麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的合理應用PPT課件

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的合理應用,內容提要,疼痛的基本概念和理論 國際主要麻醉藥品的使用現狀 麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術和急性疼痛中的合理應用 麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性頑固性疼痛中的應用 麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應用,疼痛的基本概念和理論,國際疼痛學會對疼痛的定義 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷 疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應答,摘自：International Association for the study of pain,4,1999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”,2000： WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”，并將疼痛列為“第5

2、大生命體征”,2007：中國建立“疼痛科”,5,Pain relief is a basic human right.,免除疼痛是患者的基本權利！,治療疼痛，醫(yī)務人員的責任！,疼痛的機理,疼痛是由痛覺感受器，傳導神經和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制,Date on file,疼痛通路,外 周 傷害感受器,遞減調制 Descending modulation,背角,上行傳入 Ascending input,脊丘腦束,后根神經節(jié),外周神經,慢性痛可以導致: NMDA受體激活(3) 阿片抵抗 (6) 中樞重構(8,9) 疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂 (8) 痛覺過敏 (8,9) 基因表達 (8,9

3、) 神經的逆向放電 (7),產生慢性痛的細胞機制,氯苯氨丁酸,內啡肽,腦腓肽,阿片,可樂定,2-甲基-5-羥色胺,Midozalam,Citalopram,傷害感受器,后角細胞,AMPA,慢性疼痛的逆向反應 在長期刺激下，后角細胞可以產生逆向放電信號向反方向傳遞。細胞釋放P物質和CGRP至周圍組織： 引起水腫 增強感受器的興奮性 產生和增強來自周圍組織的疼痛信號的傳遞 因此輕微刺激即可能引起疼痛，而且疼痛部位無法預知。,產生慢性痛的細胞機制,逆向刺激,感受器,信號,CGRP,血管,NO，緩激肽血管活性腸肽,水腫,5-羥色胺,組胺,P物質,信號,后角細胞,肥大細胞,慢性痛的產生機制,周圍神經系統(tǒng)

4、 傷害感受器敏化 未受刺激的感受器失去庇護 側枝萌芽 受損軸突及其樹突側枝的活性增強 背根神經節(jié)異常放電 交感神經節(jié)后神經纖維的進入背根神經節(jié) 表型轉化 中樞神經系統(tǒng) 中樞神經元過度興奮 (中樞敏化) 脊髓和中樞神經系統(tǒng)其他部位的突觸聯系發(fā)生重組（中樞敏化） 節(jié)段和非節(jié)段抑制作用減弱,慢性痛的產生機制:總結,神經重塑是在重復疼痛信號的刺激下，神經系統(tǒng)的持續(xù)性重構。 神經對疼痛敏感性增強 對機體的“抗傷害”系統(tǒng)產生抵抗 如果不加以治療，疼痛信號將在損傷修復后繼續(xù)存在 慢性疼痛信號在中樞神經系統(tǒng)細胞中留下記憶 促成這種“疼痛記憶”的化學物質與人類形成記憶的物質相同,Rowbotham MC. IA

5、SP Press: Seattle, Washington, 1999.,疼痛的分類-1,依疼痛持續(xù)時間分類 急性疼痛 短期存在，少于3個月 多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術、創(chuàng)傷后疼痛等 是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助 慢性疼痛 持續(xù)3個月或以上 多數與以往的損傷有關，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經濟等） 目前被認為是一種疾病,Date on file,疼痛分類,神經生理機制分類 （1）傷害感受性疼痛 ：軀體痛、內臟痛 （2）非傷害感受性疼痛 ： 神經病理性痛 (neuropathic pain)： 中樞性疼痛(cent

