皮瓣移植術(shù)的護(hù)理

1、皮瓣移植術(shù)的護(hù)理，傳統(tǒng)的定義是保留在身體的一部分切除創(chuàng)面所需的皮膚和皮下組織，以及在切除過程中一部分組織與身體相連，復(fù)蓋其他部位創(chuàng)面的方法。 為了復(fù)蓋創(chuàng)面而被切下的部分稱為皮瓣，與身體相連的部分稱為皮瓣莖，接受移植物的創(chuàng)面稱為受區(qū)，提供皮膚或皮下組織來源的部位稱為供給區(qū)。 新概念就是為了復(fù)蓋創(chuàng)面，代替組織缺損，恢復(fù)外觀和功能的組織移植方法。 皮瓣移植適應(yīng)證1，有骨、關(guān)節(jié)、腱、大血管、神經(jīng)干等組織外露創(chuàng)面，且不能用周圍皮膚直接縫合，應(yīng)用皮瓣修復(fù)。 2 .拇指、手指重建應(yīng)以皮瓣為基礎(chǔ)，協(xié)助支持組織移植。 3、手指先天性或外傷后缺損需要功能重建。 4 .手部瘢痕攣縮畸形、瘢痕切除矯正畸形后有骨、腱外

2、露者或瘢痕切除后行腱、神經(jīng)、骨修復(fù)后創(chuàng)面。 5、手部慢性潰瘍是病灶清除后伴骨骼、肌腱外露的創(chuàng)面。 皮瓣血供皮瓣動脈的來源可以直接來源于深部動脈干、深部動脈干的分支，根據(jù)來源可以將皮瓣動脈分為3種。 1 .直接皮動脈起源于深部的動脈干，動脈出來后，肌肉不受肌肉支撐，直接供給皮瓣。 2 .肌皮動脈起源于肌皮動脈，進(jìn)入肌肉后，除了抽出一部分肌肉分支為肌肉之外，其他分支穿過肌肉到達(dá)皮瓣。 該供給皮瓣的分支稱為肌皮動脈皮支。 3 .混合動脈是指將深部動脈干出來的動脈分為兩個分支，分別供給肌肉和皮瓣，互不交錯。 其中向皮瓣的分支，稱為混合動脈分支。皮瓣分類1、隨意型皮瓣局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣2、軸型

3、皮瓣一般軸型皮瓣、島狀皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣、包括血管蒂在內(nèi)的皮膚復(fù)合組織游離移植、供應(yīng)瓣區(qū)選擇： 1、皮膚外觀正常、質(zhì)地柔軟無瘢痕2 .至少一對適當(dāng)長度(23cm ) 的正常動靜脈分布于其中，使手術(shù)顯微鏡下可吻合3、血管解剖位置比較明確，變異小4、能夠做足夠大小的皮瓣，皮瓣厚度薄，膚色必須能滿足受區(qū)需要5、皮瓣有可縫合的感覺神經(jīng)常用于選擇的皮瓣有：側(cè)胸皮瓣、肩胛骨區(qū)皮瓣、大腿內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹部皮瓣、髂腰部皮瓣等。接收區(qū)要求1、接收區(qū)內(nèi)或附近有可吻合的血管。 動、靜脈應(yīng)平行或靠近2 .血管應(yīng)有適當(dāng)?shù)拈L度和口徑，皮瓣血管與受區(qū)血管口徑一致，口徑不得過小

4、。 用顯微鏡可以吻合。 3、受區(qū)血管切斷符合皮瓣血管，不引起該血管原始供應(yīng)范圍的組織缺血或壞死。 術(shù)前護(hù)理，1，一般準(zhǔn)備擇期手術(shù)患者，術(shù)前做好各種檢查準(zhǔn)備，如三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血圖、心電圖、胸片等。 全面收集病史，綜合分析判斷，評價(jià)患者對手術(shù)的耐受性。 煙葉中的尼古丁等會引起血管痙攣，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，患者應(yīng)該從1周前開始戒煙，向患者說明戒煙的目的，獲得合作。 2、皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1天刮除手術(shù)區(qū)毛發(fā)，修剪指甲、胡子、頭發(fā)，皮膚準(zhǔn)備時動作必須柔軟，不能損傷皮膚完整性，不能剪，術(shù)后不引起感染。 皮膚準(zhǔn)備包括供應(yīng)區(qū)和承受區(qū)兩部分，范圍應(yīng)跨兩個關(guān)節(jié)。 手術(shù)皮膚的準(zhǔn)備范圍從肘到指尖前臂手術(shù)的皮膚

