脛腓骨骨折患者的個案護(hù)理

1、脛腓骨骨折患者的護(hù)理,1,.,病因與分型,相關(guān)知識介紹,概述,應(yīng)用解剖,1,2,3,4,5,臨床表現(xiàn),治療原則,2,.,一、概述,定義：指自脛骨平臺以下至踝以上部位發(fā)生的骨折，占全身骨折的13%17%，以青壯年和兒童居多。 脛骨是小腿部支撐體重的主要骨骼，腓骨主要供小腿肌肉附著，承擔(dān)約1/6體重，兩者通過上下脛腓關(guān)節(jié)和骨間膜成一體。,3,.,二、應(yīng)用解剖, 脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。中下1/3交界處比較細(xì)，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。脛骨前嵴向前、外側(cè)彎曲，形成一個生理弧度。,此PPT下載可編輯,4,.,脛骨正面及側(cè)面,骨折好發(fā)部位,5,.,脛骨前緣及前

2、內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。,小腿中段橫斷面解剖,脛骨,腓骨,皮膚,6,.,腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經(jīng)。,腓總神經(jīng),腓總神經(jīng)行走示意圖,7,.,正常人踝、膝關(guān)節(jié)是在兩個平行的軸線上運(yùn)動。若骨折后在有成角或旋轉(zhuǎn)畸形的情況下愈合，兩軸關(guān)系不平行，必然導(dǎo)致步行和負(fù)重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,8,.,三、病因與分型,病因： 1、直接暴力（多見）：多為打擊、撞擊、車輪碾壓等，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，軟組織損傷嚴(yán)重。 間接暴力：多由高處墜落、滑倒等所致，多為螺旋或斜行骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。,9,

3、.,骨折分型,10,.,四、臨床表現(xiàn),（1）局部疼痛、腫脹、功能障礙。 （2）患肢短縮或成角畸形，異常活動。 （3）局部壓痛明顯，易觸及骨折端。 （4）若伴有血管、神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合 癥，有相應(yīng)表現(xiàn)。,11,.,脛骨上13骨折時，由于遠(yuǎn)骨折段向上移位，腘動脈分叉處受壓，易造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死 脛骨中13骨折時，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥 脛骨下13骨折時，營養(yǎng)動脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合,12,.,概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。 形成機(jī)制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高 使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉 形成缺血-水腫-缺血的

4、惡性循環(huán),13,.,骨筋膜室綜合癥,臨床表現(xiàn) ：5P征 由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛 皮膚蒼白（pallor）或發(fā)紺 感覺異常（paresthesia） 麻痹（paralysis） 無脈（pulselessness）,14,.,骨筋膜室綜合癥,治療：1.骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。 2.局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時行截肢術(shù)以搶救生命。,15,.,五、治療原則,穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后行石膏或小夾板外固定 不穩(wěn)性

5、骨折 行骨牽引或手術(shù)治療 或用外固定支架固定治療 開放性骨折,16,.,47床：陳蘭英 性別：女 年齡：58歲 文化：初中 體重：60 kg 身高：155cm 住院號： 0300028546 入院時間：2016-05-25 主訴：外傷后雙側(cè)小腿疼痛活動受限2小時 入院診斷：左側(cè)脛腓骨骨折 右內(nèi)踝骨折,病史匯報,17,.,T:36.50C P72次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 神志清 痛尺評分 2分 Braden評分 18分 跌倒評分 3分 ADL評分 45分 Autar評分 12分 心理狀態(tài)：對疾病治療預(yù)后焦慮,入院評估,18,.,既往史：無 家族史：無 專科：左小腿腫脹明顯，

6、壓痛陽性，叩擊痛陽性，右踝腫脹，壓痛明顯，雙側(cè)足背動脈搏動可，雙下肢末梢循環(huán)可,病史介紹,19,.,輔助： 05-26 CT示脛腓骨下段骨折，斷端稍分離，周圍軟組織腫脹 05-30 CT示兩肺炎性病變、肺水腫待排，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚,20,.,21,.,術(shù)前治療,一級護(hù)理 普食 靜脈滴注 ：奧西康、漢光、蘇靈、翔通 雙下肢抬高，冰袋間斷冷敷,22,.,術(shù)后治療,05-27聯(lián)合麻醉下行雙下肢骨折切開復(fù)位固定術(shù) 一級護(hù)理 術(shù)后6小時流質(zhì)，術(shù)后第一天改為普食 心電監(jiān)測 管道：鎮(zhèn)痛泵、尿管、2根切口引流管 靜脈滴注：漢光、甘露醇、奧西康、尼松、濟(jì)克停、羥乙基 確診胸腔積液，控制輸液總量、輸

7、液滴速30d/min 輸注A型少白細(xì)胞紅細(xì)胞1.5u 輸注白蛋白10g qd,23,.,護(hù)理問題,1.氣體交換受損 2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 3.疼痛 4.自理能力缺陷 5.有皮膚完整性受損的可能 6.潛在并發(fā)癥：感染、下肢深靜脈血栓,24,.,護(hù)理措施,1.環(huán)境：保持病室環(huán)境安靜、清潔，空氣新鮮，定期開窗通風(fēng) 2.體位：患者頭胸部抬高30呈半臥位，雙下肢予以抬高枕抬高，臥海綿床，定時抬臀q2h 3.保持呼吸道通暢： 1）吸氧3-5L/min, 必要時更換為面罩式，如有異常及時匯報 2）鼓勵行有效咳嗽，3-4次/日 3）霧化吸入，2次/日,25,.,4.病情觀察： 1）床邊心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生

