肺部真菌的診治PPT課件

1、.,1,肺部真菌病的診治,華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸科 賀新良,.,2,常xx, 男，35歲,常xx, 男，35歲，住院號 895810 持續(xù)高熱2周，無咳嗽、無咯痰、無咯血,.,3,常xx體溫,.,4,常xx血清免疫球蛋白,.,5,常xx胸CT片,.,6,常xx胸CT片,.,7,如何進一步處理？,纖維支氣管鏡周圍型病變，不易診斷 經(jīng)皮肺穿刺活檢距胸壁遠，氣胸風(fēng)險大 痰檢無痰，沒法檢查 診斷性治療： 抗癆？ 抗Gram(+)菌？ 抗Gram(-)菌？,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗癆2周無效,夫烯地酸無效,美羅培南無效,.,8,Day 0,Day 10,Day 3,侵襲性肺曲霉菌的CT影像演變,Caillot

2、D et al, J Clin Oncol 2001;19:253-9,.,9,結(jié)節(jié)伴隨暈輪征是肺曲霉菌病的早期征象,Herbrecht R et al. N Engl J Med. 2002;347:408-415.,.,10,暈輪征的病理學(xué)基礎(chǔ),.,11,曲霉菌感染類型與宿主的免疫力關(guān)系,免疫功能低下,Frequency of aspergillosis,過敏,Frequency of aspergillosis,Acute IA,Subacute IA CNPA,Aspergilloma Chronic cavitary Chronic fibrosing,ABPA Allergic s

3、inusitis,IA=invasive aspergillosis CNPA=Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis ABPA=allergic bronchopulmonary aspergillosis,.,12,腐生性曲菌病(曲霉腫),air crescent sign 空氣新月征,.,13,Allergic bronchopulmonary aspergillosis,.,14,2 months later,.,15,Semi-invasive (ChronicNecrotizing) Aspergillosis,.,16,Airway

4、-invasive Aspergillosis,.,17,Bronchopneumonia aspergillosis,.,18,常xx胸CT:暈輪征,.,19,常xx體溫變化與藥物治療,伊曲康唑 ALT 79,3天后，ALT 122 改伏立康唑0.2Bid,伏立康唑 4天后，ALT 66,.,20,常xx抗真菌治療9天后,.,21,常xx抗真菌治療9天后,.,22,彭xx，喉癌術(shù)后,.,23,彭xx，喉癌術(shù)后，痰檢找到曲霉菌絲,.,24,彭xx，喉癌術(shù)后，兩性霉素治療25d后,.,25,彭xx，喉癌術(shù)后，兩性霉素治療25d后,.,26,兩性霉素的優(yōu)缺點,便宜 抗真菌譜廣 毒性大 往往需要激素

5、減毒，有加重感染的危險 療程長,.,27,真菌感染當(dāng)前的趨勢和困惑,深部真菌感染在增加！ 念珠菌感染在增加？ 白念感染比例下降 非白念感染比例在增加！ 霉菌(非酵母菌)感染在增加？,.,28,武漢某大學(xué)醫(yī)院1993年3月1995年12月醫(yī)院內(nèi)真菌深部感染調(diào)查,病原菌1725株,262株真菌構(gòu)成比,韋莉萍，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998;8(1):28-30,.,29,上海某大學(xué)醫(yī)院1997年10月1999年12月的醫(yī)院內(nèi)真菌感染進行前瞻性調(diào)查,送檢細(xì)菌、真菌培養(yǎng)標(biāo)本2312 份 真菌842 株, 檢出率為36. 42% 細(xì)菌950 株, 檢出率為41. 09% 同時檢出真菌和細(xì)菌742 份,

6、 病原總檢出率為45. 42%,842 株真菌的構(gòu)成比,尹有寬, 等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004, 14(11):13081320,.,30,Oral thrush 鵝口瘡,The white material are masses of the yeast,.,31,氣管念珠菌病,.,32,霉菌(非念珠菌)感染真的很少嗎？,.,33,日本：內(nèi)臟真菌感染流行病調(diào)查,方法 尸檢標(biāo)本肉眼及病理檢查 真菌血癥或念珠菌血癥還參考臨床資料 真菌病定義 真菌性微生物感染，包括念珠菌、曲菌病、隱球菌、接合菌等，不包括絲狀細(xì)菌（如:足放線菌、諾卡氏菌屬、鏈霉菌屬）和卡氏肺囊蟲感染，不包括淺表真菌感染 時間及

