肝衰竭處理原則

1、。1，肝衰竭的診斷和治療原則，南昌大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院南昌肝病研究所，何，2016年11月。2、肝衰竭的分類，* *分為兩種類型。型主要是肝細(xì)胞壞死(很少是非壞死性肝細(xì)胞功能障礙)，型主要是肝功能失代償。其命名和定義為急性肝功能衰竭(ALF)，臨床表現(xiàn)為2周內(nèi)肝功能衰竭，亞急性肝功能衰竭(SALF)*急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為第15周和第24周肝功能衰竭，慢性肝功能衰竭(CLF)*臨床表現(xiàn)為基于慢性肝病的肝功能衰竭。3.*慢性肝病的基礎(chǔ)是可選的。根據(jù)是否有肝性腦病，可分為腦病型和非腦病型。肝衰竭的分類，命名定義，急性肝衰竭(ALF)*急性發(fā)作，2周內(nèi)肝衰竭的臨床表現(xiàn)，亞急性肝衰竭(SALF)*發(fā)作。慢

2、性加急性肝功能衰竭(ACLF)*急性肝功能出現(xiàn)在慢性肝病的基礎(chǔ)上，慢性進(jìn)行性失代償出現(xiàn)在終末期肝病的基礎(chǔ)上，慢性肝功能失代償性肝功能衰竭(CLF)，專家推薦，證據(jù)分類推薦，證據(jù)等級(jí)定義，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)-1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)-2分組或病例對(duì)照分析研究-3多時(shí)間序列，明顯非對(duì)照試驗(yàn)專家，權(quán)威意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述。5，肝功能衰竭的定義和病因，6、什么是肝衰竭？肝衰竭是一種以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是由多種因素引起的肝細(xì)胞大面積或亞大面積壞死或嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償。7，急性肝功能衰竭，8，亞急性肝衰竭，9，慢性肝功能衰竭，10，

3、慢性肝功能衰竭的病理樣本，11，慢性肝功能衰竭的病理樣本，12、1型肝炎病毒(a、b、c、d、e) 2型非肝炎病毒(巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒)3型藥物和有毒物質(zhì)異煙肼、利福平、對(duì)乙酰氨基酚、酒精、四氯化碳、毒菌等4種細(xì)菌和寄生蟲(嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲病等。)，肝功能衰竭的原因，1代謝異常(肝豆?fàn)詈俗冃?，葡萄糖代謝缺陷)，2缺血和缺氧(休克，充血性心力衰竭，心肌梗塞等。)，3例自身免疫性肝損傷，4例肝移植，部分肝切除術(shù)，肝臟腫瘤，5例先天性膽道閉鎖，6例其他(外傷，中暑，妊娠期急性脂肪肝等。)，肝功能衰竭的病因，常見，罕見，13，肝功能衰竭的臨床分類和分期，急性肝功能衰竭，急性發(fā)作，24周

4、內(nèi)出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)為第15位，慢性急性肝功能衰竭，肝功能衰竭的臨床分類，急性發(fā)作，2周內(nèi)出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)為第15位，亞急性肝功能衰竭，基于慢性肝病的肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)為第15位，基于終末期肝病的肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)為第15位，肝功能衰竭的分類診斷。(2)黃疸逐漸加深(血清總膽紅素171摩爾/升或每天17摩爾/升)；(3)出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度3040；(4)無(wú)肝性腦病或明顯腹水。在肝衰竭早期表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩種情況之一：(1)肝性腦病分級(jí)或以下和/或明顯腹水；(2)出血傾向明顯。在肝功能衰竭中期表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三種情況之一：(1)

5、出現(xiàn)難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的水電解質(zhì)紊亂等。(2)肝性腦病等級(jí)以上；(3)有嚴(yán)重出血的趨勢(shì)，PTA20。臨床診斷，組織病理學(xué)診斷，肝衰竭診斷，輔助診斷，急性肝衰竭，亞急性肝衰竭，臨床診斷，慢性肝衰竭，慢性肝衰竭，極度疲勞，厭食和腹脹，19。在短時(shí)間內(nèi)，黃疸逐漸加深(血清總膽紅素171摩爾/升或每日增加17摩爾/升)；出血傾向明顯，排除PTA40等原因；肝性腦病有不同程度，且肝臟逐漸縮小。20，亞急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性發(fā)病，急性肝衰竭的主要臨床表現(xiàn)為第15 24周。慢性加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以慢性肝病為基礎(chǔ)的短期急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)，以肝硬化