8、命體征變化，尤其是血壓、心率、呼吸、氧飽、尿量、皮膚溫度、末梢情況、血?dú)夥治?2）切口敷料情況，有無滲血滲液，引流管引出顏色、量、性狀，并保持引流管通暢不折疊扭曲，及時記錄拔管情況 3）觀察患肢的顏色、溫度、活動、末梢循環(huán)、足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈度、有無麻木感，防止深靜脈血栓，懷疑時及時行下肢血管B超 4）疼痛情況，觀察記錄鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況，運(yùn)用痛尺評分進(jìn)行評分記錄 5）記錄出入量，控制輸液總量及輸液滴速30d/min，限制水、鈉攝人。,26,.,5.定期監(jiān)測患者各類指標(biāo)，如皮脂厚度、體重、體重指數(shù)、白蛋白及血紅蛋白指標(biāo)，及時補(bǔ)充所需物質(zhì) 6.進(jìn)食高維生素、高蛋白、高能量等營養(yǎng)豐富的清淡易消

9、化飲食，食用補(bǔ)血類食物如豬肝豬血、紫菜、木耳等，適量增加粗纖維飲食，遵醫(yī)囑支持治療：輸注濃縮紅細(xì)胞、白蛋白 7.做好基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚清潔,27,.,8.功能鍛煉： 病情平穩(wěn)后即開始股四頭肌、腓腸肌的等長收縮鍛煉、踝泵運(yùn)動、髕骨的被動、主動運(yùn)動，內(nèi)固定術(shù)后三天可做膝關(guān)節(jié)的屈曲活動，禁止患肢做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，循序漸進(jìn),28,.,概念,肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。 肺血栓栓塞癥

10、(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。 肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死,29,.,肺栓塞的血管造影,30,.,術(shù)中取出的血栓,31,.,臨床意義,發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓 易漏診及誤診 國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不 高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上 不經(jīng)治療死亡率高 可高達(dá)20%-30%僅次于腫瘤及心肌梗死 診斷明確并經(jīng)過積極治療者 死亡率可明顯下降，可下降至2%-8%,32,.,33,.,病因：1.血栓性因素,1.血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的 2.

11、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成,34,.,2.深靜脈血栓脫落,肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機(jī)體的深靜脈,35,.,3.高危人群,1.近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)； 2.近期下肢外傷和/或手術(shù)； 3.深靜脈血栓或PE病史； 4.懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后； 5.嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、 風(fēng)心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病 6.其它：長期臥床、動靜脈置管等,36,.,分類,1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類：臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；伴有一過性某種臨床癥

12、狀的肺栓塞：臨床難以診斷；臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類：大面積肺栓塞：有休克/低血壓；非大面積肺栓塞,37,.,臨床表現(xiàn),無癥狀 （5%） 大約 50% 的 DVT 伴 PE的患者 無癥狀性 70-90% 的術(shù)后伴 PE 的患者 無癥狀 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀 通常不典型，癥狀輕微 通常為呼吸困難 肺梗塞癥狀 （65%） 咯血和/或胸膜炎性胸痛 循環(huán)衰竭 （8%）,38,.,肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困

13、難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡。,39,.,臨床癥狀：1.呼吸困難及氣短,為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率4050次分鐘。大約有80%90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀,40,.,2.胸痛,常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有

14、纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%90%的病人會有胸痛,41,.,3.暈厥,往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足,4.咯血,當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%30%的病人出現(xiàn)咳血,42,.,5.休克,約10患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。,43,.,6.其他,如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等,44,.,體征,1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音

15、；喘息； 2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進(jìn)；第三心音；右室抬舉； 3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹, (比對側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。 4、其它：發(fā)熱,大汗,45,.,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。 2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；通氣正?；蛟黾樱榉味位蚍稳~的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；肺

16、的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時作肺動脈造影。 3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。 4、電腦掃描肺動脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大 5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷。輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。 7 螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE 8 磁共振

17、也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。,46,.,正常肺動脈,肺動脈造影,47,.,急性肺栓塞的治療,急救措施 l. 一般處理：宜臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑 2. 糾正急性右心衰竭 3. 防治休克 4. 改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。,48,.,溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi) 2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血 3.相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等 4.常用溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶,49,.,抗凝治療 溶栓結(jié)束后，24小時測APTT，

18、當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素、低分子肝素鈉 使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd,50,.,護(hù)理,體位：臥床休息，減少耗氧量 吸氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2 病情觀察： 1. 監(jiān)測病人的呼吸、SPO2、動脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧。,51,.,護(hù)理,2. 監(jiān)測病人意識狀態(tài)，觀察有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。 3.監(jiān)測血壓和心率的改變 4.監(jiān)測病人的心電改變：嚴(yán)重缺氧的病人可導(dǎo)致心動過速和心律失常,52,.,護(hù)理,保護(hù)皮膚完整性,定時改變體位，并增加舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關(guān)節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷. 消除再栓塞的危險因素： 1.戒煙 2.保持排便通腸、避免用力咳嗽防止腹壓增