顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病.ppt

1、顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病，包頭醫(yī)學院附屬巴彥涉爾市醫(yī)院神經(jīng)外科，李騾騰，人類死亡三大殺手，癌癥cancer冠心病coronary heart disease腦血管病cerebrovascular disease，第一節(jié)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血分類：自發(fā)性常見病因：顱內(nèi)動脈瘤(70 )，腦脊髓血管畸形。 其他原因包括動脈硬化、煙霧病、腦腫瘤腦中風、血液病、動脈炎等。 二、臨床表現(xiàn)，1、出血癥狀：血壓升高因子劇烈頭疼、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。 精神癥狀：煩躁，意識障礙嚴重昏迷-腦疝-死亡； 痙攣發(fā)作，腦膜刺激癥陽性首次出血后周再出血，1/患者再出血2，死于腦神經(jīng)障礙：單側動眼神經(jīng)

2、麻痹多見于基底動脈前端、大腦后動脈、后交通動脈瘤、3，偏癱： 20%，累及運動皮質(zhì)束、傳導束。 血管痙攣4，視力視野障礙： SAH視n鞘玻璃體膜下片狀出血視力障礙巨大動脈瘤視神經(jīng)/視放射兩側偏盲/同向偏盲，顱內(nèi)雜音出血數(shù)日后有低熱，蛛網(wǎng)膜下腔出血的HUNT-HESS分級0級動脈瘤有未破裂的1級無癥狀或輕度頭疼，輕度頸強直2級中度至重度頭疼，腦膜刺激癥， 腦神經(jīng)麻痹3級困倦，意識混亂，輕度局部性神經(jīng)特征4級昏迷，中或重度偏癱，早起腦強直或自律神經(jīng)功能障礙5級深度昏迷，腦強直，瀕死表現(xiàn)，三、診斷，1，頭CT :診斷SAH 2 MRA-無創(chuàng)傷性，篩選手段。 3、DSA :顱內(nèi)血管疾病診斷必須進行檢查

3、，明確病因、部位、方向。 4、腰穿：易誘發(fā)腦疝，誘發(fā)動脈瘤破裂。 5、CTA:確定動脈瘤，無創(chuàng)傷。 四、治療、一、一般治療：多發(fā)于臥床、鎮(zhèn)靜劑、止血劑、鎮(zhèn)痛劑、大便流暢、脫水治療、癲癇發(fā)作預防2、病因治療手術、介入、放射線、第二節(jié)顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁囊性膨出歲的中年人。 病因不明，目前有幾種學說：動脈壁先天性缺陷學說：大腦基底動脈環(huán)(Willis環(huán))動脈分支部動脈壁先天性平滑肌層缺乏。 動脈壁后天性退行說：顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓，認為破壞動脈內(nèi)彈性板，形成動脈瘤。 細菌感染、外傷也與動脈瘤形成有關。 肉眼：囊性，球形，腫瘤壁薄。 瘤頸極薄-破裂處光學鏡示：動脈瘤在囊性瘤壁僅有一

4、層內(nèi)膜，彈性纖維斷裂或消失，平滑肌組織不足，瘤壁內(nèi)有炎癥細胞浸潤。 電鏡：瘤壁彈性板消失，位置分類：頸內(nèi)動脈-后交通大腦前動脈-前交通中動脈動脈瘤椎動脈動脈瘤基底動脈動脈瘤大腦后動脈動脈瘤，動脈瘤常見位置圖像，前交通動脈瘤及破裂出血圖像，3D-DSA圖像，后交通動脈瘤， 大小分類小型-0.5cm一般型-0.6-1.5cm大型-1.62.5cm巨大型-大于0.5 cm，一、動脈瘤破裂出血：中、小型AN未破裂出血可能SAH癥狀：突然劇烈頭疼、嘔吐、面色蒼白、意識變化甚至昏迷。 腦膜刺激癥：頸項強直、Kernig征象和Brudzinski征象陽性。 紅細胞血管活性物質(zhì)腦血管痙攣(315天)廣泛血管痙

5、攣意識障礙腦梗死意識障礙加重死亡，三、臨床表現(xiàn)，二、局限性癥狀：動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)、眼瞼下垂、瞳孔擴大、光反射消失、外展固定。 巨大動脈瘤-部位-不同的癥狀為頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤、大腦后動脈瘤、三、診斷、頭部腦血管造影() 頭部以及四、治療、保守治療75%的患者5年內(nèi)多死于再出血。手術治療1、手術時機： Hunt一、二級患者早期造影早期手術(3天) Hunt三級以上病情好轉(zhuǎn)后手術首次陰性造影不排除動脈瘤，3個月后復查，圍手術期治療臥床鎮(zhèn)靜抗纖溶止血緩和劑緩解血管痙攣控制血壓2 .手術方式： (1) 消減術(2)強化術(3)孤立術(4)栓塞，第三節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜脈畸形、先天性血管發(fā)育異常、動

6、靜脈畸形占大半海綿狀血管瘤毛細血管擴張癥靜脈畸形靜脈曲張、顱內(nèi)的病理：發(fā)育異常血管團供血動脈和引流靜脈畸形血管團畸形血管團內(nèi)腦組織周圍可見腦組織萎縮或膠質(zhì)增生臨床表現(xiàn)：出血腦內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔意識障礙、頭疼、嘔吐3065%左右的首發(fā)癥狀(20-40歲) 2，痙攣額顳部青年首發(fā)癥狀原因：腦缺血、膠質(zhì)增生、含鐵血黃素3，頭疼headache:50% 2，頭MRI流空、畸形血管。 腦血管造影DSA :確診必須手段。 供血動脈，引流靜脈范圍，流速，大小。3、腦波、治療、1、手術切除的最佳方法，造影后手術去除血腫，二期手術2、x刀或r刀：小于3.0cm，深部，重要功能區(qū)，手術3、栓塞治療4，三者并用不

