胰腺外科疾病課件

1、胰腺外科疾病,掌握內(nèi)容,急性胰腺炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療 慢性胰腺炎的診斷、治療 胰頭癌的診斷、治療 壺腹部癌的概念、臨床表現(xiàn)、診斷,解剖生理概要,胰腺的解剖生理* 位置：后腹膜、十二指腸C型袢圍繞 形狀：包括頭、頸、體、尾部，鉤狀突 血供：頭、頸部由胰十二指腸上下動脈供血，體尾部由胰上動脈、胰下動脈和脾動脈小分支供血 胰管：開口，形狀，主胰管直徑2-3mm 功能：內(nèi)分泌、外分泌,第四十六章：胰腺疾病, 胰液量 750ml-1500ml/d 多種消化酶 胰島B細(xì)胞-胰島素、A細(xì)胞-胰高血糖素 D細(xì)胞-生長抑素等,胰腺的外分泌、 內(nèi)分泌功能,病案分析,患者，男，42歲，主訴:上腹部疼

2、痛18小時(shí)，病史:18小時(shí)前，患者無明顯原因出現(xiàn)上腹部痛，呈刀絞樣，以左上腹為甚，陣發(fā)性加劇，放射到腰背疼痛，伴有嚴(yán)重的惡心嘔吐，嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物，無腹瀉，在當(dāng)?shù)亟o予打針、輸液病情不緩解，1小時(shí)前，患者病情加重，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差，遂急來我院就診，患者自發(fā)病以來，未解大、小便。檢查:T37.8,P120次/分, R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮膚鞏膜無黃染，皮下無淤點(diǎn)淤班，腹部稍膨隆，全腹有壓痛，反跳痛及肌緊張，尤以上腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。腹穿抽出血樣液體。紅細(xì)胞3.5109/L，WBC12109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉

3、酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u 1.診斷及依據(jù) 2.寫出治療原則,診斷:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克 劇烈左上腹刀割樣劇痛伴惡心嘔吐，疼痛放射腰背部 1小時(shí)前，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差全腹炎體征腹穿抽出血性液體，淀粉酶:512u 血,尿淀粉酶升高。 治療原則:搶救休克抑制胰腺分泌，抗感染剖腹術(shù)，主要是引流含胰酶的毒性物質(zhì)和清除壞死組織。,胰腺炎*,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,病因*： 梗阻：膽結(jié)石最常見，膽道蛔蟲，壺腹部狹窄等 過量飲酒：增加Oddi括約肌阻力及胰液分泌 暴飲暴食 高脂血癥 高鈣血癥 創(chuàng)傷：ERCP、手術(shù) 胰腺缺血 其它：藥物（雌激素、免疫抑制劑）、病毒感染 特發(fā)性

4、胰腺炎 總結(jié)：Vater壺腹部阻塞、膽汁反流、胰液過度分泌等,急性胰腺炎,在正常情況下不產(chǎn)生自身消化的原因： 胰管上皮有粘多糖保護(hù) 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶 胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入 細(xì)胞。,發(fā) 病 機(jī) 制,胰腺消化酶異常激活后 對本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用,“自我消化”作用,胰酶激活,膽汁返流,十二指腸液反流,自我消化,彈性蛋白酶破壞彈性組織胰腺充血出血,磷脂酶A激活細(xì)胞膜的磷脂，使卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死,脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣降低,酒精,刺激作用,胰腺

5、大量分泌,Oddi括約肌痙攣,直接損傷腺泡細(xì)胞,胰腺損傷,胰酶激活,歐美發(fā)病原因,胰腺血液循環(huán)障礙,胰腺組織壞死,重癥胰腺炎又稱為全身過度炎癥反應(yīng)綜合征 與細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)有關(guān),后 期 合并感染 多器官功能衰竭,病 理, 急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見） 局限性或彌漫性水腫、被膜緊張充血、變硬 鏡下炎性細(xì)胞浸潤、伴有輕度出血及局灶性壞死, 急性出血壞死性胰腺炎 廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟 血性腹水、有皂化斑 、胰腺膿腫,臨 床 表 現(xiàn), 腹痛 飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 惡心,嘔吐 腹脹 病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后 腹膜炎癥 腹膜炎體征 其他:Gery-Turner征(兩側(cè)脅部