7、樣本量：1969-1994；22,769-39,333例/年,Yamazaki T, et al. Journal Of Clinical Microbiology, 1999, 37:17321738,.,34,1969年-1994年日本尸檢真菌感染率(真菌感染/尸檢數(shù))和病菌構(gòu)成狀況,Yamazaki T, et al. Journal Of Clinical Microbiology, 1999, 37:17321738,感染率,.,35,Distribution of causative agents of mycoses by organ,1990-1994 Japan,.,36,1

8、989年與1994年日本嚴(yán)重真菌感染病因比較,Yamazaki T, et al. Journal Of Clinical Microbiology, 1999, 37:17321738,.,37,德國Frankfurt/main大學(xué)醫(yī)院1978-1992年尸檢真菌感染趨勢,感染率% / 構(gòu)成比%,Groll AH, et al. J Infect. 1996 Jul;33(1):23-32,Retrospective analysis of all 8124 autopsies between 1 january 1978 and 31 December 1992 (10 891 patie

9、nts in total, 真菌感染率74.6%),.,38,北京某大醫(yī)院1953-1993年尸檢深部真菌感染情況,70% (60/85) 存在肺部真菌感染 類酵母菌(包括念珠菌、隱球菌等) 占15% (13/85) , 霉菌(包括毛霉菌、曲菌等)占85% (72/85),85/3447=2.47%深部真菌感染,杜斌,張海濤,陳德昌,等.中華醫(yī)學(xué)雜志. 1996; 76(5):352-354,感染率%,.,39,美國19801997年間侵襲性真菌感染死亡率趨勢,McNeil MM, et al, Clin Infect Dis 2001;33:641,1981,1986,1991,1996,率

10、/10萬人,年度,0.0,0.2,0.6,0.4,.,40,問題和困惑,體液和分泌物的化驗?zāi)芨嬖V我們真相嗎？ 淺表感染和念珠菌屬易于檢測陽性 深部侵襲性感染不易找到病原體 其他的檢測技術(shù)(如半乳甘露聚糖)未能廣泛開展 為什么非白念感染的比例在增加？ 氟康唑的選擇性壓力？ 檢測技術(shù)的進步？ 為什么尸檢曲菌感染的比例會增加？ 治療失敗率高，導(dǎo)致尸檢曲菌感染比率增高？ 生前曲菌感染的診斷率低下,.,41,影響當(dāng)前機會性真菌感染流行趨勢的因素,易感宿主增加 診斷真菌感染的水平提高 移植技術(shù)的變化 激素和免疫抑制劑應(yīng)用增多 抗生素預(yù)防性治療增加,Singh,N. Clinical Infectious

11、Diseases 2001; 33:16926,.,42,Spores inhaled,Germination,Mass of hyphae (plateau phase),Hyphal elongation and branching,Aspergillus Life-cycle,.,43,Aspergillus fumigatus煙曲霉菌,(a) High-power photomicrograph demonstrates conidiophores with the characteristic head appearance and minute spores. (b) Medium

12、-power photomicrograph shows septate hyphae branching at an angle of approximately 45,.,44,曲菌病分類,呼吸道/鼻持續(xù)定植曲菌,呼吸道/鼻吸入曲菌,侵襲性曲菌病 急性 (1 月) 亞急性/慢性壞死性(1-3 月),慢性曲菌病(3 月) 慢性空洞型肺曲菌病 肺曲菌球 慢性致纖維化性肺曲菌病 慢性侵襲性副鼻竇炎 上顎竇曲菌球,過敏性 過敏性支氣管肺曲菌病(ABPA) 外源性過敏性(支氣管)肺泡炎(EAA) 哮喘合并真菌過敏 過敏性曲菌性副鼻竇炎(嗜酸性真菌性鼻副鼻竇炎),.,45,肺部曲菌病分類,腐生曲菌病(

13、曲菌球) 過敏性支氣管肺曲菌病 半侵襲性曲菌病(慢性壞死性曲菌病) 肺侵襲性曲菌病(IPA) (acute tracheo-bronchitis, bronchiolitis, bronchopneumonia, obstructing bronchopulmonary aspergillosis) 血管侵襲性曲菌病,兒童和成人致病性曲菌種類分布,Species兒童1 成人2 (n=26 isolates)(n=256 isolates) 煙曲霉 4171 (67%) 黃曲霉1741 (16%) 黑曲霉114 (5%) 構(gòu)巢曲霉 1 2 (5%) 土曲霉3 8 (3%),1 Walmsley

