食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書(shū)汾西縣

1、食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)食品品種類別及申證單元 飲料【瓶（桶）裝飲用水類（飲用純凈水）】申請(qǐng)人名稱 汾西縣北井坊純凈水廠 生產(chǎn)場(chǎng)所地址 汾西縣氣象站后側(cè) 聯(lián) 系 人 蔡源泉 聯(lián)系電話5087000 傳真 電子郵件 申請(qǐng)日期 2012 年 11 月 16 日首次申請(qǐng) 延續(xù)換證 變更注意事項(xiàng)1. 填寫(xiě)要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫(xiě)或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門(mén)預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無(wú)效）。4. 申請(qǐng)生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫(xiě)。

2、5. 一個(gè)申證單元一套申請(qǐng)材料，一套申請(qǐng)材料不得包含多個(gè)申證單元。6. 計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。7. 申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書(shū)一式3份。8申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫(xiě)變更部分內(nèi)容。食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)目錄1. 申請(qǐng)人陳述2. 申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表3. 申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu)4. 申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況5. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表7. 申請(qǐng)人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表8. 申請(qǐng)人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本申請(qǐng)人陳述1. 本申請(qǐng)人企業(yè)名稱已經(jīng) 預(yù)先核準(zhǔn)、登記注冊(cè)。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照

3、）復(fù)印件3份。2. 本申請(qǐng)人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。3. 本申請(qǐng)人已獲得必要的生產(chǎn)加工場(chǎng)所。附生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況、平面圖（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各3份。4. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所周?chē)h(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周?chē)h(huán)境平面圖3份。5. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復(fù)印件3份（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）。6. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)（其中委托檢驗(yàn)的，附委托檢驗(yàn)合同）3份。7. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。8.

4、 本申請(qǐng)人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表3份。9. 本申請(qǐng)人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需提供備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。10. 本申請(qǐng)人按審查細(xì)則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時(shí)）。 11. 本申請(qǐng)人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請(qǐng)生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時(shí)：日產(chǎn)量可以達(dá)到 15噸 、月產(chǎn)量可以達(dá)到 、450噸 、年產(chǎn)量可以達(dá)到 5400噸 。本申請(qǐng)人承諾：愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 申請(qǐng)人簽名/蓋章： 2012 年 11 月 16 日申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表申請(qǐng)人基本條件匯總申請(qǐng)人名

5、稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱汾西縣北井坊純凈水廠食品生產(chǎn)許可證編號(hào)生產(chǎn)場(chǎng)所地址山西省臨汾市汾西縣氣象站后側(cè)法定代表人或負(fù)責(zé)人蔡源泉經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)人獨(dú)資營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)（如有時(shí)）企業(yè)代碼（如已設(shè)立時(shí)要管理和技術(shù)人員數(shù)6人生產(chǎn)廠房建成時(shí)間2012年8月占地面積 750米2建筑面積256米2申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細(xì)申證單元：飲料【瓶（桶）裝飲用水類（飲用純凈水） 桶裝飲用純凈水執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：gb 17323-1998色度、濁度、臭和味、肉眼可見(jiàn)物、ph值、電導(dǎo)率（251）、高錳酸鉀消耗量（以o2計(jì)）、氯化物（以cl-計(jì)）、鉛、砷、銅、游離氯（以cl

6、-計(jì)）、三氯甲烷、四氯化碳、亞硝酸鹽（以no2-計(jì)）、菌落總數(shù)、大腸菌群、霉菌和酵母、致病菌（沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌）、凈含量年設(shè)計(jì)能力5400噸年實(shí)際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時(shí)）5000噸申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu) 職責(zé) 身份證（明）文件號(hào)碼法定代表人 蔡源泉（總經(jīng)理）負(fù)責(zé)人 蔡源奇（經(jīng)理）投資人 蔡源泉（總經(jīng)理）注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。治理結(jié)構(gòu)圖總經(jīng)理廠長(zhǎng)辦公室質(zhì)檢科生產(chǎn)科財(cái)務(wù)科汾西縣北井坊純凈水廠，按生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理，設(shè)立辦公室、生產(chǎn)科、質(zhì)檢科財(cái)務(wù)科等四個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理科室。在總經(jīng)理

7、及廠長(zhǎng)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，以產(chǎn)品質(zhì)量、安全生產(chǎn)為中心的橫向到邊、縱向到底的崗位責(zé)任制，建立健全了全員參與全過(guò)程質(zhì)量控制、全面質(zhì)量管理的產(chǎn)品質(zhì)量保證體系。申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況序號(hào)申請(qǐng)人各生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料1粗濾精濾去離子凈化殺菌水處理車(chē)間租賃合同2瓶（桶）及其蓋的清洗消毒回收容器清洗消毒間租賃合同3灌裝封蓋灌裝車(chē)間租賃合同4熱收縮包裝及燈檢包裝車(chē)間租賃合同5產(chǎn)品檢驗(yàn)化驗(yàn)室租賃合同6成品成品庫(kù)租賃合同注：1. 本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求；2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)