7、適宜頸內(nèi)動脈起始段狹窄， 由于腦底阻塞異常的小血管團在腦血管造影中看起來像煙霧而得名，病因不明，現(xiàn)有三種學說：先天性疾病學說：本病被認為與大腦基底動脈環(huán)(Willis環(huán))的先天性發(fā)育不良有關。 后天獲得性疾病說：本病可繼發(fā)于顱內(nèi)感染(細菌、病毒、霉菌、寄生蟲)、頭外傷、過敏性疾病及放射損傷等。 綜合因子說：本病可能是由于Willis環(huán)先天性發(fā)育不良和后天敏感因子的綜合所致。 肉眼：腦底動脈環(huán)主干，動脈管腔狹窄或閉塞，血栓形成。 腦底動脈及深穿支代償增生，糾纏網(wǎng)絡，顱內(nèi)外血管異常溝通，增生異常血管網(wǎng)管壁變薄，擴張，讀取粒狀動脈瘤，易破裂出血。 鏡下：管壁內(nèi)彈力層斷裂、蜿蜒，增厚中層平滑肌明顯變薄

8、。 發(fā)病率：日本是十萬分之一，中國和東南亞地區(qū)是三十萬分之一，其他地區(qū)很少見。 各年齡可發(fā)病，兒童、青年多發(fā)。 腦缺血性癥狀：兒童多見，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA )、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND )、缺血性腦卒中(CS )。 常見癥狀有偏癱、失語、偏身感覺障礙、單眼黑朦朧、頭疼、癲癇等。 腦出血性癥狀：成人多見，腦內(nèi)、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血。 頭疼、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙等。 臨床表現(xiàn)特別是兒童、青年腦缺血性發(fā)作，成人腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血應認為該病的CT、MRI能提供可疑的診斷，確診需要腦血管造影。 CT、MRI表現(xiàn)：腦梗死改變：雙側多發(fā)，陳舊、新鮮并存，常位于額葉、顳葉、頂葉

9、。 小腦、腦干很少見。 腦出血改變：可見腦實質(zhì)內(nèi)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下出血。 字數(shù)減影腦血管造影(DSA):單側或雙側顱底主動脈狹窄、閉塞。 頸內(nèi)動脈虹吸部(C1 )近100個病變，C2段、大腦前、中動脈、后交通動脈、大腦后動脈為病變。 形成腦底異常血管網(wǎng)，可并發(fā)動脈瘤。 異常血管網(wǎng)密集分布在額葉底部、基底節(jié)下方、帳幕裂孔附近和枕葉底部。 確立了廣泛的側枝循環(huán)。大腦內(nèi)部血管之間、腦內(nèi)血管與腦膜中動脈、顳淺動脈之間形成了廣泛的吻合支。 擴血管改善微循環(huán)治療：尼莫地平低分子，有明確病因的病因治療：抗寄生蟲、抗感染、對癥治療：抗癲癇營養(yǎng)神經(jīng)抗腦水腫等，手術去除腦出血手術血腫，顱內(nèi)外血管橋接STA-

10、MCA，顱內(nèi)外血管非吻合手術：顳肌貼合顱底主動脈狹窄、閉塞、腦底異常血管網(wǎng)形成， 腦缺血變化、腦出血變化、藥物、手術增加腦血流治療、數(shù)字減影特異變化確診、第五節(jié)頸動脈海綿竇灶、頸動脈海綿竇段破裂動脈海綿竇、臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)噪聲突眼搏動眼球介入治療手術治療、第六節(jié)腦中風外科治療、一、缺血性腦中風外科治療二、出血性腦中風外科治療， 占腦卒中的60p%，在動脈硬化的基礎上，頸內(nèi)動脈或椎動脈的血栓形成會引起狹窄或閉塞，使腦組織缺血、壞死。 缺血性腦卒中，一、缺血性腦卒中的外科治療，腦供血動脈(頸動脈和椎動脈)的狹窄或閉塞引起缺血性腦卒中，占腦卒中的60-70%。 頸內(nèi)動脈或椎動脈出現(xiàn)閉塞或狹窄，年齡在4

11、0歲以上，男性多于女性原因：動脈硬化癥膠原病癥，臨床表現(xiàn)，1，暫時性腦缺血發(fā)作(TIA ) :暫時性神經(jīng)功能障礙2，可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(RIND ) :時間超過24小時數(shù)日的可逆性神經(jīng)功能障礙3 .完全性腦卒中(CS :梗死輕，中，重，診斷，1，腦血管造影2，頭CT或MRI，3，頸動脈超聲波或多普樂超聲波檢查4，腦血流量測定：非對稱腦灌注，治療，1，頸動脈1，高血壓動脈硬化末期的病理變化2，年齡： 50歲左右的峰3，性別：女性4，病理：黍粒狀微小動脈瘤破裂，豆紋動脈部位：基底節(jié)、小腦、皮質(zhì)下、丘腦、腦干6，病理生理：血腫顱、診斷，根據(jù)高血壓病史，突發(fā)意識障礙和偏癱可以初步診斷并確診. 類型和分級，外側類型：位于內(nèi)囊外側，包括大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及殼核。 內(nèi)側型：位于內(nèi)囊內(nèi)側，包括丘腦、中腦及腦橋。 小腦型：位于小腦的各個部位。 級(輕):意識還清醒或淺昏迷，只有輕微偏癱。 級(中型)