臂叢神經(jīng)阻滯

1、.,1,臂叢神經(jīng)阻滯中的“問題”探討,西南醫(yī)院麻醉科 陳金梅,.,2,臂叢神經(jīng)的走行,.,3,.,4,臂叢神經(jīng)中的解剖“問題”,臂叢神經(jīng)根離開橫突時，被筋膜包繞在前、中斜角肌的椎骨前筋膜之間，形成“鞘”。但筋膜覆蓋并不是連續(xù)的，并且還有隔膜把鞘分成室，這些室在臨床上可以防礙局部麻醉藥的有效擴散。這種不連續(xù)性從橫突到腋窩逐漸增加。 膈神經(jīng)由第3、4、5頸神經(jīng)構(gòu)成，在前斜角肌腹側(cè)面上經(jīng)過頸部進入胸腔。在進行斜角肌內(nèi)阻滯時，膈神經(jīng)幾乎總是被阻滯，而鎖骨下技術(shù)發(fā)生膈神經(jīng)阻滯的較少。肺功能明顯降低，使日?；顒邮芟薜牟∪?，對這部分人應當留意膈神經(jīng)的位置,.,5,臂叢神經(jīng)中的解剖“問題”,頸神經(jīng)根離開橫突形

2、成臂叢神經(jīng)過程中從緊鄰椎動脈后方的橫突溝內(nèi)穿出，即臂叢神經(jīng)根離開椎骨時，椎動脈就在它的前方。（椎動脈分別從頭臂靜脈和與鎖骨下動脈向頭端移行，在第六頸椎或更高水平進入橫突內(nèi)的骨性通道）,.,6,臂叢神經(jīng)中的解剖“問題”,臂叢神經(jīng)（股）在通過第一肋的排列形式常描述呈堆積樣。然而放射學、臨床、解剖學調(diào)查證實并不是嚴格的“堆積”，而是與鎖骨下動脈呈向前和向后的位置關(guān)系。神經(jīng)與動脈的關(guān)系意味著如果只是簡單的沿著第一肋移動針尖，并不容易引出異感，因為神經(jīng)與第一肋的關(guān)系更向頭向。,.,7,斜角肌間阻滯的問題和經(jīng)驗,斜角肌間阻滯對肩部或上臂手術(shù)特別有效，對肩關(guān)節(jié)脫位的復位比較理想，長時間的手術(shù)需反復進行臂叢阻

3、滯時特別適合。 因為采用這個技術(shù)，臂叢的根最容易被阻滯,.,8,斜角肌間阻滯的問題和經(jīng)驗,注意：明顯肺功能損害的病人應當避免使用斜角肌間阻滯，因為斜角肌間阻滯幾乎注定要阻斷膈神經(jīng)。 潛在問題：斜角肌間阻滯能夠發(fā)生的問題包括蛛網(wǎng)膜下腔注射、硬膜外阻滯、血管內(nèi)注射（特別是椎動脈內(nèi)），氣胸和膈神經(jīng)阻滯。,.,9,斜角肌間阻滯的問題和經(jīng)驗,經(jīng)驗：當用于肩部手術(shù)需要肌肉松弛時，應但選擇能提供足夠運動阻滯的局麻藥濃度；需要局麻藥的擴散，應有足夠的“滲透”時間，一般2035分鐘。 當確定斜角肌有困難時，操作時麻醉醫(yī)生觸摸頸部時讓病人盡力吸氣，在這個過程中，斜角肌先于胸鎖乳突肌收縮，就能在“難摸的頸部”分出斜

4、角肌。如果發(fā)現(xiàn)難以引出異感或用神經(jīng)刺激器不能產(chǎn)生運動反應，其原因幾乎總是由于進針部位過于向后。,.,10,斜角肌間阻滯的問題和經(jīng)驗,特別注意這種阻滯是一種非?！皽\表”的阻滯，多數(shù)由于注射困難引起的并發(fā)癥就能避免。進針不需要超過11.5cm就能達到神經(jīng)叢并產(chǎn)生麻醉。如果進針過深，就要小心蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外和血管內(nèi)注射。 用斜角肌間阻滯很難阻滯尺神經(jīng)，因為尺神經(jīng)發(fā)自第八頸神經(jīng)。在比較向頭側(cè)的注射很難阻滯該神經(jīng)除非特別想辦法向尾方向進針，在有異感的地方注射局麻藥。,.,11,鎖骨上阻滯的問題和經(jīng)驗,鎖骨上阻滯是所有的臂叢阻滯中時效最高，提供整個上肢協(xié)調(diào)阻滯的技術(shù)。它能在臂叢的“股”水平最有效的阻滯上

5、肢的全部神經(jīng)。 如果這種阻滯用于肩部手術(shù)應當追加頸淺叢阻滯以麻醉覆蓋肩部的皮膚。 病人選擇：不合作的病人，非常肥胖（鎖骨上部為有脂肪墊），非住院病人（氣胸在幾小時后表現(xiàn)）不適于。,.,12,鎖骨上阻滯的問題和經(jīng)驗,潛在問題：最可怕的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率在0.55%。要特別注意走針的方向嚴格控制在前后面以內(nèi)。肺尖在細高或瘦弱的個體相應高出頸部，氣胸發(fā)生率較高，而反應常需在數(shù)小時，可能是針碰到了肺繼發(fā)氣胸，而不是穿刺時氣體通過針進入胸膜腔。 膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率在3050%，有明顯肺功能損害的病人應權(quán)衡利弊。 鎖骨上阻滯后由于鎖骨下動脈穿刺引起的血腫，一般僅需觀察。,.,13,鎖骨上阻滯的問題和經(jīng)驗,

