疾病的自然史疾病自然史.ppt

1、疾病預(yù)后研究,(Prognosis Study),第九章,主要內(nèi)容,概述 預(yù)后研究設(shè)計(jì)與實(shí)施 預(yù)后評估常用指標(biāo) 生存分析,疾病,死亡,存活,預(yù)后,治 愈,殘 疾,緩 解,慢性化,并發(fā)癥,惡 化,醫(yī)療干預(yù),疾病預(yù)后示意圖,疾病預(yù)后（prognosis）:是指疾病發(fā)生之后可能出現(xiàn)的各種結(jié)局。,一、疾病預(yù)后,疾病預(yù)后研究是指對疾病發(fā)展的不同結(jié)局的預(yù)測、頻率以及影響因素的研究。 研究意義： 克服憑臨床經(jīng)驗(yàn)判斷預(yù)后的局限性； 了解疾病自然史、病程和危害程度，幫助醫(yī)生做出治療決策； 可以進(jìn)行預(yù)后預(yù)測標(biāo)志物的研究； 研究影響疾病預(yù)后的各種因素，有助于改善并干預(yù)疾病的結(jié)局。,一、疾病預(yù)后,疾病會(huì)發(fā)生什么樣的結(jié)

2、果？(定性) 什么時(shí)間會(huì)發(fā)生？(定時(shí)) 不同時(shí)間發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？(概率) 哪些標(biāo)志物或事件能預(yù)測疾病的結(jié)局？（預(yù)測） 疾病的轉(zhuǎn)歸受哪些因素影響 ？(預(yù)后因素),一、疾病預(yù)后,疾病預(yù)后研究主要回答以下問題：,二、疾病的自然史,疾病自然史（natural history of disease)：是指在沒有任何干預(yù)的情況下，疾病自然發(fā)生、發(fā)展到最終結(jié)局的全過程。 分期 生物學(xué)發(fā)病期 亞臨床期 臨床期 結(jié)局,分期 生物學(xué)發(fā)病期： 很難用一般臨床檢查手段發(fā)現(xiàn) 亞臨床期 患者沒有明顯或僅有輕微的的癥狀 臨床期 臨床上出現(xiàn)了癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，易做出診斷，并給予治療 結(jié)局 痊愈、傷殘或

3、死亡,二、疾病的自然史,預(yù)后因素（prognostic factors):是指能預(yù)測疾病某種結(jié)局發(fā)生時(shí)間與概率，或者能改變結(jié)局發(fā)生進(jìn)程與概率的因素。,三、預(yù)后因素,患者的機(jī)體狀況 患者機(jī)體狀況，如年齡、性別、營養(yǎng)、體質(zhì)強(qiáng)弱、免疫功能、心理狀態(tài)等，均對疾病的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。 疾病本身的特點(diǎn) 不同的疾病具有不同的特點(diǎn)，也有著不同的預(yù)后。 患者病情 同種疾病，病情有輕重之分。病情不同，預(yù)后也各異。,三、預(yù)后因素,醫(yī)療干預(yù)效果 醫(yī)療條件的優(yōu)劣，直接影響醫(yī)療干預(yù)的質(zhì)量。 診斷治療情況 社會(huì)、家庭因素 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，醫(yī)療衛(wèi)生條件，社會(huì)保障體系，家庭關(guān)系等都會(huì)影響疾病的預(yù)后。,三、預(yù)后因素,主要內(nèi)容

4、,概述 預(yù)后研究設(shè)計(jì)與實(shí)施 預(yù)后評估常用指標(biāo) 生存分析,一、常用設(shè)計(jì)方案,1. 隊(duì)列研究（cohort study),一、常用設(shè)計(jì)方案,2. 病例對照研究（case-contral study),一、常用設(shè)計(jì)方案,3. 橫斷面研究（cross-sectional study),二、實(shí)施要點(diǎn),提出研究問題 確定研究設(shè)計(jì)類型 確定研究對象 確定樣本含量 資料收集 數(shù)據(jù)處理分析,真實(shí)性 所選擇的研究對象確實(shí)都是符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。 代表性 所選擇的研究對象作為樣本能夠反映其所代表的總體情況，以避免選擇偏倚。 均衡性 一般應(yīng)設(shè)立對照組。 足夠的樣本量,二、實(shí)施要點(diǎn),研究對象選擇,預(yù)后研究中常見的偏倚