6、ral pain) 周圍性疼痛 (peripheral pain) 心理性疼痛（psychogenic pain) (3) 總痛 (total pain)：傷害感受性疼痛+神經原性痛+心理性疼痛,什么是總疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出總疼痛概念 CAPC手冊完整定義：總疼痛是包括各種 對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經濟的諸多因素,理解總疼痛（Total Pain),軀體來源,非癌癥疾病癌癥,衰弱的癥狀治療副作用,壓抑,失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形,憤怒,官僚作風造成失誤

7、朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效,憂慮,醫(yī)院及家庭護理擔心家庭擔心死亡精神不安、內疚,擔心疼痛家庭經濟身體失控不確定的未來,總疼痛,Date on file,國際主要麻醉藥品的使用現狀,疼痛治療現狀 疼痛并沒有得到及時有效的控制，尤以亞洲國家嚴重，普遍存在阿片成癮恐懼癥。 已經聯合和國際麻醉劑控制委員會一起呼吁降低阿片成本，改善對醫(yī)用阿片類藥物過分控制的現狀。 發(fā)起年度性“世界鎮(zhèn)痛日”活動，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，進一步加深對“免除疼痛是基本人權”的認識。,17,嗎啡年醫(yī)療消耗量已經成為國家發(fā)展 和人民健康水平的重要標志！,18,.,19,19,20,2002-2006年中國/美國嗎

8、啡消耗量,21,中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%,22,世界羥考酮的生產、儲存和消耗量,23,世界各國芬太尼的消耗量分布圖,24,世界各國可待因的生產、儲存和消耗量,25,世界可待因的產量分布圖,26,世界各國美沙酮生產、消耗和庫存圖,27,世界各國丁丙諾啡的生產、消耗和庫存圖,28,世界各國哌替啶的生產、消耗和庫存圖,29,全球阿片類藥物總消耗趨勢,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術和急性疼痛中的合理應用,急性疼痛的基本處理原則： 明確診斷，盡可能去除病因 提高痛閾 減慢神經傳導速度，包括針對某些與傳導疼痛有關的神經介質的處理 盡可能減弱乃至消除疼痛刺激對疼痛感受器的作用,麻

9、醉性鎮(zhèn)痛藥用于術后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,口服用藥方便，無需注射，患者易于接受 臨床常用口服藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥 （1）阿片類鎮(zhèn)痛藥術后患者一旦可以口服給藥，可根據疼痛程度應盡早使用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物 （2）非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）： NSAIDs可用于輕到中度疼痛的治療，還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)痛,肌內注射曾經是全身用藥的常規(guī)方法 目前已逐漸被其他給藥方式所取代,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,靜脈注射是手術后常用的鎮(zhèn)痛方式,可以用于靜脈注射的藥物很多，如嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲馬多等 哌

10、替啶曾經是治療急性疼痛的常用藥物，但目前不建議將 其作為一線藥物使用 甲哌替啶：興奮中樞神經系統(tǒng)， 長期多次應用易出現毒性反應 腎功能不全的患者尤其應慎用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,椎管內給藥：將藥物注入硬膜外間隙或者蛛網膜下腔，直接作用于脊髓和神經根，鎮(zhèn)痛效果良好，作用持續(xù)時間長,Patient-ConPtrolled Analgesia (PCA) 病人自控鎮(zhèn)痛,10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA,PCA鎮(zhèn)痛用藥新動向,增強嗎啡鎮(zhèn)痛作用； 減少副作用； 撲熱息痛 雙氯芬酸 50 mg/ 8 h;

11、 酮洛酸 10-30 mg/ 8 h 布洛芬 400 mg/8h.,PCIA常用藥物及用法,藥物 單次給藥量 鎖定時間 芬太尼： 15 微克 10 分種 嗎 啡： 1-2毫克 5-10 分鐘 曲馬多： 20 毫克 10 分鐘 可塞風： 0.5毫克 5-10 分鐘 PCIA： 單次給藥與連續(xù)輸注的問題？,PCA在我國臨床應用十五年,1994年,2010年,如何進一步提高PCA鎮(zhèn)痛療效？ 如何進一步防治PCA相關副作用？ 如何建立和普及APS規(guī)范化治療？,APS查房:Acute Pain ServiceMD ANDERSON CANCER CENTER 見聞,不論何種鎮(zhèn)痛方法，都迫切需要規(guī)范化的鎮(zhèn)

