最新外科病程記錄(普通外科)查房

1、首程：(普通外科)體檢：T: P: 次/分:R: 次/分 Bp: / mmhg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情語明，問答合理，步入病房。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，

2、無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。劍突下壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。(普通外科)查房2012-05-11 10:00 科主任查房記錄主任醫(yī)師查房看病人詢問病情基本同前?；颊咭浴?”為主訴入院 查體：T: P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,發(fā)育正常，神情語明。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。雙側(cè)瞳孔等

3、圓等大，直徑約3mm,對光反射靈敏。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。 無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。根據(jù)患者病史及體征 主任明確診斷： ，向患者家屬交代

4、病情。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)查房記錄(普通外科)2012-05-12 08:30 主治醫(yī)查房記錄主治醫(yī)師查房看病人詢問病情基本同前?；颊咭浴?” 為主訴入院 查體：T:36.0 P:72次/分:R:18次/分Bp:120/80mmhg，神情語明，淺表淋巴無腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率72次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。劍突下壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖

5、骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。根據(jù)患者病史及體征 主治醫(yī)明確診斷： 同意目前治療方案。住院醫(yī)師： 2012-05-13 11:00 術(shù)前討論記錄討論時間：2012-05-13 08:30討論地點：外科醫(yī)生辦公室主持人： 參加人員： 主任醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、 住院醫(yī)師、 住院醫(yī)師討論內(nèi)容：住院醫(yī)師： ，男/女 ， 周歲，以“ ”為主訴入院。體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清楚 。心肺理診未見異常。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。劍突下壓痛

6、，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。 術(shù)前診斷： 。相關(guān)輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌。術(shù)前準備充分，手術(shù)方式擬定 。主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師意見，患者術(shù)前檢查充分， 。大家意見一致，決定如下：患者診斷明確，術(shù)前準備充分，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，根據(jù)討論意見行 術(shù)，并根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況調(diào)整手術(shù)方式。手術(shù)安排在 月 日 進行，由 醫(yī)師為手術(shù)者。主任醫(yī)師 / 住院醫(yī)師： 2012-05-13 14:00 術(shù)前小結(jié)簡要病情： ，男/女 ， 周

7、歲，以“ ”為主訴入院。 體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清楚 。心肺理診未見異常。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。術(shù)前診斷： 。手術(shù)指征：術(shù)前診斷明確，手術(shù)治療為其主要手段，相關(guān)輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式： 麻醉方式：注意事項：已向患者就家屬交代病情，講明手術(shù)的必要性和風險性，患

8、者及家屬同意手術(shù)，對可能出現(xiàn)的危險表示理解，已簽署手術(shù)同意書。手術(shù)定于 時間可選 進行。手術(shù)者 醫(yī)師已查看患者?；颊咭话銧顩r可，腹部未觸及包塊。根據(jù)病史，體檢及輔查結(jié)果，支持 診斷。無手術(shù)禁忌癥，準備手術(shù)。 住院醫(yī)師：闌尾炎首程：1、主訴：右下腹疼痛 天，加重 天2、現(xiàn)病史：患者于 天前無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛為間歇性隱痛，與體位無關(guān)，無其它部位放射性疼痛，休息后疼痛無緩解， 天前疼痛程度有所加重，伴惡心，嘔吐 次，為胃內(nèi)容物。曽至其他醫(yī)院就診并抗炎治療效果不明顯，今為求進一步診治來我院。病來無寒戰(zhàn)發(fā)熱、無胸悶氣短、無腹脹、腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿。進來夜眠飲食可二便正常。3、

9、既往史：體健。4、查體：T:36.6、P:72次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神情語明，問答合理，步入病房，自主體位，查體合作。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm,對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率90次/分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無胃腸型及蠕動波腹壁靜脈曲張。右下腹麥氏點區(qū)壓痛（

10、+），反跳痛（+ -），肌緊張（+-）余部（）；，未及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音無移動性濁音。腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。5、輔助檢查：入院急查血常規(guī)：WBC： 109/L RBC： 1012/L HB： g/L PLT：109/L。初步診斷：1、急性闌尾炎。2、局限性腹膜炎2、診斷依據(jù)：1、右下腹疼痛 天，加重 天。2、查體：腹平坦，無胃腸型及蠕動波腹壁靜脈曲張。右下腹麥氏點區(qū)壓痛（+），反跳痛（+-），肌緊張（+-）余部（）；肝脾肋下未觸及，叩診鼓音無移動性濁音。腸鳴音正常 3、入院急查血常規(guī)：WBC： 109/L

