最新婦產(chǎn)科病史采集

1、婦科采集病史1. 主訴：體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊（只能寫成盆腔包塊，超單上即便是寫了囊腫，也不能寫體健發(fā)發(fā)現(xiàn)囊腫之類的）。不能寫“月經(jīng)失調(diào)”。反復陰道內(nèi)腫物脫出伴排尿困難4月余。2. 現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則與否？月經(jīng)周期幾天。經(jīng)期幾天。量。（用多少條衛(wèi)生巾/幾包衛(wèi)生巾。一般10-15條，一包多，也有更換勤快者）。顏色。有沒有痛經(jīng)，持續(xù)時間（經(jīng)前？貫穿整個經(jīng)期？）能否忍受。有無因痛經(jīng)就醫(yī)。白帶？（量多？色黃？豆腐渣？泡沫狀？透明稀??？有無難忍的氣味？肉樣組織排出？）是否伴有乳房脹痛？肢體浮腫及焦慮，情緒不穩(wěn)定？異常流血流液？3. 末次月經(jīng)，量以及性狀同前？初潮為幾歲？4. 腹痛，與月經(jīng)的關(guān)系，數(shù)量，腹脹，

2、畏寒，發(fā)熱，乏力，心悸，腰酸背疼，盜汗，性交后陰道流血？尿頻尿急尿痛？排尿困難？肛門墜脹感，排便困難，里急后重感。疾病子宮/陰道脫垂（跑步/大笑/咳嗽/提重物時，不自主溢尿，尿失禁，可否自行回納）。診治經(jīng)過，B超提示？治療？隨訪？期間的癥狀變化？5. 病來一般狀況：神經(jīng)，精神，二便，食欲，睡眠，體重。BP，DM，控制如何？用藥？6. 既往，個人史7. 月經(jīng)史：13 4-5/ 29-30 2008年4月30日 經(jīng)量中，無痛經(jīng)，白帶一般。8. 婚育史：幾歲結(jié)婚，近親結(jié)婚？丈夫健康狀況。足月產(chǎn)？個，早產(chǎn)？個，流產(chǎn)？個（末次流產(chǎn)具體：停經(jīng)幾天的時候行流產(chǎn)？流產(chǎn)方式（自然？藥物？人工流產(chǎn)終止妊娠）？恢復

3、？），存活？個，平產(chǎn)？剖宮產(chǎn)？男女？產(chǎn)后恢復（感染，出血，傷口愈合?）？目前有無避孕措施？ 安全期避孕？工具（避孕套？）藥物？節(jié)育環(huán)？何時節(jié)育手術(shù)？放什么環(huán)，術(shù)后恢復，有無影響月經(jīng)的改變？不孕？丈夫精液化驗情況？9. 家族史?？茩z查：乳房：外形: 半球，表面：，乳頭凹？分泌物？腫塊？婦科檢查：雙合診/肛診？外陰：（問病人是否剖宮產(chǎn)？平產(chǎn)？）已婚已產(chǎn)式（剖宮產(chǎn)寫已婚未產(chǎn)式）有無贅生物？畸形？陰道：通暢，無異常分泌物（量？色？氣味？）有無陰道壁或子宮脫出？距處女膜內(nèi)/外？cm？屏氣時？宮頸：光滑？輕/中/重糜？舉痛？肥大？接觸性出血？質(zhì)地？瘢痕？撕裂？息肉（在幾點鐘位置）？腺囊腫？宮口有無開？外翻

4、？子宮：前/后位，大小（形容詞：雞蛋？鴨蛋？拳頭？）形態(tài)規(guī)則/不規(guī)則？質(zhì)地？表面？活動度？壓痛？結(jié)節(jié)（描述部位，大小， 壓痛，活動度，表面，邊界）附件：哪側(cè)附件區(qū)？附件增厚？捫及包塊？（包塊的形容方式如上述）壓痛？如有異常，兩側(cè)分開記錄。產(chǎn)科采集病史：1. 孕婦平素月經(jīng)規(guī)則與否？月經(jīng)周期幾天。經(jīng)期幾天。量。（用多少條衛(wèi)生巾/幾包衛(wèi)生巾。一般10-15條，一包多，也有更換勤快者）。顏色。有沒有痛經(jīng)，持續(xù)時間（經(jīng)前？貫穿整個經(jīng)期？）能否忍受。有無因痛經(jīng)就醫(yī)。白帶？（量多？色黃？豆腐渣？泡沫狀？透明稀?。坑袩o難忍的氣味？肉樣組織排出？）2. 末次月經(jīng)，量以及性狀同前？3. 停經(jīng)幾天（自上次月經(jīng)第一天