6、暗灰藍(lán)色) 發(fā)熱、黃疸、 Cullen征(臍周圍皮膚青紫色)、休克,體征,體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān) 重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。,MAP 腹部體征較輕 SAP 腹部體征較重,Grey-Turner 征,Cullen 征,體征,Grey-Turner 征,Cullen 征,診 斷,1.臨床表現(xiàn) 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 3.影像學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查, 胰酶測定: 血淀粉酶-高于100 U/L,發(fā)病后2小時(shí) 開始升高,24小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)4-5天. 尿淀粉酶-高于460 U/L,發(fā)作后24小時(shí) 升高,可持續(xù)1-

7、2周.,實(shí)驗(yàn)室 淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，2472小時(shí)開始上升脂肪酶維持時(shí)間長達(dá)7-10天) 500 400 300 200 100 0 0 1H 24H 48H 5DAY,Acute pancreatitis,血淀粉酶,尿淀粉酶, 血常規(guī):白細(xì)胞升高 電解質(zhì):低鈣(病后2-3天)等 血?dú)夥治?ARDS表現(xiàn) 診斷性穿刺:腹水淀粉酶水平升高 培養(yǎng)藥敏涂片,影像學(xué)檢查 腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征 胸片：炎癥、積血、肺水腫 CT、增強(qiáng)CT 意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有價(jià)值 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤 增強(qiáng)CT清楚顯示胰

8、腺壞死區(qū)域、范圍 早期識別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值,CT,正常胰腺,急性胰腺炎,MAP-水腫型胰腺炎,假性囊腫 胰腺壞死,急性壞死性胰腺 炎。CT增強(qiáng)掃描 見胰腺區(qū)密度不 均勻，并見高密 度的出血灶和低 密度的壞死區(qū),急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊,切面觀察分為三種形態(tài) 蝌蚪形 啞鈴形 臘腸形,水腫型胰腺炎,全胰彌漫性增大,界清內(nèi)部回聲低,實(shí)質(zhì)不均低回聲,出血壞死性胰腺炎,多數(shù)伴胰周或腹腔內(nèi)積液，胰周因滲出可出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。,邊緣不完整，回聲不均質(zhì) 可有不規(guī)則斑片狀強(qiáng)回聲,治療,原則:“個(gè)體化治療方案” 。 非手術(shù)治療 解痙止痛:杜冷丁、阿托品肌注。禁止單用嗎啡 禁食和胃腸

9、減壓:禁食至少2-3周。 抗生素、激素:透過血胰屏障，如喹諾酮類等。 改善微循環(huán):低右或丹參、生脈 營養(yǎng)支持:TPN、補(bǔ)液抗休克 抑制胰液分泌:抑肽酶、5-Fu、善得定、施他寧 防治MODS:BP70、PaO260mmHg，血肌酐120mol/L時(shí)按休克、呼衰、腎衰處理。,解痙止痛,杜冷丁、阿托品肌注。不宜單獨(dú)使用嗎啡，因其導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，合用阿托品可對抗其所引起的痙攣，效果好。 針刺治療:體針取陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。 劇痛不緩解者，可用0.1%普魯卡因300500ml，靜脈滴注。,禁食和胃腸減壓,禁食至少2周。 常規(guī)胃腸減壓，可減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)

10、生促胰液素、膽囊收縮素等，使胰液分泌減少，并可防治麻痹性腸梗阻?？晌腹芄嗳隡gSO4及中藥。 禁食期間應(yīng)予輸液、補(bǔ)充熱量、營養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時(shí)可給予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)是可減少胰液分泌，使消化道休息，代償機(jī)體分解代謝。,應(yīng)用抗生素,最好采用能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑等。 由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，故應(yīng)盡早使用，可預(yù)防繼發(fā)感染及并發(fā)癥。,胰酶抑制劑,抑肽酶(Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒緩的作用。 5-FU，為細(xì)胞毒藥物，可抑制DNA、RNA合成，