11、RBC： 1012/L HB： g/L PLT： 109/L。3、鑒別診斷：1、泌尿系結(jié)石：泌尿系結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。多有間隙發(fā)作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛，可有血尿等。 2、膽囊炎：主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射；常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，但寒戰(zhàn)少見，黃疸輕。腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿，膽囊區(qū)腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。 三、診療計劃：1.完善相關(guān)檢查2.請上級醫(yī)師會診 3急診手術(shù)住院醫(yī)師： 闌尾炎病程記錄（主任查房）2012-06-24 21:35 主任查房記錄及急診術(shù)前小結(jié)主任醫(yī)師查房看病人詢問病情基本同前。查體：T:36.5

12、P:72次/分:R:18次/分 Bp: 120/80mmhg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，消瘦，神情語明，問答合理，步入病房，問答合理。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm,對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率72次/分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右下腹部壓痛(+)，反跳痛(+-)及輕度肌緊張(+-)，未及包塊，肝脾肋下

13、未觸及，無移動性濁音。腸鳴音稍減弱。根據(jù)患者病史及體征 主任明確診斷：急性闌尾炎局限性腹膜炎，向患者家屬交代病情，擬定急診聯(lián)合阻滯麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中可能出現(xiàn)的風險已告知，患者及家屬表示理解，簽署手術(shù)同意書，術(shù)前準備，待手術(shù)。住院醫(yī)師： 術(shù)后病程記錄闌尾炎2012-06-24 22:30 術(shù)后病程記錄今日急診聯(lián)合阻滯麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查：腹腔內(nèi)（有、無）積膿 。闌尾位于盲腸后位，長約 cm，直徑約 cm，與周圍組織粘連。闌尾壁充血、水腫，表面化膿，腔內(nèi)未觸及糞石。術(shù)中順利，無副損傷，術(shù)中出血少許，清點器械及輔料無誤后逐層關(guān)腹。術(shù)后診斷：1、急性化膿性闌尾炎-局限性腹膜炎術(shù)后注意事項

14、：1、生命指征；2、抗炎對癥，觀察病情。住院醫(yī)師： 闌尾炎手術(shù)第一天2012-06-25 8:30 主治醫(yī)查房記錄今晨，患者術(shù)后第一天，查看病人，現(xiàn)患者一般狀況尚可，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹，未/已排氣。查體：T:37.1 P:72次/分:R:18次/分 Bp: 120/80mmhg，心肺診同前。腹平坦，切口外敷料包扎完好無滲出，全腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸音正常。指示：繼續(xù)目前治療，給予流食，觀察病情變化，指示已執(zhí)行。住院醫(yī)師： 2012-06-26 8:30 主治醫(yī)查房記錄患者術(shù)后第二天，查看病人，現(xiàn)患者一般狀況尚可，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹，

15、已、未排氣。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺診同前。腹平坦，切口外敷料包扎完好無滲出，全腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸音正常。今日換藥見切口對合佳無紅腫及滲出。局部輕壓痛?；颊呓袢找蟪鲈?，囑繼續(xù)抗炎治療，定期換藥拆線，隨診。住院醫(yī)師： 膽囊炎 首程1、主訴：腹痛 小時2、現(xiàn)病史：患者于 小時前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，疼痛為持續(xù)性痛，與體位無關(guān)，并放射至兩脅及后腰部，休息后疼痛無緩解，伴惡心，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。無發(fā)熱及腹瀉。未行任何治療，現(xiàn)為求診治來我院。病來無寒戰(zhàn)發(fā)熱、無胸悶氣短、無腹脹、腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿。進來夜眠飲食可，二便正常。3、既往史： 否

16、認藥敏史。4、查體：T:36 、P:72次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神情語明，問答合理，表情痛苦，平車推入病房，蹲踞體位，查體合作。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm,對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率72次/分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無胃腸型及蠕動波腹壁靜脈曲張。 5、?？魄?/p>