12、痛服務 ！,衛(wèi)生部：關于在中增加”疼痛科”診療科目的通知,隨著我國臨床醫(yī)學發(fā)展和患者對醫(yī)療服務需求的增加,根據中華醫(yī)學會和有關專家建議,決定增加一級診療科目“疼痛科”,代碼”27” 疼痛科的主要業(yè)務范圍為:慢性疼痛的診斷治療 目前限于二級以上醫(yī)院開展”疼痛科”診療科目診療服務 衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2007)227號 ,41,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性頑固性疼痛中的應用,國際上對非癌痛患者使用阿片類藥物的政策及指南 慢性非癌痛患者使用阿片類藥物指南 1.美國介入疼痛醫(yī)師協會（2006）； 2.英國疼痛協會（2005）； 3.楊森制藥公司（歐洲）（2003）； 4.加拿大疼痛協會（2002）； 5.澳大利亞疼痛協會（

13、1997）。,42,要點： 在給患者使用阿片類藥物治療前要評估可能出現異常藥物相關行為（aberrant drug-related behaviors）的風險 簽署知情同意書 優(yōu)先使用持續(xù)釋放或長效阿片類藥物，必要時用即釋或短效藥物 定期評估患者對治療的反應、副作用及是否出現異常藥物相關行為的癥狀； 對阿片類藥物治療不敏感或有高度風險出現異常藥物相關行為的患者做進一步診療計劃。,43,慢性非癌性疼痛的藥物治療,發(fā)病率高：據統(tǒng)計全球約2億3千萬患者、先進國家約占30%。 危害嚴重：減少社會活動、收入減少、醫(yī)藥費開支無止境，承受經濟、心理打擊。 疼痛程度不亞于癌痛。,44,疼痛階梯,Weiser,

14、 1997-1999), Main 2000,45,麻醉性鎮(zhèn)痛治療原則,慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。 判斷疼痛治療效果的指標：患者能否重返工作崗位，能否恢復正常生活 三階梯適用問題：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。,46,1在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時,就可考慮采用強阿片類藥物治療。 2患者年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋患者、截癱患者疼痛治療不受此項年齡及疼痛病史的限制）。 3中度到重度的慢性疼痛（VAS評分5分）。 4慢性非癌痛診斷明確的患者（暫限定于帶狀皰疹后遺神經痛；骨、關節(jié)疼痛；腰背痛；神經、血管性疼痛；神經源性疼痛）。 5患者沒有阿片

15、類藥物濫用史。,強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則,47,6采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進行藥物劑量滴定和治療方案的調整。 7必須僅由一位被授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的治療關系。 8在使用強阿片類藥物之前，患者和醫(yī)師必須對治療方案和預期效果達成共識。 9患者必須簽署知情同意書。,強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則,48,10按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應連續(xù)給予，強調功能改善并達到充分緩解疼痛的目的。 11開始治療后，患者應至少每周就診一次，以便調整處方。當治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次

16、數。經治醫(yī)師要定期隨訪患者，開始時應較頻繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應。,強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則,49,12每次就醫(yī)時應注意評估的指標包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與強阿片類藥物相關的副作用。 13當疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應，并進行劑量調整。 14如果較小劑量強阿片類藥物未能達到充分緩解疼痛，同時患者不能耐受，則應考慮停止使用強阿片類藥物。,強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則,50,15強阿片類藥物

17、用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經緩解，應盡早轉入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。 16疼痛治療旨在緩解患者軀體和精神上的痛苦，必要時，應采取綜合治療措施。 17應建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為。 18若發(fā)現患者同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應停藥。,強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應用,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴重干擾生活質量 癌痛多為慢性疼痛 晚期癌痛常表現為總疼痛，受多方面因素影響 除軀體因素外，與心理、社會、經濟等因素相關,Date on f