5、失訪偏倚 遷移性偏倚 零時(shí)刻不當(dāng)偏倚 集合偏倚 存活隊(duì)列偏倚 測量偏倚,三、常見偏倚,失訪偏倚（withdraw bias） 在研究過程中，由于觀察時(shí)間較長，研究對象中有人因種種原因退出研究隊(duì)列，使研究者無法繼續(xù)隨訪他們，到研究終止時(shí)，能夠分析結(jié)果的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于研究設(shè)計(jì)時(shí)確定的觀察人數(shù)，影響結(jié)果的真實(shí)性，由此產(chǎn)生的偏倚稱為失訪偏倚。通常要求失訪率不應(yīng)超過10%。,遷移性偏倚（migration bias） 當(dāng)病人從原來的隊(duì)列或觀察組換到另一隊(duì)列或觀察組，稱為遷移。 如果遷移的例數(shù)多，可影響結(jié)果的真實(shí)性，由此造成的偏倚稱為遷移性偏倚。,零時(shí)刻不當(dāng)偏倚 零時(shí)刻是指疾病隨訪的起點(diǎn)或零點(diǎn)。 在疾病預(yù)后

6、隨訪過程中，不同的患者應(yīng)用不同的隨訪起點(diǎn)，可影響研究結(jié)果的真實(shí)性，由此造成的偏倚稱為零時(shí)刻不當(dāng)偏倚。,集合偏倚（assembly bias） 也稱分組偏倚、集中偏倚、就診偏倚，是一種選擇性偏倚。 指進(jìn)入研究隊(duì)列的患者存在一些除研究因素以外的其它因素的不一致，而這些因素本身對疾病的結(jié)局發(fā)生影響，由此造成的偏倚稱為集合偏倚。,存活隊(duì)列偏倚（survival cohorts bias） 從各醫(yī)院收集的病人組成隊(duì)列進(jìn)行預(yù)后研究，由于收集的隊(duì)列不是起始隊(duì)列，而是該病病程中某一時(shí)點(diǎn)進(jìn)入隊(duì)列，且都是存活病例，那些未入院失訪的病例的信息丟失，造成預(yù)后判斷不正確，由此造成的偏倚稱存活隊(duì)列偏倚。,測量偏倚（mea

7、surement bias） 研究過程中對某些指標(biāo)進(jìn)行檢測，由于實(shí)驗(yàn)儀器或試劑的質(zhì)量不好及操作人員的操作誤差造成的偏倚稱為測量偏倚。 預(yù)后研究時(shí)，由于調(diào)查表的設(shè)計(jì)有缺陷、記錄不完整、調(diào)查員的詢問方式和態(tài)度不同等均可導(dǎo)致測量偏倚。,主要內(nèi)容,概述 預(yù)后研究設(shè)計(jì)與實(shí)施 預(yù)后評估常用指標(biāo) 生存分析,病死率 治愈率 緩解率 復(fù)發(fā)率 功能喪失率 生存率 中位生存時(shí)間,一、常用指標(biāo),使用時(shí)的注意事項(xiàng) 隨訪的期限 ； 明確記錄終止隨訪的原因 ； 明確各指標(biāo)計(jì)算的起點(diǎn) ； 率的比較 ：兩個(gè)率或多個(gè)率進(jìn)行比較時(shí)，必須在同質(zhì)的情況下進(jìn)行 。,一、常用指標(biāo),根據(jù)需要和條件選擇資料分析方法 單因素分析方法 多因素分析

8、方法 多元線性回歸 Logistic回歸 Cox模型,二、常用統(tǒng)計(jì)分析方法,主要內(nèi)容,概述 預(yù)后研究設(shè)計(jì)與實(shí)施 預(yù)后評估常用指標(biāo) 生存分析,生存分析（survival analysis):是指同時(shí)分析暴露因素對結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其發(fā)生時(shí)間兩個(gè)變量的影響的一種統(tǒng)計(jì)分析方法。,一、生存分析的概述,生存曲線（survival curve):以隨訪時(shí)間為橫座標(biāo)，以生存例數(shù)/生存率為縱座標(biāo)繪制的折線或曲線。,一、生存分析的概述,臨床遠(yuǎn)期療效的評價(jià) ： 如腫瘤治療（手術(shù)、放化療）后生存期；器官移植后生存時(shí)間；死亡率較高的慢性病（心肌梗死、腦卒中等）醫(yī)療干預(yù)后的生存時(shí)間等。 人群衛(wèi)生保健措施的效果評價(jià) ： 如健康教育的效果；對疾病危險(xiǎn)因素采取預(yù)防干預(yù)措施的效果等。,二 、生存分析的適用范圍,生存率分析,壽命表法 此法是應(yīng)用隊(duì)列壽命表法的基本原理 ，應(yīng)用范圍較廣，適合于大樣本的研究 Kaplan-Meier分析 常用方法，可進(jìn)行時(shí)序檢驗(yàn)，大小樣本均可 Cox回歸分析 主要用于分析預(yù)后因素，可估計(jì)生存