肛腸科 便秘?。ū忝?結(jié)腸慢傳輸型）中醫(yī)診療方案（試行版2017）

1、便秘病（便秘-結(jié)腸慢傳輸型）中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)便秘（ZYT001.1-94）和2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)“慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”制定。長(zhǎng)期缺乏便意，便次減少，干燥如栗，依賴瀉藥且用量逐漸增大；可伴少腹脹急，神倦乏力，胃納減退。排除腸道器質(zhì)性疾病。2西醫(yī)診斷：參照功能性胃腸疾?。‵GIDS）-Rome國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（2006年）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組和外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組中國(guó)慢性便秘診治指南（2007年）。（1）包括以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：至少25%的排便需努掙；至少25%的排便為

2、硬糞塊；至少25%的排便有不完全排空感；至少25%的排便有肛門(mén)直腸阻塞感；至少25%的排便需手助排便；每周排便少于3次。（2）不用瀉藥軟糞便少見(jiàn)。（3）不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）診斷前至少6個(gè)月中最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作。（5）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：標(biāo)志物口服72 h后排出少于20%，彌漫分布于全結(jié)腸或聚集在左側(cè)結(jié)腸及乙狀結(jié)腸直腸區(qū)。輕度：指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無(wú)需用藥或少用藥；中度：介于輕度和重度之間；重度：指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或常規(guī)治療無(wú)效。 （二）證候診斷1腸胃積熱證：大便干結(jié)如栗，便時(shí)肛門(mén)疼痛，小便短赤，腹部脹滿或痛，口干口臭，心煩不寐

3、，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。2肝脾不調(diào)證：大便干結(jié)，欲便不下或便而不爽，胸脘痞悶，噯氣頻作，煩躁易怒或郁郁寡歡，肛門(mén)墜脹，舌淡紅苔薄膩，脈弦。3肺脾氣虛證：雖有便意但無(wú)力排出，大便或質(zhì)軟，臨廁努掙則汗出氣短，便后神疲，面色白，舌淡苔薄，脈弱。4肝腎陰虛證：大便干結(jié)如栗，咽干少津，腰膝酸軟，面色潮紅，舌偏紅少苔，上有裂紋，脈細(xì)數(shù)。5脾腎陽(yáng)虛證：糞蓄腸間，便出艱難，長(zhǎng)期依賴瀉劑，面色晄白，腹脹喜按，納呆食少，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，舌淡胖苔白膩，脈沉遲。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1腸胃積熱證治法：清熱通腑，行氣潤(rùn)腸。推薦方藥：潤(rùn)腸丸加減。枳實(shí)、當(dāng)歸尾、桃仁、火麻仁、杏仁、瓜蔞仁、梔子、黃

4、連、黃芩、黃柏等。中成藥：麻仁丸、黃連上清丸等。2肝脾不調(diào)證 治法：疏肝解郁，行氣健脾。 推薦方藥：六磨湯合四逆散加減。木香、烏藥、檳榔、枳實(shí)、柴胡、香附、川楝子、白芍、生白術(shù)等。中成藥：四磨湯、逍遙丸等。3肺脾氣虛證 治法：補(bǔ)脾益肺，潤(rùn)腸通便推薦方藥：黃芪湯加減。炙黃芪、生白術(shù)、陳皮、枳實(shí)、升麻、柴胡、葛根、當(dāng)歸尾等。中成藥：補(bǔ)中益氣丸、芪蓉潤(rùn)腸口服液等。4肝腎陰虛證治法：滋水涵木，培本潤(rùn)腸推薦方藥：增液湯合六味地黃湯加減。玄參、生地、麥冬、熟地、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、黃精等。中成藥：五仁潤(rùn)腸丸、六味地黃丸等。5脾腎陽(yáng)虛證治法：補(bǔ)益脾腎，溫陽(yáng)通便推薦方藥：濟(jì)川煎加減。當(dāng)歸、牛膝、肉