6、為基礎(chǔ)的慢性肝衰竭、肝功能進(jìn)行性下降和失代償?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷要點(diǎn)是：腹水或其他門脈高壓；肝性腦病(丙型)；血清總膽紅素升高，白蛋白30g/l；凝血功能障礙，PTA40%(見下表中的兒童等級(jí))。Child-Pugh肝功能分級(jí)，A級(jí)，B級(jí)和c級(jí)，無(wú)肝性腦病，無(wú)輕度或重度腹水，1 2 3，血清總膽紅素51，血清白蛋白g/l 35 2834 28，血漿凝血酶時(shí)間14 1517 18(秒)，注：A級(jí)58，B級(jí)911，c級(jí)。組織病理學(xué)診斷，急性肝衰竭，亞急性肝衰竭，慢性肝衰竭，25，肝細(xì)胞顯示一次性壞死，壞死面積為肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大量壞死，或橋接性壞死，伴有活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，竇壁網(wǎng)格不塌陷或少量不

7、完全塌陷。急性肝衰竭的病理特征，26、肝組織呈亞塊狀壞死或橋接性壞死；舊壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷或膠原纖維沉積；殘余肝細(xì)胞有不同程度的再生，再生肝細(xì)胞周圍可見小膽管樣增生和膽汁淤積。亞急性肝衰竭的病理特征。在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，肝組織出現(xiàn)了不同程度的新病變。慢性和急性肝衰竭的病理特征。28，主要是彌漫性肝纖維化和異常結(jié)節(jié)形成，可能伴有肝細(xì)胞壞死分布不均。慢性肝衰竭病理特征，29，輔助診斷，1血清白蛋白或前白蛋白明顯降低；2血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶比值1；血清膽堿酯酶活性明顯下降。BCAA/AAA比值明顯下降。5.血氨水平明顯升高。6.血液內(nèi)毒素水平升高；7.血液膽固醇水平明顯下降。8.

8、影像學(xué)檢查顯示肝臟體積縮小。30，肝功能衰竭的命名格式，31、肝衰竭是一種功能性診斷，它不同于病因和疾病診斷。因此，診斷應(yīng)包括病因診斷、疾病診斷和功能診斷，建議按照以下格式書寫：肝衰竭命名，32，(1)急性藥物性肝炎，急性肝衰竭(晚期)，(2)急性病毒性肝炎，亞急性戊型肝炎(中期)，(3)慢性病毒性肝炎，慢性加急性肝衰竭(早期)，和(4)肝硬化肝衰竭命名方法示例。33，治療肝功能衰竭，34，肝性腦病，肝腎綜合征，自發(fā)性腹膜炎，出血，液體，電解質(zhì)，酸堿失衡水，電解質(zhì)和酸堿失衡，肝功能衰竭，血液動(dòng)力學(xué)障礙，急性肺損傷，腦水腫，敗血癥，彌散性血管內(nèi)凝血，肝功能衰竭并發(fā)癥。35，南昌市肝病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)

9、室，患者應(yīng)入住具有重癥監(jiān)護(hù)室LT入院資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，36、重癥監(jiān)護(hù)室患者：重型肝炎、肝硬化伴肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、嚴(yán)重感染和休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒引起的肝功能衰竭、急性妊娠期間脂肪肝、缺血等患者。南昌肝病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心。37，股靜脈置管術(shù)，38，用微型泵靜脈給藥。39、鼻胃管和氣管插管，40、綜合醫(yī)療、人工肝治療、肝移植、急慢性肝衰竭、肝衰竭的深度治療、并發(fā)癥的防治、針對(duì)發(fā)病機(jī)理的治療、綜合醫(yī)療、一般支持治療、絕對(duì)臥床休息、減少體力消耗、緩解()(2)加強(qiáng)疾病監(jiān)測(cè)；()(3)高糖、低脂肪、適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)飲食、食物不足、每天靜脈注射足夠的液體和維生素以確保每天總熱量超過(guò)15

10、00千卡；()(4)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，補(bǔ)充凝血因子；()(5)注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其是糾正低鈉血癥、低氯血癥、低鉀血癥和堿中毒。()，44，病因治療，2，對(duì)于HBV基因陽(yáng)性肝功能衰竭患者，可盡早使用核苷類似物如恩替卡韋。()藥物性肝衰竭應(yīng)首先停止使用導(dǎo)致肝損傷的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒患者用乙酰半胱氨酸治療。()，45，用于發(fā)病機(jī)制的治療，3，1，免疫調(diào)節(jié)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素(胸腺素制劑)(2)控制肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生(3)其他治療(如應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，使用乳果糖或乳糖醇)(-2/)。46、常見并發(fā)癥、感染和出血、肝臟限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入；應(yīng)用乳