17、況：右上腹區(qū)域壓痛（+），反跳痛（+-），肌緊張（+-）；疼痛放射至兩脅及后腰部相關(guān)部位。murphy征(+).未及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音無移動性濁音。腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。6、輔助檢查：1.肝膽彩超： 膽囊炎。2.立腹片：未見異常。3.血常規(guī)：WBC： 109/L RBC：1012/L HB： g/L PLT： 109/L。初步診斷：1.急性膽囊炎-腹膜炎。診斷依據(jù)：1.腹痛 小時2.患者于 小時前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，疼痛為持續(xù)性痛，與體位無關(guān)，并放射至兩脅及后腰部，休息后疼痛無緩解，伴惡心，嘔吐數(shù)次，為胃

18、內(nèi)容物。無發(fā)熱及腹瀉。3.1.肝膽彩超： 膽囊炎 。2.立腹片：未見異常。3.血常規(guī)：WBC： 109/L RBC： 1012/L HB： g/L PLT： 109/L。鑒別診斷：1、泌尿系結(jié)石：泌尿系結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。多有間隙發(fā)作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛，可有血尿等。 三、診療計劃：1.完善相關(guān)檢查。2.抗炎對癥治療。住院醫(yī)師： 膽囊炎的科主任查房記錄2012-07-25 14:30 科主任查房記錄主任醫(yī)師查房看病人，詳細詢問病史同前。查體：T:36.5、P:68次/分、BP:120/80mmHg，發(fā)育正常，神志清楚，步入病房，自主體位，查體

19、合作。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音請，未聞及干濕羅音。心音純，律齊，心率：68次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。右上腹部明顯壓痛(+)、反跳痛(+-)及肌緊張(+-)。Murphy征陽性。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果， 主任明確診斷：

20、膽囊炎。局限性腹膜炎。向患者家屬交代病情，完善檢查，行抗炎及對癥治療。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)查房記錄：2012-07-26 08:00 主治醫(yī)查房記錄主治醫(yī)查房看病人，患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無胸悶氣短，二便可. 查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)良好。心肺理診未見異常。腹部：視診：腹部平坦，腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。右上腹部略壓痛(+)、無反跳痛(+-)及肌緊張(+-)。Murphy征陽性。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙

21、腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。 主治醫(yī)同意目前診斷及治療方式。向患者家屬交代病情。住院醫(yī)師：靜脈曲張首程：1、主訴：雙下肢皮膚蚯蚓樣突起伴沉重感 年，加重 個月.2、現(xiàn)病史：患者于 年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腿皮膚蚓狀曲張，尤以站立時明顯，伴沉重感，左側(cè)為重，無痛，平臥或抬高患肢時，不適及皮膚蚯蚓樣突起消失，后于市內(nèi)某醫(yī)院診斷大隱靜脈曲張為未給予特殊處置。 年來“曲張靜脈”呈逐漸增多趨勢，尤以勞累或長時間站立為重，近 個月，患者病情加重，伴有酸脹感。未經(jīng)任何處理，今為求進一步診治而入院。病來無發(fā)熱、頭痛、頭迷，平素無明顯胸悶氣短，飲食及睡眠尚可，二便正常。3、既往

22、史：否認“肝炎、結(jié)核、菌痢”等傳染病史，否認手術(shù)及外傷史，否認高血壓病史，否認糖尿病及心臟病病史。接種疫苗情況不詳。4、查體：T:36.0、P:72次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg，一般狀態(tài)可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音純、律整，心率：72次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音及附加音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。（左右）小腿前內(nèi)側(cè)淺靜脈蚓狀曲張成團，尤以站立時明顯。皮溫略高，無麻木感，無皮屑， 處可見色素沉著。檢查深靜脈瓣膜功能良好，大隱靜脈瓣膜功能略差。5、輔助檢查：雙側(cè)深靜脈彩超 WBC:

23、*109/L心電圖：正常范圍心電圖。初步診斷：下肢大隱靜脈曲張診斷依據(jù)：1. 下肢皮膚蚯蚓樣突起伴沉重感 年，加重 個月.2雙側(cè)深靜脈彩超：雙側(cè)股.腘靜脈壁略粗糙。WBC: *109/L心電圖：正常范圍心電圖。3. 小腿前內(nèi)側(cè)淺靜脈蚓狀曲張成團，站立時明顯。皮溫略高，無麻木感，無皮屑，處可見色素沉著。檢查深靜脈瓣膜功能良好，大隱靜脈瓣膜功能略差。鑒別診斷： 原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全：大隱靜脈瓣膜功能試驗陽性，深靜脈通暢試驗陰性，交通靜脈瓣膜功能試驗陽性。診療計劃：1.二級護理。2.完善相關(guān)檢查，3.擇期手術(shù)治療住院醫(yī)師：靜脈曲張2012-08-1 09:30 主任查房記錄主任醫(yī)師查房看病人，詳