6、經(jīng)驗：鎖骨上阻滯具有可預期性和快速起效的特點，但掌握這種阻滯技術(shù)要更多的時間。 明顯有困難的病人不做首選。 氣胸較大，引起病人呼吸困難或不舒服，需要用小號導管抽氣，較大需要大管徑胸管置入以使肺復張，需住院觀察。,.,14,鎖骨下阻滯的問題和經(jīng)驗,鎖骨下阻滯常用于長時間臂叢止痛的病人及手術(shù)麻醉，可得到“高位”腋窩阻滯的效果，因此也適用于肘部、前臂或手部手術(shù)的病人。 這個技術(shù)遠離了椎管內(nèi)神經(jīng)和肺，降低了相關(guān)的并發(fā)癥。 病人選擇：肩部無法外展，可替代腋窩阻滯。,.,15,鎖骨下阻滯的問題和經(jīng)驗,潛在問題：如果針的角度向外側(cè)一般不會引起神經(jīng)軸索或肺并發(fā)癥。 血管內(nèi)穿刺的危險理論上存在，但發(fā)生率并不高。

7、 盡管開始針的位置正確，但置管后有導管位置距離臂叢太遠的可能性。無論如何，都要等待觀察到通過導管注藥后的結(jié)果判斷導管位置正確的依據(jù)。,.,16,鎖骨下阻滯的問題和經(jīng)驗,經(jīng)驗：必須掌握沿頭尾弧移動針尖的技術(shù)。如果要使針的位置理想，用神經(jīng)刺激器得到上肢遠端的運動反應或得到遠端異感。 一旦置入導管，鎖骨下置管更容易固定。 由于這個技術(shù)穿過了兩個兩個胸肌的筋膜面，所以技術(shù)要求更高。所以選擇神經(jīng)刺激器定位輔以深鎮(zhèn)靜。,.,17,腋窩阻滯的問題和經(jīng)驗,適合于肘以下部位的手術(shù)，有時肘及肱骨下端的手術(shù)也可使用。 連續(xù)腋窩導管技術(shù)進行術(shù)后止痛。特點是遠離了神經(jīng)結(jié)構(gòu)和肺，避免了相關(guān)的并發(fā)癥。適用于門診病人。 病人

8、的選擇：病人必須能在肩部外展上臂。 因為手和腕部受傷不需要向肩部手術(shù)那樣比較完善的運動阻滯，濃度比鎖骨上、下阻滯略低。,.,18,腋窩阻滯的問題和經(jīng)驗,肌皮神經(jīng)在912點，正中神經(jīng)在123點，尺神經(jīng)在36點，橈神經(jīng)在69點 潛在問題：多點注射時全身毒性反應并發(fā)癥的發(fā)生率明顯比一點注射減少。,.,19,腋窩阻滯的問題和經(jīng)驗,經(jīng)驗：為了有效地實施腋窩腋窩阻滯，必須了解在低位腋窩水平的外周神經(jīng)的排列形式。腋鞘在這個水平不連續(xù)，需要多點注射。這并不意味單次注射無法達到有效的外科麻醉，然而，最穩(wěn)定有效的腋窩阻滯作用來自于小量多點注射。 當使用連續(xù)導管技術(shù)進行術(shù)后止痛或慢性疼痛治療時，注意導管的位置以防不

9、經(jīng)意的移位，如果能進行鎖骨下導管的放置就可以減少腋窩置管的次數(shù)，增加麻醉醫(yī)生完成連續(xù)臂叢阻滯技術(shù)的信心。,.,20,上肢末梢阻滯的問題和經(jīng)驗,感覺上這些末梢阻滯時神經(jīng)發(fā)生阻滯時神經(jīng)損傷發(fā)生率略高，原因可能是由于外周部分分支的解剖學位置位于骨或肌腱之間的緣故。 由于手或前臂手術(shù)多用上臂止血帶，所以要求非常深的鎮(zhèn)靜以使病人耐受止血帶的充氣壓力。 病人選擇：一般臂叢神經(jīng)阻滯后需要追加輔助的病人是很少的，因為不需要阻滯運動神經(jīng)，所以低濃度的局部麻醉藥是合適的。,.,21,上肢末梢阻滯的問題和經(jīng)驗,潛在問題：壓迫性神經(jīng)損傷及神經(jīng)病變發(fā)生率的略微增加。理論上其發(fā)生是由于這些神經(jīng)在通過上臂遠端、前臂腕部時走行在緊密的筋膜間隙內(nèi)。 做這些阻滯時不能使用止血帶，這也是臨床上限制其應用的一個因素。,.,22,指神經(jīng)阻滯的問題和經(jīng)驗,指神經(jīng)阻滯常用于急診室。潛在問題：腎上腺素不能用于指神經(jīng)阻滯,.,23,靜脈內(nèi)局部阻滯的問題和經(jīng)驗,可以用于各種上肢手術(shù)，包括軟組織手術(shù)和整形外科手術(shù)，主要用于手和前臂。 病人選擇：上肢靜脈系統(tǒng)無中斷的病人。因為需要進行上肢充分驅(qū)血，上肢活動有明顯疼痛的病人不適