5、蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼、附子（先煎）、干姜、肉桂（后下）、薤白、葛根等。中成藥：蓯蓉通便口服液、便秘通等。（二）針灸治療1主穴：第1組：天樞、氣海、上巨虛、足三里、百會(huì)；第2組：中髎、下髎、大腸俞、腎俞、脾俞。2辨證配穴：腸胃積熱證加曲池、尺澤、內(nèi)庭；肝脾不調(diào)證加支溝、合谷、太沖、肝俞、三陰交；肺脾氣虛證灸神闕、氣海、百會(huì)，可加公孫、胃俞、列缺；肝腎陰虛證加三陰交、照海、太溪；脾腎陽(yáng)虛證灸關(guān)元、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)，可加太溪、照海、大鐘。3操作方法：兩組穴位隔日交替使用。天樞、大腸俞直刺22.5寸，得氣后平補(bǔ)平瀉；氣海、腎俞直刺1.5寸，脾俞直刺0.51寸，得氣后施補(bǔ)法；上巨虛、足三里直刺11.5寸，

6、得氣后平補(bǔ)平瀉。中髎、下髎3寸針入骶后孔2.5寸，使針感放射至肛門(mén)部。百會(huì)穴低頻率、小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)，操作0.5min1min。中髎、下髎、天樞、上巨虛配合電針，疏密波，電針頻率2/15Hz，刺激以患者舒適為度。4療程：每日一次，留針30 min，10次為一個(gè)療程，治療兩個(gè)療程。（三）其他療法1中藥灌腸：主要采用行氣健脾中藥如：厚樸、萊菔子、薤白、肉桂（后下）、茯苓等煎水，水液250ml500ml，采用側(cè)臥位或胸膝位，直腸滴入，保留灌腸，治療后根據(jù)患者癥狀調(diào)整。適用于腹脹有硬便嵌塞腸道，數(shù)日不下者。2耳穴壓豆：以大腸、脾為主穴，輔以腹、三焦、胃、肝及肺等，囑患者每日按壓耳穴，每次1min2m

7、in，每日5次6次。（四）護(hù)理與調(diào)攝1生活調(diào)攝：通過(guò)健康教育手冊(cè)指導(dǎo)患者的運(yùn)動(dòng)、飲食和定時(shí)排便習(xí)慣，建立和加強(qiáng)排便反射。2瀉藥使用指導(dǎo)：告知患者今后避免長(zhǎng)期服用含有大黃、番瀉葉、蘆薈、決明子等蒽醌類刺激性成份的藥物。3腹部按摩：右掌心以臍部為中心，按順時(shí)針?lè)较?，由中心向外加壓按摩，可在早餐或晚餐后進(jìn)行，每日12次，每次60圈。4心理護(hù)理：指導(dǎo)患者通過(guò)認(rèn)知、呼吸、音樂(lè)、自我暗示等方法調(diào)整疾病所致的焦慮、抑郁等情緒，給予心理疏導(dǎo)，消除疑慮，保持樂(lè)觀情緒，積極配合治療。 5食療和體療指導(dǎo)：根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和患者的日常飲食及營(yíng)養(yǎng)狀況，給予相應(yīng)指導(dǎo)。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1臨床癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)

8、際慢性便秘癥狀評(píng)分，參與便秘?。ū忝?結(jié)腸慢傳輸型）療效評(píng)價(jià)的主要癥狀包括：排便頻率、糞便性狀、使用瀉劑、腹脹和每次排便時(shí)間等。分別觀察治療前后主要癥狀記分變化（表1）。表1 癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)計(jì)分方法排便頻率（指自然排便）12日一次（0分）1周排便兩次（1分）1周排便一次（2分）1周以上排便一次（3分）不借助藥物無(wú)法自行排便（4分）糞便性狀*（指自然排便）成條且光軟（0分）成條有裂紋（1分）硬塊但成條（2分）硬塊呈球狀散在（3分）使用瀉劑無(wú)（0分）偶爾（1分）經(jīng)常（2分）長(zhǎng)期（3分）使用失效（4分）腹脹無(wú)（0分）患者主觀感覺(jué)（1分）醫(yī)生客觀察覺(jué)（2分）嚴(yán)重導(dǎo)致惡心或嘔吐（3分）每次排便時(shí)間11

9、0min（0分）1120min（1分）20min以上（2分）說(shuō)明：1.本癥狀評(píng)分表計(jì)016分，正常為0分，15分為輕度，610分為中度，1116分為重度，治療前后比較積分。2.* 糞便性狀：采用Bristol分類法，表中分值0，1，2，3分分別對(duì)應(yīng)下圖性狀4、性狀3、性狀2和性狀1。2證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。采用尼莫地平法計(jì)算。臨床痊愈：患者自然排便，糞便質(zhì)地柔軟，每周2次，治療后積分01分。顯效：患者多能自然排便，偶用瀉藥，排便頻率、糞便質(zhì)地、腹脹等癥狀較治療前明顯改善，治療后積分25分。有效：患者排便頻率、糞便質(zhì)地、腹脹等癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，瀉藥使用較治療

