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文檔簡介
1、婦科采集病史1. 主訴:體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊(只能寫成盆腔包塊,超單上即便是寫了囊腫,也不能寫體健發(fā)發(fā)現(xiàn)囊腫之類的)。不能寫“月經(jīng)失調(diào)”。反復陰道內(nèi)腫物脫出伴排尿困難4月余。2. 現(xiàn)病史:平素月經(jīng)規(guī)則與否?月經(jīng)周期幾天。經(jīng)期幾天。量。(用多少條衛(wèi)生巾/幾包衛(wèi)生巾。一般10-15條,一包多,也有更換勤快者)。顏色。有沒有痛經(jīng),持續(xù)時間(經(jīng)前?貫穿整個經(jīng)期?)能否忍受。有無因痛經(jīng)就醫(yī)。白帶?(量多?色黃?豆腐渣?泡沫狀?透明稀???有無難忍的氣味?肉樣組織排出?)是否伴有乳房脹痛?肢體浮腫及焦慮,情緒不穩(wěn)定?異常流血流液?3. 末次月經(jīng),量以及性狀同前?初潮為幾歲?4. 腹痛,與月經(jīng)的關(guān)系,數(shù)量,腹脹,
2、畏寒,發(fā)熱,乏力,心悸,腰酸背疼,盜汗,性交后陰道流血?尿頻尿急尿痛?排尿困難?肛門墜脹感,排便困難,里急后重感。疾病子宮/陰道脫垂(跑步/大笑/咳嗽/提重物時,不自主溢尿,尿失禁,可否自行回納)。診治經(jīng)過,B超提示?治療?隨訪?期間的癥狀變化?5. 病來一般狀況:神經(jīng),精神,二便,食欲,睡眠,體重。BP,DM,控制如何?用藥?6. 既往,個人史7. 月經(jīng)史:13 4-5/ 29-30 2008年4月30日 經(jīng)量中,無痛經(jīng),白帶一般。8. 婚育史:幾歲結(jié)婚,近親結(jié)婚?丈夫健康狀況。足月產(chǎn)?個,早產(chǎn)?個,流產(chǎn)?個(末次流產(chǎn)具體:停經(jīng)幾天的時候行流產(chǎn)?流產(chǎn)方式(自然?藥物?人工流產(chǎn)終止妊娠)?恢復
3、?),存活?個,平產(chǎn)?剖宮產(chǎn)?男女?產(chǎn)后恢復(感染,出血,傷口愈合?)?目前有無避孕措施? 安全期避孕?工具(避孕套?)藥物?節(jié)育環(huán)?何時節(jié)育手術(shù)?放什么環(huán),術(shù)后恢復,有無影響月經(jīng)的改變?不孕?丈夫精液化驗情況?9. 家族史??茩z查:乳房:外形: 半球,表面:,乳頭凹?分泌物?腫塊?婦科檢查:雙合診/肛診?外陰:(問病人是否剖宮產(chǎn)?平產(chǎn)?)已婚已產(chǎn)式(剖宮產(chǎn)寫已婚未產(chǎn)式)有無贅生物?畸形?陰道:通暢,無異常分泌物(量?色?氣味?)有無陰道壁或子宮脫出?距處女膜內(nèi)/外?cm?屏氣時?宮頸:光滑?輕/中/重糜?舉痛?肥大?接觸性出血?質(zhì)地?瘢痕?撕裂?息肉(在幾點鐘位置)?腺囊腫?宮口有無開?外翻
4、?子宮:前/后位,大小(形容詞:雞蛋?鴨蛋?拳頭?)形態(tài)規(guī)則/不規(guī)則?質(zhì)地?表面?活動度?壓痛?結(jié)節(jié)(描述部位,大小, 壓痛,活動度,表面,邊界)附件:哪側(cè)附件區(qū)?附件增厚?捫及包塊?(包塊的形容方式如上述)壓痛?如有異常,兩側(cè)分開記錄。產(chǎn)科采集病史:1. 孕婦平素月經(jīng)規(guī)則與否?月經(jīng)周期幾天。經(jīng)期幾天。量。(用多少條衛(wèi)生巾/幾包衛(wèi)生巾。一般10-15條,一包多,也有更換勤快者)。顏色。有沒有痛經(jīng),持續(xù)時間(經(jīng)前?貫穿整個經(jīng)期?)能否忍受。有無因痛經(jīng)就醫(yī)。白帶?(量多?色黃?豆腐渣?泡沫狀?透明稀?。坑袩o難忍的氣味?肉樣組織排出?)2. 末次月經(jīng),量以及性狀同前?3. 停經(jīng)幾天(自上次月經(jīng)第一天