5、準(zhǔn)備應(yīng)該抬起肩關(guān)節(jié)，降到指尖小腿部手術(shù)應(yīng)該進(jìn)行到髖關(guān)節(jié)，腳趾末端。 有創(chuàng)面就要消毒傷口周圍的皮膚。3、體位準(zhǔn)備皮瓣移植術(shù)對體位要求嚴(yán)格，術(shù)后絕對需要臥床、局部制動。 術(shù)前患者有意識地進(jìn)行臥床練習(xí)，訓(xùn)練穿著大小便器。 做過鎖骨下皮瓣、髂腹部皮瓣手術(shù)的患者，和將受區(qū)放入供應(yīng)區(qū)，進(jìn)行交腿皮瓣移植的患者一樣的帶蒂皮瓣，需要練習(xí)兩足交叉臥位。 4、心理護(hù)理和健康指導(dǎo)患者失去了現(xiàn)場驚訝和正常肢體功能，擔(dān)心皮瓣手術(shù)效果等造成的心理失衡。 應(yīng)了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同階段的心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理。 對失去現(xiàn)場恐懼和正常肢體功能的患者，要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，面對現(xiàn)實(shí)，給予安慰和照顧。 對擔(dān)心手術(shù)效果的患者，簡單介

6、紹手術(shù)的方法、過程、目的、治愈病例等，有助于患者的信賴感和安全感。 對于期望值過高的患者，事實(shí)上要說明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性，以免術(shù)后手術(shù)效果與患者期望的差異過大而失望，或發(fā)生醫(yī)療糾紛。 術(shù)后護(hù)理，一、一般護(hù)理(1)觀察生命體征密切觀察患者生命體征，觀察血壓、脈搏、呼吸變化，收縮壓應(yīng)保持在13.33kpa(100mmHg )以上，如有下降應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，給予靜脈補(bǔ)血，加快補(bǔ)液速度。 禁止使用升壓藥。 (2)出血情況觀察較大皮瓣應(yīng)觀察創(chuàng)面邊緣出血情況，隨時估計(jì)出血量。 (3)疼痛護(hù)理疼痛可使機(jī)體釋放5 -羥色胺，它有較強(qiáng)的血管收縮作用，如不及時處理可引起血管閉塞或血栓形成。 因此，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的

7、情況選擇使用鎮(zhèn)痛劑和止痛方法，盡量避免引起疼痛的誘因，如傷口繃帶過緊應(yīng)避免患肢牽拉、扭曲、活動體位差等。 術(shù)后治療和護(hù)理動作輕，患肢有效固定，必要時用石膏外固定。 (4)防止感染按照醫(yī)囑早期使用足量的抗生素，抗生素目前正在使用。 病房應(yīng)及時消毒，注意無菌技術(shù)，限制陪護(hù)和探視人員，防止交叉感染。 (5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理術(shù)后制動時間長，在進(jìn)行生活護(hù)理的同時加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定期按摩身體的壓迫部位，如上肢尺側(cè)肘、下肢屈側(cè)、臀部、尾仙部。 腋下、手指之間皮膚相互接觸的地方用棉墊或紗布隔開，定期更換，防止皮膚接觸面因汗水濕潤，皮膚塌陷。 二、體位護(hù)理一般采取平臥位，抬起患肢1020cm，略高于心臟水平。 原則是

8、保證移植再植物的血液供給，防止壓迫，防止移植再植物血管莖部發(fā)生扭曲和張力，保護(hù)有利于局部引流的各種麻醉后體位。 患部發(fā)紺、水腫顯示靜脈逆流不良，應(yīng)適當(dāng)抬高體位。 患部若蒼白，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲緩，提示動脈供養(yǎng)不足，可保持體位平整。 局部保溫移植或再植物對寒冷刺激非常敏感，可引起血管痙攣引起皮瓣壞死。 保溫方法：室溫保持2528度，患部可用60W普通電燈烤，距離約3040cm。 三、皮瓣血液循環(huán)觀察(1)皮瓣顏色術(shù)后皮瓣變暖后，皮膚顏色紅，顏色比健側(cè)稍紅，或與健側(cè)相同。 正常皮瓣紅、暖、需干燥，皮瓣白、干燥，溫度低于正常皮膚，提示動脈缺血，肢體平整或降低，注意保溫，應(yīng)及時報(bào)醫(yī)，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施