18、ile,癌痛的原因,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨,手術治療后：手術切口疤痕，神經損傷 幻肢痛 化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經病變 放 療 后：局部損害，周圍神經損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經痛等,癌腫壓迫，骨、神經、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移,與癌癥治療有關 8.2%,由癌癥本身引起 78.2%,與癌癥有關 6%,與癌癥無關 7.2%,衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會心理因素,癌癥三階梯止痛指導原則2002,癌痛的現狀,全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上 據WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在

19、遭受疼痛的折磨 新診斷的癌癥患者約25%出現疼痛 接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛,Date on file,癌痛對癌癥患者的影響,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨 癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展 影響睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病 導致患者自殺的重要原因之一,癌痛控制目標,癌癥三階梯止痛指導原則2002,WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點工作 在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位,疼痛控制日益受到

20、重視,對疼痛生物醫(yī)學的再認識，中國教育報2004.10.28,2000年美國第106次國會批準2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch) 歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain) 國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”(PainMonth) 2004年加拿大國會批準2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek) 2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年

21、的11月為“疼痛月”(PainMonth) 中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視，醫(yī)學界準備響應“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“,重視癌痛治療無 痛,人與生俱來的基本狀態(tài),基本權利,基本要求 現代醫(yī)學的重要組成部分，尤其是腫瘤學的重要組成部分 現代醫(yī)生的重要工作內容，尤其是疼痛科、腫瘤科醫(yī)生的重要工作內容 盡早積極地控制癌痛，以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛是一種疾病,影響癌痛控制的主要障礙,醫(yī)務工作者觀念不正確，疼痛重視不夠 患者及家屬教育不普及 醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理,影響癌痛治療的因素醫(yī)務人員1,不重視癌痛治療 癌痛評估不足，未常規(guī)使

22、用癌痛評估方法 鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏,我國癌癥疼痛治療現狀，中國腫瘤2001,影響癌痛治療的因素醫(yī)務人員2,鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識匱乏 選擇藥物不合理 對阿片類藥物的劑量個體滴定認識不足 用藥時機及制定方案盲目 不熟悉政策，過度擔心濫用 誤認為非阿片類藥物更安全 不夠重視非阿片類藥物不良反應 誤認為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者 誤認為度冷丁是首選強效鎮(zhèn)痛藥 過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制,我國癌癥疼痛治療現狀，中國腫瘤2001,影響癌痛治療的因素患者及家屬,缺乏癌痛治療知識 擔心阿片類藥物成癮、不良反應等 擔心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力 不報告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療 誤認為阿片類藥

23、物是吸毒，并放棄治療 不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效 認為疼痛需要忍受,我國癌癥疼痛治療現狀，中國腫瘤2001,影響癌痛治療的因素藥品供應及管理,品種不全，不能充分滿足臨床需要 患者獲取阿片類藥物難 費用高，難以承受長期治療 部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥 過度擔心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥,我國癌癥疼痛治療現狀，中國腫瘤2001,癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則,WHO三階梯止痛原則回顧,1980年 1980年 1982年 1984年 1986年,WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學、確切 可行的止痛方案 英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術為基礎的美施康定，

24、 使嗎啡廣泛用于止痛成為可能 意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案 并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標 在歐洲多個國家進行試點 在日內瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣 “三階梯止痛原則” WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等 三階梯治療原則,癌癥疼痛和姑息治療在各國,1993年 英國Oxford大學教科書“姑息醫(yī)學”出版，1998 年再版 1994年 美國公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實踐指 南” 1996年 歐洲腫瘤學會“癌癥疼痛手冊” 1997年 英國出版“Looking Forward to Cancer Pain Re