11、減少胰酶分泌，對胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。 生長抑素: 善得定(Sandostin) 施他寧(Stilamin),Stilamin,抗膽堿及H2受體拮抗劑,抗膽堿藥物:阿托品、654-2、東莨菪堿、普魯本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反復(fù)應(yīng)用。 制酸劑:甲氰咪呱200mg、4次/日，氫氧化鋁、碳酸氫鈉口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。 胰高糖素對抑制胰外分泌有一定作用。,激素,可引起急性胰腺炎，不主張用。 但重型胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化；嚴(yán)重呼吸困難，尤出現(xiàn)ARDS時(shí)；或有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，應(yīng)予氫考5001000mg、或地塞米松2040mg、靜點(diǎn)、連用三日，逐

12、減量至停用。,中藥治療,清胰湯號:適用于水腫型胰腺炎，尤適于肝郁氣滯，脾胃濕熱。方劑:柴胡15g、黃苓9g、胡連9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生軍15g、芒硝9g(沖服)。 清胰湯號:適用膽道蛔蟲性胰腺炎，可疏肝理氣，驅(qū)蛔安蛔。方劑:柴胡15g、黃芩9g、連翹9g、木香9g、檳榔30g、使君子30g、苦棟皮30g、細(xì)辛3g、芒硝9g(沖服)。 臨床上可隨癥加減，大黃、芒硝可稍大量。,抗休克,低血容量休克，是早期死亡原因，故應(yīng)補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡。注意補(bǔ)K、Ca。 排除心功不全，升壓首選多巴胺。 保護(hù)腎功應(yīng)用利尿劑，必要時(shí)行

13、腹膜透析。 呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，予以高流量吸氧，必要時(shí)應(yīng)行氣管切開和正壓呼吸。 若有心功能不全應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)心劑。,胰腺微循環(huán)損傷的研究,1999年，華西醫(yī)科大學(xué)周總光對胰腺微血管及微循環(huán)損傷的研究。 發(fā)現(xiàn)胰腺小葉血管為終末動脈，與四周無交通支；胰腺小葉內(nèi)動脈括約肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是胰腺早期缺血的關(guān)鍵因素。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)解開了多年來不解的一個(gè)謎，即“為什么胰腺容易壞死” 的基礎(chǔ)原因，引用到臨床，在治療胰腺炎時(shí)要增加活血化瘀的治療，提高了療效。,手術(shù)治療,適應(yīng)證： 診斷不明，需要剖腹探查； 膽道疾病需要急診手術(shù)； 繼發(fā)胰腺感染需要手術(shù)治療； 合理治療而病情繼續(xù)惡化； 假性胰腺囊腫需

14、要手術(shù)治療； 病因的后期治療； 手術(shù)原則:去除原發(fā)病灶，清除胰腺壞死組織，充分引流。,手術(shù)方法,胰包膜切開及引流:用于胰腺腫脹明顯者，切開后在小網(wǎng)膜囊放置腹腔引流或雙腔管引流。 病灶清除術(shù):清除胰腺壞死組織，勿傷及胰管，注意局部止血。發(fā)病710天進(jìn)行為宜。 胰腺切除:包括部分或全胰切除。 持續(xù)腹腔灌洗:含肝素、抗生素的平衡鹽液。 膽道手術(shù):膽囊切除、膽總管探查、T管引流。 三造瘺:胃造瘺、空腸造瘺、膽囊造瘺。 處理并發(fā)癥:出血、胰瘺、腸瘺。,（二）慢性胰腺炎 慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎 胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退、喪失 胰腺影像學(xué)檢查以及胰腺組織學(xué) 反復(fù)發(fā)作 上腹痛 檢查異常等 病期應(yīng)在半年以上。,病 因