8、設(shè)備、設(shè)施一覽表序號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)安裝使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置或租用日期一粗濾設(shè)備1石英砂過(guò)濾器1800*4001完好水處理間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年5月2活性炭過(guò)濾器1800*4001完好水處理間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年5月3軟化樹(shù)脂濾器1800*4001完好水處理間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月二精濾設(shè)備4反滲透主機(jī)ro-20001完好水處理間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年5月三殺菌設(shè)備5臭氧發(fā)生器ek-cy1完好水處理間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2

9、012年6月6紫外線殺菌器zw-31完好水處理間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年6月7紫外線滅菌燈2完好更衣室化驗(yàn)室2012年5月2012年5月四瓶及蓋的清洗消毒設(shè)施8消毒池800*600*5002完好空桶存放間自制2012年5月2012年5月9刷桶拔蓋機(jī)ek-xb-21完好清洗車(chē)間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年6月10瓶蓋消毒柜ek-pg-11完好生產(chǎn)車(chē)間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年5月五生產(chǎn)設(shè)備清洗消毒設(shè)施11不銹鋼清洗池1500*600*5001完好清洗車(chē)間自制六空氣凈化及風(fēng)淋室設(shè)備12空氣凈化間4600*36001

10、完好灌裝車(chē)間無(wú)錫一凈凈化設(shè)備廠（中國(guó)）2012年6月2012年6月申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)安裝使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置或租用日期13空氣凈化器kj-10002臺(tái)完好灌裝車(chē)間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年5月14風(fēng)淋室fl-11完好灌裝車(chē)間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年5月15不銹鋼洗手池烘干機(jī)1完好緩沖間購(gòu)置2012年5月2012年6月七自動(dòng)灌裝封蓋設(shè)備16全自動(dòng)灌裝機(jī)ek-1001完好灌裝車(chē)間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年6月八包裝設(shè)備17熱收縮膜機(jī) 燈檢箱ek

11、-zq-21完好灌裝車(chē)間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年6月九不銹鋼容器18不銹鋼原水箱ek-sx-11完好生產(chǎn)車(chē)間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2012年6月19不銹鋼無(wú)菌水箱ek-wj-21完好生產(chǎn)車(chē)間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2011年12月九生產(chǎn)日期和批號(hào)標(biāo)注20日期打碼機(jī)手動(dòng)1完好包裝車(chē)間濟(jì)南安吉爾實(shí)業(yè)有限公司（中國(guó)）2012年5月2021年6月申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格精度等級(jí)數(shù)量檢定有效截止期使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1桌上超凈工作臺(tái)hj-vd-650100級(jí)1臺(tái)化驗(yàn)室上海蘇凈實(shí)業(yè)有限公

12、司（中國(guó)）2010、52012年5月2手提式蒸汽壓力滅菌鍋yms型0.01mpa1臺(tái)2013年08月14日化驗(yàn)室寧波市鎮(zhèn)海金鑫醫(yī)療器械有限公司（中國(guó)）2011、122012年5月3生物顯微鏡xsp-oo1600倍1臺(tái)化驗(yàn)室寧波湛京光學(xué)儀器有限公司（中國(guó)）2012、32012年5月4濁度計(jì)wgz-1bformazine1臺(tái)2013年08月14日化驗(yàn)室上海昕瑞儀器儀表有限公司（中國(guó)）2011、122012年5月5酸度計(jì)phs-250.01級(jí)1臺(tái)2013年08月14日化驗(yàn)室上海今邁儀器儀表有限公司（中國(guó)）2012、32012年5月6電導(dǎo)率儀dds-11a0-1.999us/cm1臺(tái)2013年08月1

13、4日化驗(yàn)室上海今邁儀器儀表有限公司（中國(guó)）2011、42012年5月7電子天平fa10040.1mg1臺(tái)2013年08月08日化驗(yàn)室上海上平儀器有限公司（中國(guó)）2012、52012年5月8電熱鼓風(fēng)干燥箱202-00+11臺(tái)2013年08月15日化驗(yàn)室上海葉拓儀器儀表有限公司（中國(guó)）2011、102012年5月9架盤(pán)藥物天平j(luò)yt-a型0.01g1臺(tái)化驗(yàn)室上海醫(yī)用激光儀器廠（中國(guó)）2011、112012年5月10萬(wàn)用電爐dk-98ii型1kw1臺(tái)化驗(yàn)室天津市泰斯特儀器有限公司（中國(guó)）2012-32012年5月11電熱恒溫培養(yǎng)箱303-0a+11臺(tái)2013年08月15日化驗(yàn)室上海葉拓儀器儀表有限公司（中國(guó)）2011、122012年5月申請(qǐng)人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表序號(hào)姓名身份證號(hào)性別年齡職務(wù)職稱文化程度專業(yè)1蔡源23廠長(zhǎng)兼技術(shù)員大專2侯春59采購(gòu)銷售室主管高中3賈紅32生產(chǎn)科長(zhǎng)兼質(zhì)量管理高中3付34質(zhì)量檢驗(yàn)室主管兼化驗(yàn)員本科4蔡源34化驗(yàn)員本科5張海34 保管員高中企業(yè)主要原材料