25、lief for All” 1997年 澳大利亞出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”,中國癌癥疼痛和姑息治療(1),1990年 我國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導原則”，在廣州召開學術研討會，將“三階梯止痛”介紹到中國 1990年-1996年 出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導原則” 舉辦培訓班 請美國、日本、歐洲等專家參加講座 嗎啡生產量增加到100公斤以上 在主要醫(yī)院建立疼痛門診 中國癌癥病人生活質量12項指標開始試點,中國癌癥疼痛和姑息治療(2),1997年至今 醫(yī)生、護士癌癥疼痛知識調

26、研 第二次全國性癌癥疼痛調查 針灸和中藥止痛的研究 醫(yī)學院開展癌癥疼痛的教學,現代癌癥止痛發(fā)展史-3 三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,強阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,基本原則： 1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié),“三階梯”止痛原則的歷史功績,把人類對疼痛的重視提高到空前的高度 簡單明確，操作性強，有利于止痛知識的普及 解除了對使用大劑量阿片類藥物的顧慮 對一些習慣性用藥（如哌替啶）進行了有效的限制 以癌痛為突破口，將此原則擴展到良性疼痛的治療 使數千萬

27、人，特別是發(fā)展中國家的患者直接獲益,三階梯的更新和新的解讀,“乘電梯”而不是”爬樓梯”: 具體病人必須依疼痛強度進入相應的階梯 對疼痛進一步分類，按循征醫(yī)學辦事: 需要有新的證據，確定哪些類型病人對何種藥物和劑型更加敏感 引入“第四階梯”： 介入治療可能適合于某些難治性疼痛,應根據病人需要選用,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型 + NSAIDs + 輔助用藥,“三階梯”止痛的新設想,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,按階梯給藥 口服給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細節(jié),按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級

28、順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯 不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物 第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因、曲馬多（及通安） 第一階梯用藥有天花板效應 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應”,口服給藥,是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑 簡單、經濟、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于調整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al:

29、 Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛 而不是按需給藥 保證疼痛連續(xù)緩解,鎮(zhèn)痛藥的給藥原則,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時間,時間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥

30、,PRN給藥方案,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量 凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量,注意具體細節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應 目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質量,三階梯止痛方案的療效,80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解 75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關鍵,對待晚期癌癥病人的態(tài)度 對癌痛的認識 對病人疼痛主訴的態(tài)度 對嗎啡的一些看法,過去(錯誤的),現在（正確的）,基本上是放棄的態(tài)度無任何工作可作即使做些工作，也徒勞無益道德觀念上的

31、錯誤,認為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免滿足于部分緩解,醫(yī)護人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護人員判定,易產生“成癮”視生理依賴為“成癮”怕流入非法渠道而管制過嚴給藥劑量不足不顧患者疼痛,應認真關心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應提高道德觀念和精神文明,要相信病人主訴應以病人主訴為根據(用量表),用嗎啡治療癌痛成癮者罕見要嚴格區(qū)分身體與心理依賴應切實保證臨床治療需要必須調節(jié)劑量至疼痛完全緩解,疼痛可緩解，90%以上可完全緩解疼痛應控制滿意，并盡早使用,以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療,癌痛的規(guī)范化治療 Good Pain Management,定義 按照WHO及

32、其它權威協會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療 原則 早期、持續(xù)、有效地消除疼痛 限制藥物的不良反應 對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低 最大限度地提高生活質量,癌痛治療的基本思路,去除疼痛的來源 改變中樞對疼痛的感受 改變疼痛向中樞的傳導 阻斷疼痛向中樞傳導的路徑,慢性癌性疼痛評估與治療策略，中國醫(yī)刊2005,常見癌痛治療方法,手術、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療 腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復發(fā)率達50% 鎮(zhèn)痛藥物治療： 癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達到滿意的鎮(zhèn)痛效果 疼痛專科治療 神經電刺激、神經阻滯治療 、鞘內置泵術、