5、開始)時發(fā)現(xiàn)自己懷孕(精確到天數(shù))?何種方式?例如停經(jīng)月自測尿HCG或去醫(yī)院測尿血HCG。有沒有做B超?何時做的,B超說明什么(例如超示“宮內(nèi)孕單活胎,大小與停經(jīng)時間相符,提示早孕(未見報告單)”)。4. 有無早孕反應(嗜睡,惡心嘔吐甚至劇吐,尿頻,頭暈,乏力等),停經(jīng)多久時出現(xiàn)?有無就診治療?持續(xù)多久消失?是自行消失嗎?5. 停經(jīng)幾個月(或幾周)開始自覺胎動?(18周+,4月+),是否持續(xù)至今無異常?(什么是胎動異常)6. 停經(jīng)幾個月時(或幾周時)建立圍產(chǎn)期保健卡,是否定期行產(chǎn)前檢查?是否產(chǎn)前常規(guī)檢查,被認為21三體高風險,高齡產(chǎn)婦?行羊水穿刺染色體檢查,有無異常?報告單?7. 此次來主要癥
6、狀體征發(fā)現(xiàn)?妊娠期高血壓(血壓表現(xiàn),視物模糊?蛋白尿?下肢浮腫幾度?抽搐?)妊娠期糖尿病(多飲多食多尿,泡沫尿?體重無明顯增減(本應該因為懷孕體重增加,但因為糖尿病抑制了體重增加),尿路感染?巨大兒?。皮膚瘙癢(妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥),膚黃鞏黃尿黃?其他:頭暈頭痛,腹脹腹痛,胸悶氣急,陰道異常流血流液等。尿路感染(糖尿病易伴尿路感染)尿頻尿急尿痛?胎動有無異常?就診經(jīng)過(檢查報告單,診斷,住院?治療?療效?治療后癥狀)。腹痛?誘因,持續(xù)時間?加重緩解因素?8. 今為求進一步診治或為求安全生產(chǎn),門診擬(孕產(chǎn)孕40+周ROA待產(chǎn),妊娠期糖尿病,)收住入院。9. 停經(jīng)以來,精神,睡眠,食欲,大小便,
7、體重增加約12.5千克。否認孕早期病毒感染史(感冒?抗生素應用?)?否認毒物、放射線接觸史?否認孕期特殊服藥史?10. 現(xiàn)病史中的高血壓、糖尿病的描述。11. 月經(jīng)史:13 4-5/ 29-30 2008年4月30日 經(jīng)量中,無痛經(jīng),白帶一般。停經(jīng)3月+ 社區(qū)醫(yī)院產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)“宮頸炎” 處理12. 婚姻史:25歲結(jié)婚,是否近親結(jié)婚?丈夫健康狀況(體?。坑袩o遺傳性疾?。浚?3. 生育史:足月產(chǎn)?個,早產(chǎn)?個,流產(chǎn)?個(末次流產(chǎn)具體:停經(jīng)幾天的時候行流產(chǎn)?流產(chǎn)方式(自然?藥物?人工流產(chǎn)終止妊娠)?恢復?),存活?個,平產(chǎn)?剖宮產(chǎn)?男女?產(chǎn)后恢復(感染,出血,傷口愈合?)?目前有無避孕措施?(足早流
8、存)何時節(jié)育手術(shù)?放什么環(huán),術(shù)后恢復,有無影響月經(jīng)的改變?14. 既往史:高血壓,糖尿病,心臟病,肝炎,結(jié)核,手術(shù)外傷,心肝腦腎肺,預防接種,食物藥物過敏史(表現(xiàn)為?),輸血史(有無輸血反應)。個人史(問幾個性伴侶,要考慮到保護患者的隱私),家族史(畸形史,癡呆史)。15. 診斷:孕?產(chǎn)?孕?周胎方位待產(chǎn)臨產(chǎn)妊娠并發(fā)癥()妊娠合并其他內(nèi)外科疾病其他診斷親愛的用戶:煙雨江南,畫屏如展。在那桃花盛開的地方,在這醉人芬芳的季節(jié),愿你生活像春天一樣陽光,心情像桃花一樣美麗,感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認識自己。20.8.108.10.202021:2521:25:328月-2021:252、自知之明是最難得的知識。二二二二年八月十日2020年8月10日星期一3、越是無能的人,越喜歡挑剔別人。21:258.10.202021:258.10.202021:2521:25:328.10.202021:258.10.20204、與肝膽人共事,無字句處讀書。8.10.20208.10.202021:2521:2521:25:3221:25:325、三軍可奪帥也。星期一, 八月 10, 2020八月 20星期一, 八月 10, 20208/10/20206、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱
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