10、前減少，治療后積分610分。無(wú)效：患者排便頻率、糞便質(zhì)地、腹脹等癥狀較治療前無(wú)明顯改善，治療后積分1116分。3影像學(xué)評(píng)價(jià)治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)情況。4生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較治療前后便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表問(wèn)卷（PAC-QOL）情況。表2 便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表PAC-QOL 以下所設(shè)計(jì)的問(wèn)題是要了解過(guò)去兩個(gè)星期里便秘對(duì)你的日常生活中所造成的影響。每一道問(wèn)題只能選擇一個(gè)答案。以下問(wèn)題是有關(guān)你癥狀的嚴(yán)重性，在過(guò)去的兩個(gè)星期里，你在多大程度上完全沒(méi)有0有一點(diǎn)1中等程度2相當(dāng)大3極大41.感到肚子脹?2. 因?yàn)楸忝囟械缴眢w沉重?下列幾個(gè)問(wèn)題是有關(guān)便秘對(duì)你日常生活的影響。在過(guò)去兩個(gè)星期里，你有多少時(shí)候沒(méi)有

11、 時(shí)候 0少部分 時(shí)候1部分時(shí)候2大部分時(shí)候3所有時(shí)候43.感到身體不舒服？4. 想要排便卻排不出來(lái)?5.不好意思跟其他人在一起?6.因不能排便而越吃越少?接下來(lái)幾個(gè)問(wèn)題是有關(guān)便秘對(duì)你日常生活的影響。在過(guò)去兩個(gè)星期里，你在多大程度上完全沒(méi)有0有一點(diǎn)1中等程度2相當(dāng)大3極大47.不得不仔細(xì)選擇你所吃的東西?8. 感到胃口下降?9.因?yàn)闊o(wú)法選擇你所吃的東西而擔(dān)心（比如在朋友的家）?10.當(dāng)你外出時(shí)，因?yàn)檎加脦敲淳枚械诫y為情？11.當(dāng)你外出時(shí)，因?yàn)槟敲唇?jīng)常去廁所而感到難為情?12.因?yàn)椴坏貌桓娜粘Ｉ钜?guī)律而擔(dān)心（例如：旅行、出外等?）下列幾個(gè)問(wèn)題是關(guān)于你的感受。在過(guò)去兩個(gè)星期里，你有多少時(shí)候

12、沒(méi)有 時(shí)候0少部分時(shí)候1部分時(shí)候2大部分時(shí)候3所有時(shí)候413.因?yàn)槟愕臓顩r而感到易發(fā)脾氣?14.因?yàn)槟愕臓顩r而感到心煩意亂?15. 覺(jué)得被你的狀況所困擾?16.因你的狀況而感到壓力?17.因你的狀況而感到更沒(méi)有自信?18.感到你的狀況在控制之中?接下來(lái)幾個(gè)問(wèn)題是關(guān)于你的感受。在過(guò)去的兩個(gè)星期里，你在多大程度上完全沒(méi)有0一點(diǎn)1中等程度2相當(dāng)大3極大419.因不知何時(shí)能夠排便而擔(dān)心?20. 因想要排便時(shí)卻排不出而擔(dān)心?21.因無(wú)法排便而感到越來(lái)越煩惱?下列幾個(gè)問(wèn)題是有關(guān)你日常生活中的便秘問(wèn)題。在過(guò)去兩個(gè)星期，你有多少時(shí)候沒(méi)有時(shí)候0少部分時(shí)候1部分時(shí)候2大部分時(shí)候3所有時(shí)候422.害怕你的狀況會(huì)更糟?23.感到身體運(yùn)作不正常?24.排泄糞便的次數(shù)比你所想的還少?接下來(lái)幾個(gè)問(wèn)題是關(guān)于你的滿意程度。在過(guò)去的兩個(gè)星期里，你在多大程度上完全沒(méi)有0一點(diǎn)1中等程度2相當(dāng)大3極大425.對(duì)自己的排便間隔期感到滿意?26.對(duì)你排便的規(guī)律性感到滿意?27.對(duì)你排便的功能感到滿意?28.對(duì)你的治療感到滿意?說(shuō)明：PAC-QOL中文版經(jīng)Mapi Research Trust組織授權(quán)使用，具有較好的信度、效度和反應(yīng)度評(píng)價(jià)