33、PCA技術、神經外科手術,慢性癌性疼痛評估與治療策略，中國醫(yī)刊2005,科學評估疼痛是規(guī)范化治療的關鍵,疼痛評估的原則,相信患者的主訴 對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應該是怎樣 詢集全面、詳細的疼痛病史 要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導以及家屬的幫助 注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素 在了解患者的病史時應觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應，這有助于發(fā)現那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療 仔細的體格檢查 評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度,癌痛評估內容,疼痛部

34、位及范圍 疼痛性質 疼痛程度 疼痛發(fā)作的相關因素 疼痛對生活質量的影響 疼痛治療史,癌癥三階梯止痛指導原則2002,癌痛評估方法,疼痛強度評估 數字分級法（NRS） 根據主訴疼痛的程度分級法（VRS） 目測模擬法（VAS） 臉譜法（Wong-Baker臉）,癌癥三階梯止痛指導原則2002,評估疼痛程度的分級法(1),簡易疼痛強度分級法(VRS),0級： 無痛 1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾 2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位,癌癥三階梯止

35、痛指導原則2002,評估疼痛程度的分級法(2),視覺模擬法(VAS、劃線法)劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線,無 痛,最痛,常見的兩種方式 將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數 將橫線與數字分級法的0-10數字并列，用與患者劃線交叉點相對應的數字代表疼痛程度,癌癥三階梯止痛指導原則2002,評估疼痛程度的分級法(3),數字分級法(NRS)用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字,0為無痛，1-3為輕度痛，

36、4-6為中度痛，7-10為重度痛,無 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌癥三階梯止痛指導原則2002,7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌癥疼痛的評估及護理對策，中華護理雜志2000,無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴重 劇烈痛,疼痛歷史,對乙酰氨基酚 撲熱息痛，強生公司,美索不達米亞南部地區(qū)已經在種植罌粟。 蘇美爾人將鴉片稱為“快樂植物”,埃及所使用的鴉片傳播到希臘和歐洲其它地區(qū),西奧佛雷特斯是第一個在其著作中提到鴉片的人?！傍f片”這個詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。,德國科

37、學家Friedrich Sertumer提煉鴉片產生嗎啡，“上帝自己的藥物”。,嗎啡被首次用于分娩,保泰松,阿司匹林,Paul Janssen博士，化學家，藥理學家和內科醫(yī)師 Paul Janssen博士在比利時合成芬太尼,吲哚美辛 布洛芬 雙氯芬酸 萘普生 吡羅昔康,曲馬多,COX-2抑制劑,萬絡撤回,藥物治療是癌痛治療的主要方法,控制疼痛的標準-3-3標準,數字評估法的疼痛強度3或達到0 24小時疼痛危象次數3 24小時內需要解救藥物次數3 阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成,止痛藥物的選擇與用藥步驟,第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類） 第二步：加用輔助藥物,麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管

38、理培訓,止痛藥物分類,非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs） 作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經傳遞 阿片類藥物 作用機制：與感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果,環(huán)氧化酶（）,癌癥三階梯止痛指導原則2002,NSAIDs,（）,非阿片類藥物,非阿片類藥物： NSAIDs癌痛治療基礎用藥 解熱、止痛及抗炎作用 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性（天花板效應） 如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物,癌癥三階梯止痛指導原則2002,藥名 劑量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/d 非諾洛芬

39、 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 400mg/d 撲熱息痛 650mg 或1g q6h 4g/d,NSAIDs和撲熱息痛劑量,非甾體抗炎藥不良反應,血液系統(tǒng) COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血 胃腸道反應 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血 對腎臟的影響 前列腺素可調節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰 肝功能的影響 長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變 老年人體內代謝能力下降