15、國外-飲酒 國內(nèi)-膽道疾病 營養(yǎng)不良、中毒等,胰腺萎縮、變硬 胰管結(jié)石 胰腺組織不可逆變化：腺泡細(xì)胞破壞、纖維增生、導(dǎo)管狹窄,病 理,癥 狀 腹痛是最常見的癥狀，呈反復(fù)發(fā)作 食欲不振、飽脹、噯氣 排便次數(shù)增多、腹瀉、量多；脂肪瀉 體重減輕及糖尿病等表現(xiàn),診 斷 病史、 典型臨床表現(xiàn)及特殊檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿淀粉酶在急性發(fā)作時(shí)可增高。 鏡下觀察糞便有多量脂肪滴和未消化的肌纖維。 尿糖和糖耐量試驗(yàn)呈陽性改變。,影像檢查 B型超聲檢查：胰腺形態(tài)不規(guī)整、腺體腫大或縮小，胰石，胰管擴(kuò)張或呈分段不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺囊腫等。 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：胰管粗細(xì)不規(guī)則，胰石或囊腫；膽石或膽總管改變。,X線腹部平片

16、胰腺可有結(jié)石、鈣化 CT 胰腺腫大或縮小，邊緣不清，密度降低，鈣化，胰石，胰腺囊腫。膽石和膽總管改變。,嚴(yán)重的慢性胰腺炎CT圖,非手術(shù)療法 原則 控制腹痛、盡力調(diào)整胰腺內(nèi)外分泌功能 鎮(zhèn)痛（藥物、腹腔神經(jīng)叢封閉） 飲食及胰酶制劑治療 糖尿病者服用降糖藥 營養(yǎng)支持,手術(shù)療法 目的減輕疼痛 保留胰腺功能 壺腹切開 胰管引流 胰腺切除,胰腺假囊腫：胰腺炎的并發(fā)癥，壓迫、膿腫、破潰 臨床表現(xiàn)：壓迫消化道，感染、發(fā)熱、觸痛、包塊 診斷：臨床表現(xiàn)Bus檢查或CT 治療：手術(shù)：6周，行內(nèi)或外引流術(shù)、胰尾切除術(shù) 先天性胰腺囊腫：胰管發(fā)育異常，多合并肝腎囊腫 治療：手術(shù) 滯留性囊腫：胰管阻塞的結(jié)果，多位于胰尾 治

17、療：同胰腺假性囊腫,胰腺囊腫*,小結(jié),1. 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥 2. 主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐 3. 血、尿淀粉酶升高 4.重癥急性胰腺炎的特點(diǎn): 出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥 5. 治療 輕型: 禁食+補(bǔ)液+對癥治療 重型: 現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)+現(xiàn)代化復(fù)蘇 合并感染應(yīng)行手術(shù)治療,胰島素瘤*：最常見的胰腺內(nèi)分泌瘤 細(xì)胞類型：胰島細(xì)胞 診斷* 臨床表現(xiàn)：Whipple三聯(lián)癥禁食后低血糖血糖0.4 影像學(xué)檢查：Bus、CT、MRI、腹腔動脈造影 治療：手術(shù),胰腺功能性腺瘤,胃泌素瘤*：卓艾氏綜合癥，可合并多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤，部分位于胰腺外 細(xì)胞類型：G細(xì)胞 診斷* 臨床表現(xiàn)：上

18、消化道潰瘍（吻合口潰瘍），腹痛 實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)胃酸分泌 ，血清胃泌素 影像學(xué)檢查：超聲內(nèi)鏡、術(shù)中Bus 治療：藥物控制胃酸分泌手術(shù)切除,胰腺功能性腺瘤,（三）胰腺腫瘤,男性多見 預(yù)后差 5年存活率1%-3%,概 述,胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (約占90) 全身各種癌腫14 消化道惡性腫瘤810 發(fā)病率達(dá)6.1/10萬 居惡性腫瘤發(fā)病率的第 6 位 發(fā)病年齡以4565歲最為多見 男:女 國外為1.3:1 國內(nèi)為1.8:1,胰腺癌,惡性程度高，預(yù)后差，社會影響大,胰腺癌占全身癌腫2%，死亡率占6%,胰腺癌發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，近二十年增加了3倍,上海地區(qū)發(fā)病率 （單位：/10萬）,發(fā) 病

