作息頻率 互動(dòng)時(shí)無法睜開雙眼,光線,NICU的光線可以改變?cè)绠a(chǎn)兒的視覺靈敏度、色覺、視覺注意能力、視覺辨認(rèn)能力、視覺識(shí)別能力、視覺運(yùn)動(dòng)調(diào)整等 光線明亮度約6090ftc 加熱燈200300 ftc 照光機(jī)器300400 ftc 日光1000 ftc 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議新生兒加護(hù)病房光線明亮度是60ftc 特殊治療時(shí)100ftc,光線你能提供照護(hù),監(jiān)測(cè)光線的亮度 對(duì)直接的太陽光有所防護(hù) 降低周圍光亮度 可調(diào)控個(gè)別的光亮度 四散的光線 周期性的燈光改變：晚上燈光微暗和日間燈光較亮,（三

7、）不舒適的體位,俯臥 優(yōu)點(diǎn)：增加氧合，潮氣容量，及肺的順 應(yīng)性，促進(jìn)換氣功能，減少呼吸 使呼吸更穩(wěn)定，減少能量消耗， 促進(jìn)睡眠，胃食管返流發(fā)生 缺點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間俯臥可導(dǎo)致肩內(nèi)縮、頸 部過度外轉(zhuǎn)及肩部后仰,體位,仰臥 優(yōu)點(diǎn)：臀部和膝關(guān)節(jié)放松建立腳的支撐避免頸部伸展 缺點(diǎn)：增加驚嚇反射及導(dǎo)致睡眠障礙,體位危害,早產(chǎn)兒頭部的塑形 扁平頭是因頸部肌肉張力較差，頭部重量偏向側(cè)邊，而導(dǎo)致顏顱變形長(zhǎng)時(shí)間的使用C-PAP固定頭部，使頭部發(fā)展受限，特征是高而窄縮的前額，長(zhǎng)型而窄的臉面，影響外觀。 早產(chǎn)兒髖部的姿勢(shì) 長(zhǎng)期仰臥或俯臥可導(dǎo)致髖部關(guān)節(jié)外翻，扁平變形，W型手臂，形成類似青蛙式的姿勢(shì)。,（四）各種檢查和操作,氣

8、管插管 靜脈穿刺 抽血 吸痰 更換尿布 撕脫敷貼、電極片,危害,可導(dǎo)致早產(chǎn)兒氧飽和度和生理 狀態(tài)的不穩(wěn)定，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn) 生潛在的不良影響。,（五）與父母分離,父母： 使父母產(chǎn)生恐懼、失控、不確定和無信心 早產(chǎn)兒： 親子關(guān)系建立困難,三. 早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧深遠(yuǎn)影響,NICU對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響,NICU這樣一個(gè)超強(qiáng)刺激的環(huán)境，是目前早產(chǎn)兒感官和腦部發(fā)育階段所不能承受的，從而對(duì)嬰兒形成壓力，并且直接影響到腦細(xì)胞的連接及造成腦損傷，并對(duì)腦部發(fā)育造成長(zhǎng)期影響。尤其是小于28孕周的早產(chǎn)兒。 因此，對(duì)于NICU中的早產(chǎn)兒醫(yī)護(hù)人員不但應(yīng)該滿足其生理需要，更應(yīng)該在其現(xiàn)有神經(jīng)功能基礎(chǔ)上發(fā)展?jié)M足其神經(jīng)發(fā)育需

9、求。為了使早產(chǎn)兒獲得良好的神經(jīng)發(fā)育支持，NICU的醫(yī)護(hù)人員需要在免于早產(chǎn)兒死亡的同時(shí)應(yīng)避免神經(jīng)的損傷,四.早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧 護(hù)理措施,（一）模擬子宮環(huán)境 （二）合適的體位 （三）非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 （四）撫觸 （五）袋鼠式照顧 （六）雙子同床 （七）減少疼痛，減少刺激 （八）盡量提供完整的休息時(shí)間，避免打擾,舒適的表現(xiàn),規(guī)律的呼吸、正常的膚色、穩(wěn)定的內(nèi)臟功能、安穩(wěn)狀態(tài)、緩和音調(diào)、柔軟彎曲的體位，睡眠周期和清醒互動(dòng)。如腳交握、抓握、手伸到口等。,壓力的表現(xiàn),如生命體征不平穩(wěn) 肌力弱 肢體過度頻繁地伸展 粗大的運(yùn)動(dòng) 溺水姿勢(shì) 握緊拳頭 手指張開 表情呆滯 雙眼漂浮、打哈欠,（一）模擬子宮環(huán)境,溫度：肛溫