24、細詢問病史及查體，同意目前診斷。有手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌癥，依病情需要行手術(shù)治療，因手術(shù)本身存在一定的風險，術(shù)中術(shù)后均有可能出現(xiàn)各種預(yù)想不到的意外情況或并發(fā)癥，甚至危及生命，同時向患者及家屬交代病情，其已表示理解并同意手術(shù)及簽字。住院醫(yī)師： 術(shù)前小結(jié)姓名 性別 年齡 歲手術(shù)前診斷： 下肢大隱靜脈曲張診斷依據(jù)：1.病史： 下肢皮膚蚯蚓樣突起伴沉重感 年，加重 個月.2.查體： 側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)淺靜脈蚓狀曲張成團，尤以站立時明顯。皮溫略高，無麻木感，無皮屑， 處可見色素沉著。檢查深靜脈瓣膜功能良好，大隱靜脈瓣膜功能略差。 3.輔助檢查：雙側(cè)深靜脈彩超： 心電圖：正常范圍心電圖。手術(shù)指征：同診斷，未發(fā)

25、現(xiàn)絕對手術(shù)禁忌征。擬行手術(shù)名稱和方式： 下肢大隱靜脈高位結(jié)扎分段電凝術(shù)擬施麻醉方式：聯(lián)合阻滯注意事項：可能發(fā)生麻醉、心腦血管意外；盡量減少神經(jīng)血管副損傷， 徹底止血，向家屬交代有復發(fā)可能，家屬表示理解。 住院醫(yī)師： 2012-08-02 11:50 術(shù)后病程記錄今日患者急診在聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎分段電凝術(shù)。麻醉滿意后患者取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單，取 側(cè)腹股溝韌帶下方2 CM處與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約4cm，逐層切開，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈， 各結(jié)扎切斷大隱靜脈外側(cè)分支，游離大隱靜脈與股靜脈0.5-1CM處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。斷端雙重結(jié)扎。查無活動性出血，逐層縫合。小腿曲

26、張靜脈分別予電凝灼燒血管內(nèi)膜。在嚴重曲張的大隱靜脈分支處仔細切開皮膚，在皮下做潛行分離，結(jié)扎切斷交通支，將曲張靜脈充分剝離切除。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。術(shù)中順利，麻醉效果滿意，病人安返病房。術(shù)后診斷： 側(cè)大隱靜脈曲張術(shù)后注意事項：1、生命指征；2.抬高患肢；3、抗炎對癥，觀察病情。住院醫(yī)師： 2012-08-03，7:00 患者術(shù)后第1天，夜間病情尚平穩(wěn)，自訴切口痛，偶有胃痛，可忍，無惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，腹不脹，睡眠稍差。查體：T：36.0，Bp：120/80mmHg,雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心理診各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部平軟，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，切口周圍壓

27、痛，切口敷料包扎完好，無滲出，足動脈搏動良好，抗炎對癥治療，觀察病情變化。住院醫(yī)師： 2012-08-04，8:00 主任查房記錄主任查房， 患者術(shù)后第2天，病情尚平穩(wěn)，自訴切口略痛，無惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，腹不脹，睡眠欠佳。查體：T：37.0，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心理診各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部平軟，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音略弱，切口周圍壓痛，切口敷料包扎完好，無滲出，足動脈搏動良好， 主任指示：抗炎對癥治療，觀察病情變化。科主任： /住院醫(yī)師：2012-08-05，8:00 主治醫(yī)查房記錄主治醫(yī)查房， 患者術(shù)后第3天， 病情平穩(wěn)，自訴切口無明顯疼痛，無惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，腹不脹，睡眠良好。查體：T：36.6，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心理診各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部平軟，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音略弱，給予切口換藥，切口周圍壓痛，無紅腫，無滲出，足動脈搏動良好， 主治醫(yī)指示：繼續(xù)抗炎對癥治療，觀察病情變化?？浦髦吾t(yī)： /住院醫(yī)師：親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認識自己。20.8.118.11.202022:0