19、趨 勢,美國胰腺癌年發(fā)?。?2,470例 .retrieved.2009-9-15 已列美國癌癥相關(guān)性死因 第四位,據(jù)上海2008年CDC資料，年發(fā)病例已達(dá)1800例,發(fā)病率呈逐年上升趨勢 癌癥相關(guān)死亡的第四大原因 預(yù)后惡劣（5年生存率12，85病人在確診后12個(gè)月內(nèi)死亡） 侵襲性生長 早期多極化浸潤轉(zhuǎn)移 毗鄰器官較多，無完整包膜，周圍淋巴、血管、神經(jīng)組織豐富，易早期侵犯血管、淋巴管及神經(jīng)鞘膜，發(fā)生胰內(nèi)及胰外轉(zhuǎn)移,侵襲性生長 早期多極化浸潤轉(zhuǎn)移 毗鄰器官較多，無完整包膜，周圍淋巴、血管、神經(jīng)組織豐富，易早期侵犯血管、淋巴管及神經(jīng)鞘膜，發(fā)生胰內(nèi)及胰外轉(zhuǎn)移,我國胰腺外科現(xiàn)狀,醫(yī)

20、療條件不一，診治水平不齊,與國外有差距 與國外胰腺癌治療指南的要求有距離 手術(shù)時(shí)機(jī)、方式的選擇隨意性,手術(shù)指征過緊或過松 循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識不足，規(guī)范化、系統(tǒng)化、整體化和個(gè)體化治療不夠 專業(yè)化、?？苹M(jìn)展緩慢，多學(xué)科綜合治療體系不健全,病因與發(fā)病機(jī)制,吸煙因素 發(fā)病率比不吸煙者高23倍 發(fā)病平均年齡提前1015年 機(jī)制：煙草有害成分經(jīng)膽管排泌，刺激胰管上皮，最終導(dǎo)致癌變 煙草中致癌物入血后經(jīng)胰腺排泌煙草中尼古丁促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血液中膽固醇水平明顯升高,病因與發(fā)病機(jī)制,飲酒因素 酒精 持續(xù)刺激胰腺細(xì)胞分泌活性 胰腺慢性炎癥 胰腺損害 酒精致癌物質(zhì)（亞硝胺） 致癌,病因與發(fā)病機(jī)制,飲食因素

21、高甘油三酯 高膽固醇 低纖維素 胰腺癌 咖啡飲料,病因與發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素 某些金屬 焦碳 煤氣廠工作 石棉 干洗中應(yīng)用祛脂劑 -萘酚胺、聯(lián)苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙酰氨基芴、烴化物,病因與發(fā)病機(jī)制,胰腺炎 糖尿病 內(nèi)分泌功能紊亂,病因與發(fā)病機(jī)制,遺傳因素 人種：黑人白種人 猶太人其他人群 家族性,病 理,發(fā)病部位 胰頭部 60 體部 25 尾部 5 彌漫性或多灶性 10,胰腺癌病理特點(diǎn),胰頭癌臨床表現(xiàn) Cancer of the head of the pancreas,胰腺癌無特異癥狀。首發(fā)癥狀極易和胃腸、肝、膽等疾病相混淆。 上腹痛和上腹飽脹 黃疸 早晚與膽管距離有關(guān) 消瘦乏力 嘔吐,1上腹痛和上腹飽脹不適 是最常見的首發(fā)癥狀。胰體部癌則以腹痛為主要癥狀。 2黃疸 是胰頭癌常見的首發(fā)癥狀之一。黃疸發(fā)生于膽總管受癌浸潤或壓迫，一般呈進(jìn)行性加重，伴有皮膚瘙癢。,3消化道癥狀 食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘，便秘常多于腹瀉。 4消瘦和乏力 5其他 發(fā)熱、腫塊、腹水，腹部能聽到血管雜音，是由于癌腫壓迫脾動脈或腹主動脈所致。,診 斷,臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查 B超、CT、ERCP,胰頭癌，梗阻性黃疸行內(nèi)、外引流,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 （percutaneous transhepetic