9、。 術(shù)后3 d內(nèi)皮瓣有輕微腫脹，為反應(yīng)性組織浮腫，但皮瓣區(qū)明顯腫脹，出現(xiàn)瘀點(diǎn)，膚色暗紅紫紅紫黑，多為靜脈回流受阻，抬起患肢，檢查皮瓣蒂部是否有壓迫牽引、扭轉(zhuǎn)，及時調(diào)整體位緩解血運(yùn)障礙， 應(yīng)觀察管皮瓣內(nèi)引流是否順暢(2)證明皮瓣溫度皮溫的變化是判斷皮瓣血循環(huán)情況最敏感有效的方法。復(fù)溫后的皮瓣溫度在健康所的12度以上，3335度以上。 由低到27度提示動脈性血運(yùn)障礙，降到2731度，提示靜脈循環(huán)障礙。 (3)毛細(xì)血管充盈反應(yīng)用手指壓迫移植皮瓣使其變白，緩解壓迫時，皮瓣在12秒內(nèi)變紅，若超過5秒或反應(yīng)不明顯，可考慮血液循環(huán)障礙。 (4)皮瓣腫脹程度術(shù)后輕微腫脹是手術(shù)創(chuàng)傷引起的正常組織反應(yīng)，一般術(shù)后3

10、7天腫脹逐漸消失。 皮瓣明顯或持續(xù)腫脹時，皮紋消失表明靜脈回流受到阻礙。 可以抬起患肢，用50%硫酸鎂弄濕。 (5)局部出血情況發(fā)現(xiàn)局部出血，應(yīng)首先查明原因。 出血量多，移植物發(fā)生血液循環(huán)障礙時，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)探查，出血量少，嚴(yán)格觀察，引流保持順暢，不得壓迫皮瓣止血。 (6)血管充盈和搏動在移植物淺層單純存在大血管行走時，如足背皮瓣游離移植，常見血管充盈和血管搏動，可作為確切的觀察指標(biāo)。 小血管和深層血管可以用多普勒超聲波血流修正來測量。 四、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(1)皮瓣血管痙攣(2)皮瓣血管栓塞(3)皮瓣水腫(1)皮瓣血管痙攣血管痙攣是皮瓣移植術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，如果不及時處理，可

11、引起血管栓塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。 為了避免血管痙攣，必須保證患者術(shù)后體位舒適，患肢被有效制動的護(hù)理操作要使動作柔軟，避免疼痛刺激，維持電解質(zhì)的酸堿平衡，糾正血液容量不足，加強(qiáng)保溫，保持室溫在25以上， 不要突然升高或降低有吸煙嗜好的患者住院后即刻戒煙，禁止他人在室內(nèi)吸煙，進(jìn)行健康教育，使患者和家屬了解煙草中煙堿等物質(zhì)容易傷害血管內(nèi)皮細(xì)胞，有血小板吸附劑，容易引起血管栓塞和痙攣。 術(shù)后，作為預(yù)防藥，可選擇12種痙攣劑，如罌粟堿、復(fù)方丹參。 (2)皮瓣血管栓塞術(shù)后30 min 6小時內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)，皮瓣顏色呈淡紅色或蒼白，腫脹明顯，皮紋增多，皮溫低，毛細(xì)血管回流不明的靜脈栓塞表現(xiàn)為皮瓣腫脹或顏色變化。 隨

12、著栓塞程度的加重，皮瓣顏色加深，由紅變?yōu)樽霞t或紫黑，皮膚變化局限于局部或整體皮瓣，同時水泡或創(chuàng)緣出血增多。 疑似血管痙攣，可以先用解痙攣藥對抗觀察療效，一旦確診為血管栓塞，可立即進(jìn)行手術(shù)探查，切除栓塞吻合口，重新連接血管移植，或在6小時內(nèi)重建供血。 (3)皮瓣浮腫皮瓣浮腫多由靜脈回流障礙引起。 術(shù)后，適當(dāng)抬起患肢或皮瓣移植部位，用促進(jìn)靜脈回流的棉棒從移植物遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移到近心端，對微循環(huán)淤血有顯著效果。 50%硫酸鎂局部濕敷或局部理療可促進(jìn)水腫吸收。 必要時可拆除部分縫合線，經(jīng)上述處理無明顯效果者，可手術(shù)探查。 五、健康教育一、通知患者和家屬情緒穩(wěn)定，防止興奮地避免血管痙攣。 高蛋白、高纖維素飲食能防止便秘。 2 .禁煙和被動避免吸煙，不要喝可樂、咖啡、茶等含咖啡因的液體。 3 .強(qiáng)調(diào)術(shù)后正確體位的重要性，絕對臥床2周，保證皮瓣血液循環(huán)，尤其是夜間和上午，是血管危象多發(fā)時段。 4、通知疼痛、疼痛評估、疼痛緩解方法以及疼痛緩解的重要