5、開始）時發(fā)現(xiàn)自己懷孕（精確到天數(shù)）？何種方式？例如停經(jīng)月自測尿HCG或去醫(yī)院測尿血HCG。有沒有做B超？何時做的，B超說明什么（例如超示“宮內(nèi)孕單活胎，大小與停經(jīng)時間相符，提示早孕（未見報告單）”）。4. 有無早孕反應（嗜睡，惡心嘔吐甚至劇吐，尿頻，頭暈，乏力等），停經(jīng)多久時出現(xiàn)？有無就診治療？持續(xù)多久消失？是自行消失嗎？5. 停經(jīng)幾個月（或幾周）開始自覺胎動？（18周+，4月+），是否持續(xù)至今無異常？（什么是胎動異常）6. 停經(jīng)幾個月時（或幾周時）建立圍產(chǎn)期保健卡，是否定期行產(chǎn)前檢查？是否產(chǎn)前常規(guī)檢查，被認為21三體高風險，高齡產(chǎn)婦？行羊水穿刺染色體檢查，有無異常？報告單？7. 此次來主要癥

6、狀體征發(fā)現(xiàn)？妊娠期高血壓（血壓表現(xiàn)，視物模糊？蛋白尿？下肢浮腫幾度？抽搐？）妊娠期糖尿病（多飲多食多尿，泡沫尿？體重無明顯增減（本應該因為懷孕體重增加，但因為糖尿病抑制了體重增加），尿路感染？巨大兒？。皮膚瘙癢（妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥），膚黃鞏黃尿黃？其他：頭暈頭痛，腹脹腹痛，胸悶氣急，陰道異常流血流液等。尿路感染（糖尿病易伴尿路感染）尿頻尿急尿痛？胎動有無異常？就診經(jīng)過（檢查報告單，診斷，住院？治療？療效？治療后癥狀）。腹痛？誘因，持續(xù)時間？加重緩解因素？8. 今為求進一步診治或為求安全生產(chǎn)，門診擬（孕產(chǎn)孕40+周ROA待產(chǎn)，妊娠期糖尿病，）收住入院。9. 停經(jīng)以來，精神，睡眠，食欲，大小便，

7、體重增加約12.5千克。否認孕早期病毒感染史（感冒？抗生素應用？）？否認毒物、放射線接觸史？否認孕期特殊服藥史？10. 現(xiàn)病史中的高血壓、糖尿病的描述。11. 月經(jīng)史：13 4-5/ 29-30 2008年4月30日 經(jīng)量中，無痛經(jīng)，白帶一般。停經(jīng)3月+ 社區(qū)醫(yī)院產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)“宮頸炎” 處理12. 婚姻史：25歲結(jié)婚，是否近親結(jié)婚？丈夫健康狀況（體?。坑袩o遺傳性疾?。浚?3. 生育史：足月產(chǎn)？個，早產(chǎn)？個，流產(chǎn)？個（末次流產(chǎn)具體：停經(jīng)幾天的時候行流產(chǎn)？流產(chǎn)方式（自然？藥物？人工流產(chǎn)終止妊娠）？恢復？），存活？個，平產(chǎn)？剖宮產(chǎn)？男女？產(chǎn)后恢復（感染，出血，傷口愈合?）？目前有無避孕措施？（足早流

8、存）何時節(jié)育手術(shù)？放什么環(huán)，術(shù)后恢復，有無影響月經(jīng)的改變？14. 既往史：高血壓，糖尿病，心臟病，肝炎，結(jié)核，手術(shù)外傷，心肝腦腎肺，預防接種，食物藥物過敏史（表現(xiàn)為？），輸血史（有無輸血反應）。個人史（問幾個性伴侶，要考慮到保護患者的隱私），家族史（畸形史，癡呆史）。15. 診斷：孕？產(chǎn)？孕？周胎方位待產(chǎn)臨產(chǎn)妊娠并發(fā)癥（）妊娠合并其他內(nèi)外科疾病其他診斷親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認識自己。20.8.108.10.202021:2521:25:328月-2021:252、自知之明是最難得的知識。二二二二年八月十日2020年8月10日星期一3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。21:258.10.202021:258.10.202021:2521:25:328.10.202021:258.10.20204、與肝膽人共事，無字句處讀書。8.10.20208.10.202021:2521:2521:25:3221:25:325、三軍可奪帥也。星期一, 八月 10, 2020八月 20星期一, 八月 10, 20208/10/20206、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