11、果糖或乳糖醇，口服或高灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素的吸收；精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸和其他降氨藥物應(yīng)根據(jù)患者的血電解質(zhì)和酸堿情況適當(dāng)選擇；酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸精氨酸混合制劑來(lái)糾正氨基酸失衡；人工肝支持治療(參見本指南的人工肝部分)。肝性腦病的預(yù)防和治療，1，48，伴有顱內(nèi)壓增高，給予高滲脫水劑如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者應(yīng)慎用；(一)袢利尿劑，通常為速尿，可與滲透脫水劑交替使用；人工肝支持治療(參見本指南的人工肝部分)。防治腦水腫，2，49，大劑量利尿劑環(huán)休克，速尿可持續(xù)泵入；限制液體攝入，控制尿量在500700毫升/24小時(shí)；腎灌注壓不足的患者可以使用白

12、蛋白和其他藥物進(jìn)行擴(kuò)張，但急性肝功能衰竭應(yīng)謹(jǐn)慎治療。人工肝支持治療(參見本指南的人工肝部分)。防治肝腎綜合征，3、50、肝衰竭患者易感染的常見原因是免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡；肝功能衰竭患者的常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥。感染的常見病原體是大腸桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌和真菌如念珠菌。發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇強(qiáng)力抗生素或聯(lián)合抗生素，同時(shí)服用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整藥物。(-2/)，預(yù)防和治療感染和出血(1)，4，51，門靜脈高壓性出血：為降低門靜脈壓力，生長(zhǎng)抑素類似物是首選，垂體后葉素也可使用，或硝酸

13、酯類藥物可聯(lián)合使用(/；用三腔管壓迫止血；內(nèi)鏡硬化劑或結(jié)扎可用于止血；當(dāng)保守醫(yī)學(xué)治療無(wú)效時(shí)，可以進(jìn)行急診手術(shù)。彌漫性血管內(nèi)凝血：新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。用于補(bǔ)充凝血因子，如果血小板顯著減少，可以輸注血小板()；可以選擇低劑量低分子肝素或普通肝素；可以使用抗纖溶藥物，如氨甲環(huán)酸或止血芳香酸。感染和出血的預(yù)防和治療(2)，4，52，人工肝治療，1，人工肝的分類，4，3，2，人工肝治療的適應(yīng)癥，人工肝的相對(duì)禁忌癥，人工肝治療并發(fā)癥的防治，53，選擇人工肝治療，1，選擇人工肝類型，腦水腫或腎功能CHDF聯(lián)合PE或PDF，PBA聯(lián)合PDF，CHDF聯(lián)合PE或AD，54，(1)在各種原因引

14、起的肝衰竭的早中期，PTA控制在20.4%之間，血小板50.109/l為最佳；晚期肝衰竭患者也可以治療，但并發(fā)癥是常見的，應(yīng)謹(jǐn)慎；(2)晚期肝病肝移植前等待供體的患者，以及肝移植后移植肝無(wú)功能期的患者。2，人工肝治療的適應(yīng)癥，55，(1)嚴(yán)重活動(dòng)性出血和彌漫性血管內(nèi)凝血；(2)對(duì)治療過(guò)程中使用的藥物如血漿、肝素、魚精蛋白等過(guò)敏者。(3)循環(huán)衰竭；(4)不穩(wěn)定型心腦梗塞患者；(5)妊娠晚期。3。人工肝的相對(duì)禁忌癥，56。人工肝治療的并發(fā)癥包括過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血和空氣栓塞。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低，一旦出現(xiàn)，可以根據(jù)情況進(jìn)行治療。4，人工肝治療并

15、發(fā)癥的防治，57，原位肝移植，1，肝移植的適應(yīng)癥，3，2，肝移植的禁忌癥，肝移植的相對(duì)禁忌癥，58，肝移植樣本，59，(1)各種原因引起的中晚期肝衰竭；(2)不同類型的終末期肝硬化；(3)原發(fā)性肝臟惡性腫瘤(無(wú)肝外轉(zhuǎn)移)；(4)難以切除的良性肝腫瘤；(5)傳統(tǒng)方法難以治愈的先天性肝膽疾病和代謝紊亂。肝移植的適應(yīng)癥，1。60。(1)絕對(duì)禁忌癥難以控制的全身性感染；肝臟外有難以治愈的惡性腫瘤；難以戒酒或戒毒；并發(fā)心、腦、肺等重要器官的嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；無(wú)法控制的精神疾病。(2)相對(duì)禁忌癥年齡在65歲以上；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈癌栓；預(yù)后不良的疾病，如糖尿病和心肌?。荒懙栏腥疽鸬臄⊙Y；獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒感染；解剖異常，如門靜脈血栓形成。2，肝移植的禁忌癥，61，肝(干細(xì)胞)移植治療的前景，1，細(xì)胞移植的優(yōu)勢(shì)