10、37，皮膚溫度36.5 濕度：從80%過度到60% 相對(duì)無菌的環(huán)境 -醫(yī)務(wù)人員的手 減少光線聲音對(duì)早產(chǎn)兒的影響 根據(jù)晝夜調(diào)節(jié)亮度/鵝頸 用毯子遮蓋暖箱 聲音60分貝 避免突發(fā)高頻聲音 （監(jiān)護(hù)室內(nèi)各種噪音）,研究表明減少環(huán)境刺激可以：,減慢心率、加強(qiáng)生物節(jié)律性、增加睡眠、增加食欲、增加體重、早產(chǎn)兒情緒更穩(wěn)定、能量?jī)?chǔ)存增加。,（二）早產(chǎn)兒體位,全身肌張力低 主動(dòng)和被動(dòng)的肌力不均衡 重力的影響 缺乏子宮的包裹 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的頭尾方向,早產(chǎn)兒體位目標(biāo),促進(jìn)身體的伸展與屈曲的平衡 屈曲位 中線位 被包裹 勻稱性 能承受體重 自我撫慰 生命體征平穩(wěn) 舒適和入睡,早產(chǎn)兒體位擺放原則（一）,“活動(dòng)的目的” 不

11、能長(zhǎng)時(shí)間在一個(gè)體位 預(yù)防頭部和頸部過度伸展 頭頸處于伸長(zhǎng)位置 下巴在中心位置或輕微向下內(nèi)收 保持正常的鼻孔形狀 避免鼻部T形區(qū)域受損和維持中隔的完整 很好的固定鼻孔中的導(dǎo)管肩膀向前屈曲以避免肩膀的內(nèi)收 手傍中心位 手傍口位 抓握的機(jī)會(huì) 維持軀干直 臀部和膝蓋屈曲90度 避免過度的外展和內(nèi)收肢體 維持膝蓋在中心位 足允許支撐,維持一個(gè)勻稱的體位,鳥巢式護(hù)理,給予患兒全身溫柔的接觸，減少熱量散失，維持早產(chǎn)兒各項(xiàng)生理指標(biāo)的穩(wěn)定，使機(jī)體能量消耗減少，讓患兒安靜舒適，滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要3，4。此外嬰兒在宮內(nèi)的姿勢(shì)是胎頭俯屈,頜部貼近胸壁,肘關(guān)節(jié)屈曲,上臂接近胸部,前臂在胸前交叉或平行,膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)重度

12、屈曲,大腿貼近腹壁,小腿交叉或平行于宮內(nèi)5,此種生理體位被認(rèn)為是嬰兒感覺最安全、最舒適的體位，在傳統(tǒng)式護(hù)理的基礎(chǔ)上采用鳥巢式護(hù)理,為早產(chǎn)兒創(chuàng)造一個(gè)“人造子宮”,可以減少不良外界刺激對(duì)早產(chǎn)兒的影響。,（三）非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,減少哭泣 增加氧飽和度 促進(jìn)體重增加 促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力 促進(jìn)食物消化 促進(jìn)口滿足感 安撫嬰兒,減輕疼痛,（四）撫觸,接觸方法、優(yōu)點(diǎn): 輕微的接觸頭背部皮膚 安撫早產(chǎn)兒 促進(jìn)體重增加 增加免疫力 減少住院天數(shù) 有利于日后社會(huì)行為發(fā)展,（五）袋鼠式照顧,家庭化的護(hù)理 skin-to-skin 保暖 撫慰早產(chǎn)兒 父母陪伴，增加親子關(guān)系 使父母學(xué)會(huì)如何在家中照顧早產(chǎn)兒，增加父母的信心,（六）雙子同床,病情穩(wěn)定，無感染的情況下雙子可以通過相互觸摸，肢體纏繞，相互撫慰，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育,（七）減少疼痛 減少刺激,給予有效的靜脈、動(dòng)脈置管，如PICC,臍動(dòng)靜脈置管，減少有創(chuàng)操作 口服30的葡萄糖溶液0.5ml 安慰奶嘴 給予安撫措施 提供人性化護(hù)理,按摩灌腸,軟化糞便 按摩腹部 刺激排便反射 增加腹壓 有效性,舒適性,安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灌腸,（八）盡量提供完整睡眠時(shí)間避免打擾,集中護(hù)理，以使其有不被打擾的睡眠時(shí)段，若發(fā)