14、S, et al. Pediatr Infect Dis J 1993;12:673-82. 2 Perfect JR, et al. Clin Infect Dis 2001;33:1824-33.,.,47,美國24所醫(yī)學(xué)中心曲菌培養(yǎng)陽性調(diào)查1,1995.1.1 to 1995.12.31.,*ABPA, allergic bronchopulmonary aspergillosis. 1Perfect JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,.,48,曲霉菌培養(yǎng)陽性患者曲霉病類型,Perfect JR, et al.

15、 Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,.,49,曲霉菌培養(yǎng)陽性患者的基礎(chǔ)疾病,%,Perfect JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,.,50,侵襲性曲霉菌病危險因素,高危 (%) 同種異體BMT 25/39 (64) 白細(xì)胞減少 39/61 (64) 血液系統(tǒng)惡性 53/106 (50),中危 (%) 自體BMT 4/14 (28) 營養(yǎng)不良 27/99 (27) 皮質(zhì)激素 78/381 (20) HIV 26/138 (19) 實體器官移植 21/124 (17

16、) 糖尿病 17/151 (11) 基礎(chǔ)肺部疾病 45/477 (9) 實體器官腫瘤 10/126 (8),低危 (%) 囊性纖維化 1/127 (0.7) 結(jié)締組織疾病 0/28 (0),BMT, bone marrow transplant. Number to the left of the virgule, no. of cases of IA; number to the right of the virgule, no. of cases in which an Aspergillus species was isolated. Perfect JR, et al. Clinica

17、l Infectious Diseases 2001; 33:182433,.,51,器官移植后感染的常見順序,常見院 內(nèi)感染,0,1,2,3,5,4,6,Fishman JA, et al. NEJM. 1998, 338:1741-1751,EBV, VZV, influenza, RSV, adenovirus,細(xì)菌,病毒,真菌,Pneumocystis,Aspergillus,Cryptococcus,Candida,移植后月數(shù),不常見或機會性感染,社區(qū)獲得性或持續(xù)感染,寄生蟲,.,52,曲霉菌病的治療,Practice Guidelines for Diseases Caused b

18、y Aspergillus. Clinical Infectious Diseases 2000;30:696709 Australian Guidelines for use of antifungal agents in the treatment of invasive Candida and mould infections (2003). .au,.,53,制霉菌素,兩性霉素B (1958),灰黃霉素,5-FC,咪康唑,酮康唑,氟康唑,伊曲康唑,L-AmB ABCD ABLC,特比萘芬,# of drugs,抗真菌藥物的5

19、0多年歷程,.,54,抗侵襲性真菌藥物分類,多烯類 兩性霉素B的各種劑型 擬核苷類 氟胞嘧啶(flucytosine) 棘球白素 Caspofungin卡泊芬凈 Micafungin米卡芬凈 Anidulafungin阿尼芬凈,吡咯類 Ketoconazole酮康唑 Itraconazole伊曲康唑 Fluconazole氟康唑 Vericonazole伏立康唑 Posaconazole泊沙康唑 Ravuconazole雷夫康唑,.,55,二性霉素,二性霉素-B脫氧膽酸 (DAMB) 二性霉素-B脂質(zhì)體 AMB colloidal dispersion, ABCD AMB lipid comp

20、lex, ABLC Liposomal AMB, LAMB,.,56,吡咯類抗侵襲性真菌藥,Ketoconazole Itraconazole Fluconazole Vericonazole Posaconazole Ravuconazole,.,57,棘球白素(棘白霉素),Caspofungin Micafungin Anidulafungin,They have potent and broad-spectrum, potentially fungicidal in vitro activity against C. species and cause severe structural damage to the hyphal elements of Aspergillus spp.,抗真菌藥物治療靶位,.,59,侵襲性曲霉菌病伏立康唑與兩性霉素對照研究,全球最大規(guī)模侵襲性曲霉菌病初始治療方案評價 療效 安全性 耐受性 前瞻性、隨機、對照研究 全球95個研究中心參加 如初始治療藥物無效或不耐受，可改用其它抗真菌藥 獨立的數(shù)據(jù)審核委員會診斷和結(jié)果進行核定,Herbrecht R et al. N Eng J Med. 2002;