40、，而致血藥濃度上升 COX-2抑制劑可致腎功能損害及心肌缺血,癌癥三階梯止痛指導原則2002,阿片類藥物分類,臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物 按對受體的作用分類： 激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激動劑：丁丙諾菲 拮抗劑：納絡酮,阿片受體的作用,阿片受體 功能 Mu（） 鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、減少胃腸蠕動、鎮(zhèn)靜、精神欣快 Kappa（） 鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳 （較Mu輕）、鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動、煩躁不安、精神癥狀 Delta（） 鎮(zhèn)痛、 Sigma（） 鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺及焦慮,阿片鎮(zhèn)痛機制,任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機體對刺激

41、做出的反應。 阿片受體激動劑對這兩方面都有影響。 阿片藥物與痛覺初級傳入神經末梢的阿片受體結合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質的釋放而產生強大的鎮(zhèn)痛作用。 同時緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒，減輕對疼痛的恐懼感，提高患者對疼痛的耐受能力。,疼痛對阿片類藥物的反應,阿片反應性疼痛：傷害性疼痛，部分神經源性疼痛。 阿片半反應性疼痛：骨轉移,神經病性疼痛（多為脊神經）,顱內腫瘤致顱內壓增高,與活動有關的疼痛,須根據情況進行輔助治療。 阿片耐受性疼痛：神經病性疼痛（多為交感神經痛）,肌肉痙攣（包括平滑肌）,特發(fā)性疼痛，須聯合用藥。,阿片類藥物使用的注意事項,按時給藥的基礎用藥與處理爆發(fā)痛用藥結

42、合使用 劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程 劑量滴定應盡可能在短時間內完成，最好3天內完成,阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）,即釋嗎啡滴定方案： 第一天：固定量嗎啡即釋片5-10mg q4h 解救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h 第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量當日總固定量的10% 依法逐日調整劑量至疼痛2，改用等效量控釋嗎啡,癌癥三階梯止痛指導原則2002,控釋嗎啡滴定方案： 第一天：固定量嗎啡控釋片1030mg q12h 解救量嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h 第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量（總固

43、定量分2次口服，即q12h） 解救量當日總固定量的10% 依法逐日調整劑量至疼痛2,癌癥三階梯止痛指導原則2002,阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）,調整阿片類止痛藥用量的要點,阿片類藥物劑量換算表,癌癥三階梯止痛指導原則2002,10mg,嗎啡鞘內給藥的劑量優(yōu)勢,口服 300 mg/d 靜脈 100 mg/d 硬外 10 mg/d 鞘內 1 mg/d,嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥 長期大劑量，突然停藥可能出現戒斷綜合征 建議: 初兩天內減量25%-50% 繼后每兩天減量25% 直至日用量減至30-60mg時停藥 疼痛3-4, 或有戒斷癥狀, 應緩減量 緩控釋劑半衰期長（多瑞

44、吉13-22h), 停藥后需觀察。,阿片類藥停藥問題,輔助藥物的使用,輔助用藥： 輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應 改善終末期癌癥患者其他癥狀 顯效多緩慢（除皮質醇類外） 缺乏統(tǒng)一用藥標準,輔助藥物類型,皮質類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 抗驚厥藥，神經病理性疼痛有效 抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效 抗心律失常藥，神經病理性疼痛有效,特殊類型癌痛的治療,骨轉移疼痛：綜合治療 包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術、化療等 神經病理性疼痛：屬于難治性

45、疼痛 臨床表現特點：痛覺過敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等 除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質激素等 突發(fā)性疼痛 按時用藥的同時，備用速效或短效止痛藥,癌癥三階梯止痛指導原則2002,癌痛綜合癥的治療,包括癌痛臂叢綜合癥、腹腔綜合癥、盆腔綜合癥等。 多是頑固性疼痛，以總痛理念治療 采取聯合鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,特殊人群：老年患者,老年患者用藥注意事項 1、合理選擇止痛藥 選擇藥物代謝活性產物或毒性產物 2、低劑量開始：嗎啡60mg/d或多瑞吉25ug/ h 3、個體化滴定用藥劑量 4、選擇恰當給藥途徑，避免血藥峰值濃度過高

