機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷防范

1、機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷，重癥監(jiān)護(hù)室周，執(zhí)行摘要1。機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的概念。VALI 3的類型和表現(xiàn)。VALI 4的風(fēng)險(xiǎn)因素。VALI肺保護(hù)通氣策略的防治。VALI是指由機(jī)械通氣引起的正常肺組織損傷或受損肺組織的惡化。VALI具有廣泛的含義，最初被稱為“氣壓傷”，后來被一些作者稱為“容量傷”，被另一些人稱為“氣壓-容量傷”。無論是壓力過高還是容量過高，肺損傷的原因都是肺泡過度擴(kuò)張。首先，機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷(VALI)的概念，VALI 1的類型，氣壓傷；2.能力損傷；3.肺萎陷；4.生物傷害；2.VALI的類型和表現(xiàn)。1.氣壓傷：氣壓傷的臨床診斷需要明確的肺泡外積氣的放射學(xué)證據(jù)。將肺泡壓力表示為平臺(tái)

2、壓力而不是氣道峰值壓力更準(zhǔn)確，因?yàn)闅獾婪逯祲毫Π▋刹糠謮毫Γ簲U(kuò)張肺泡的壓力(大約等于平臺(tái)壓力)和擴(kuò)張氣道的壓力。臨床上，平臺(tái)壓力30cmH2O是避免肺損傷的安全極限指標(biāo)。VALI、氣壓傷的類型和表現(xiàn)：肺間質(zhì)性肺氣腫、胸膜下氣囊腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、肺過度充氣、氣胸、心包積氣、氣腹、腹膜后積氣等。全身性氣體栓塞：氣體進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)，多器官血管被氣體栓塞，導(dǎo)致各種臨床表現(xiàn)。如果機(jī)械通氣患者同時(shí)或相繼出現(xiàn)多器官栓塞癥狀，可能與全身性氣體栓塞有關(guān)，這很難解釋。VALI的類型和表現(xiàn)，氣胸，張力性氣胸，低壓性氣胸，縱隔氣腫，VALI的類型和表現(xiàn)，2。容量損傷：指吸氣末容量過大引起的肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷

3、，臨床表現(xiàn)為高通透性肺水腫。大多數(shù)是彌漫性肺損傷，在放射學(xué)和組織病理學(xué)上類似于急性呼吸窘迫綜合征。2.VALI的類型和表現(xiàn)；3.肺萎陷損傷：低肺容積(絕對(duì)值)下的機(jī)械通氣也可導(dǎo)致?lián)p傷，其損傷機(jī)制是多方面的，包括反復(fù)打開和關(guān)閉氣道和肺單位、表面活性物質(zhì)的功能改變以及局部缺氧。這種損傷被稱為“肺萎陷損傷”，其特征是氣道上皮脫落、透明膜形成和肺水腫。肺萎陷損傷對(duì)肺的影響更為嚴(yán)重，這與均質(zhì)機(jī)械通氣有關(guān)。2.VALI的類型和表現(xiàn)；4.生物損傷：生理損傷因子可直接(損傷各種細(xì)胞)或間接(激活上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞或炎癥細(xì)胞的細(xì)胞信號(hào)通路)引起各種細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)的釋放。有些介質(zhì)會(huì)直接損傷肺組織；一些介質(zhì)可以促進(jìn)肺纖

4、維化的形成。其他介質(zhì)被用作歸巢分子，使細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞)聚集在肺中，聚集在肺中的細(xì)胞釋放的分子會(huì)對(duì)肺造成更大的傷害。這個(gè)過程被稱為生物傷害。，2。VALI的類型和表現(xiàn)，起始因子，中間靶器官，機(jī)械通氣，炎性細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子，白細(xì)胞介素-1，2，6，8)，多核白細(xì)胞(PMN)，血小板活化因子(PAF)，氧自由基(或)，花生四烯酸代謝物(AAM)，各種蛋白酶(彈性，組織，膠原)，肺循環(huán)，胃腸，腎和腦血液代謝，2。VALI的類型和表現(xiàn)，生物損傷，1。呼吸機(jī)相關(guān)因素，40 cmh20vt的峰值吸氣壓力(pip)過大，導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張、高流量、高f和吸氣時(shí)間短，可誘發(fā)微血管損傷。VALI的危險(xiǎn)因素

5、，2。肺和胸壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，肺表面活性物質(zhì)缺乏，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并釋放有害介質(zhì)和有毒物質(zhì)，這增加了對(duì)基本肺部疾病的易感性。急性呼吸窘迫綜合征是VALI的危險(xiǎn)因素。第三，根據(jù)VALI的發(fā)生機(jī)制，相應(yīng)的肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)滿足以下要求：應(yīng)保持更多肺泡開放以減少肺萎陷，其實(shí)質(zhì)是確定呼氣末正壓后對(duì)呼氣末正壓的調(diào)節(jié)。為避免吸氣末肺容積過大，使吸氣末肺容積和壓力不超過一定水平，減少容積損傷和氣壓損傷，臨床上根據(jù)患者情況調(diào)整潮氣量和呼氣末正壓是減少VALI的關(guān)鍵。(4) VALI的預(yù)防性肺保護(hù)通氣策略，原則：小VT(5-8ml/kg)平臺(tái)壓力(30-35cmH2O)足以防止肺泡再次塌陷(根據(jù)經(jīng)肺壓力的設(shè)定)；(4

6、) VALI的預(yù)防性肺保護(hù)通氣策略，原則：在限制潮氣量和平臺(tái)壓力后，分鐘肺泡通氣量減少，PaCO2 PHC策略是防止氣壓損傷的最后手段。畢竟，PHC是一種非生理狀態(tài)，意識(shí)清醒的病人不應(yīng)該忍受，所以應(yīng)該使用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑。當(dāng)腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓需要注意時(shí)，PHC策略是禁忌。4.VALI的預(yù)防-肺保護(hù)通氣策略，其他方法：高頻振蕩通氣(HFOV)是一種利用高頻(高達(dá)15次/秒)振蕩產(chǎn)生小潮氣量(有時(shí)小于生理死區(qū))的技術(shù)。理論上，這是減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的最理想的技術(shù)。然而，由于最近發(fā)表的兩項(xiàng)大規(guī)模多中心研究表明，HFOV不能改善急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后，因此目前不建議將這種通氣方法作

7、為急性呼吸窘迫綜合征患者的一線治療。四.纈氨酸的預(yù)防-肺保護(hù)通氣策略，其他方法：約70%的急性呼吸窘迫綜合征低氧血癥患者可以通過俯臥通氣改善氧合功能?？赡艿臋C(jī)制包括呼氣末肺容積的增加、更好的通氣血流比、心臟下肺單位的壓縮減少以及局部通氣條件。最重要的是，許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明俯臥位可以增加通氣的均勻性，從而最大限度地避免肺損傷。最近的一項(xiàng)薈萃分析涵蓋了對(duì)1724名患者的7項(xiàng)研究。研究表明俯臥位可使嚴(yán)重低氧血癥的急性呼吸窘迫綜合征患者的死亡率降低約10%。4.VALI的預(yù)防-肺保護(hù)通氣策略，其他方法：通過部分或完全體外循環(huán)支持預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的方法之一是避免機(jī)械通氣并改用體外膜肺氧合(ECMO)。將部分體外循環(huán)支持與機(jī)械通氣相結(jié)合也是可行的。這種方法可以降低維持生命所需的通氣強(qiáng)度，并通過體外循環(huán)去除二氧化碳。與完全體外膜肺相比，這種