46、 5、肝腎功正常者耐受性好，應達到適宜有效量 6、評估疼痛及病情,兒童癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項 鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同 仔細評估疼痛及病情 盡可能選簡單、有效、創(chuàng)傷最小的方法 注意用藥劑量個體化滴定,特殊人群：兒童癌癥患者,特殊人群：兒童癌癥患者,兒童(體重50kg）病人阿片類藥物的劑量,注：* 相等劑量是從成人單次劑量推算的 # 不推薦用于慢性疼痛，因其毒性代謝物半有效期長，可能蓄積,阿片類藥物不良反應的預防、處理,阿片類藥物的不良反應,常見于用藥初期或過量用藥時 不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大 積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應 防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分,

47、癌癥三階梯止痛指導原則2002,不良反應的處理原則,首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因 注重預防 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合用對癥藥物：如緩瀉劑等 恰當處理不良反應 密切觀察病情變化 對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現處理,便秘,最常見，一般不能形成耐受 預防 多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動 預防性給予緩瀉劑 治療 評估便秘原因及程度 根據便秘程度選擇緩瀉藥 必要時灌腸,惡心、嘔吐,原因 服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致 一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受 預防及治療 可以同時予胃復安等口服3-5天以預防其發(fā)生 輕度治療 ：胃復安、氯丙嗪等 重度治療：恩丹西酮 等,過度

48、鎮(zhèn)靜,表現：思睡、嗜睡 原因： 長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調整 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑 必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,發(fā)生率低于5% 預防： 避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次） 處理方法： 誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導尿：后囑定時排尿,呼吸抑制,一般口服阿片藥很少發(fā)生 口服給藥，必要時可洗胃 解救治療 建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣 呼吸復蘇 使用阿片拮抗劑

49、 納絡酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次數：8次/分）,關于阿片類藥的“成癮性”,耐藥性,定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果 耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現象，不影響藥物的繼續(xù)使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,軀體依賴,軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現的一系列戒斷癥狀 很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀 身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物,成 癮(心理依賴),其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，

50、目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用 對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國內外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見,WHO 1996,luturrist 1989,止痛藥物的不同給藥途徑,口服給藥途徑,口服給藥的特點 口服是最易被普遍接受的給藥方式 藥物吸收影響因素相對較少，如：胃腸蠕動，消化道PH值等 吸收完全 調整劑量方便 經濟、方便、患者依從性強 但有首過效應,直腸給藥途徑,直腸給藥的特點 首過效應很少 吸收影響因素有：直腸內有無糞便，藥物在直腸中的位置等 吸收較完全 劑量調整較容易 但一

51、些患者無法接受,舌下給藥途徑,舌下給藥的特點 沒有首過效應 藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響 藥物吸收較完全 建議 由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時給藥長期治療的需要,經皮膚給藥途徑,經皮膚給藥的特點 無首過效應 藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個體差異造成的，醫(yī)生無法控制 吸收不完全，殘留量大40-45% 不容易劑量調整 對患者生活習慣有影響,* 摘自Textbook of Pain譯本疼痛學遼寧教育出版社,肌肉注射給藥,優(yōu)勢 吸收迅速 劣勢 長期注射局部無菌性炎癥，硬結 血藥濃度波動大，加快阿片類藥物耐受性的產生，易出現“成癮” 肌注使用不方便， 肌注給藥不符合WHO癌癥三階梯止痛治療原則 定位 多用于急性疼痛或臨時止痛治療,靜脈持續(xù)給藥,優(yōu)勢 最迅速,有效和準確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠 劣勢 長期應用不方便,費用高,有創(chuàng)給藥方式 定位 可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者,其他給藥途徑,皮下途徑 鼻腔給藥 吸入給藥 腦室內注射 硬膜外腔給藥和蛛網膜下腔給藥,給藥途徑選