2017CDS指南變化解讀.ppt

1、2017年版,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,本屆分委會(huì)于2016年9月啟動(dòng)新版指南修訂,我國(guó)指南的發(fā)展歷程,2010年版 依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國(guó)人群資料 修改血糖控制目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治 制定新的診治流程圖，反映治療新進(jìn)展,2013年版 初步收集中國(guó)人群臨床證據(jù) 使指南的體例更符合臨床指南的要求,2003和2007年版 以“九五綱要”為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針 重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù) 對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施 強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格,2017年版：中國(guó)指南，中國(guó)證據(jù)，中國(guó)實(shí)踐 盡可能采用國(guó)

2、內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異 將國(guó)內(nèi)新上市藥物納入指南 高血糖治療流程與國(guó)際接軌,本次指南修訂歷程,指南修訂專家會(huì),獨(dú)立的指南編寫委員會(huì) 由內(nèi)分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、 文獻(xiàn)管理等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜医M成 從2016年9月至今，經(jīng)過(guò)五次專家會(huì)討論,納入最新的中國(guó)人群研究證據(jù) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點(diǎn)提示和證據(jù)級(jí)別 糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)保持一致，并由心血管?？漆t(yī)師撰寫相應(yīng)章節(jié) 更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生,2017版指南重要變更,妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確

3、 糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn) 將國(guó)內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南 重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價(jià)值，增加糖尿病與中醫(yī)藥一章,2017版指南重要變更,糖尿病流行病學(xué) 糖尿病藥物及手術(shù)治療 糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病的特殊情況 糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),糖尿病流行病學(xué) 糖尿病藥物及手術(shù)治療 糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病的特殊情況 糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué),新診斷糖尿病患病率： 6.9% 男性：7.7% 女性：6.1%,中國(guó)成人糖尿病患病率,10.9% 男性：11.7% 女性：10.2%,橫斷面研究，全國(guó)抽樣170287例 采用2010年美國(guó)糖

4、尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn),Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0% 男性：3.9% 女性：4.1%,中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué),與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,糖尿病流行病學(xué) 糖尿病藥物及手術(shù)治療 糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病的特殊情況 糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),2型糖尿病綜合控制目標(biāo),2013年版,2017年版,2型糖尿病高血糖治療路徑,口服

5、降糖藥分類,GLP-1受體激動(dòng)劑,胰島素常規(guī)治療路徑,2017年版,2013年版,胰島素起始劑量,胰島素短期強(qiáng)化治療路徑,2017年版,2013年版,2型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)證,25BMI27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項(xiàng),2017年版,2013年版,代謝手術(shù)的管理,糖尿病流行病學(xué) 糖尿病藥物及手術(shù)治療 糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病的特殊情況 糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療,推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo) (A) 起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐

6、受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用 (B) 如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo) (B) 部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右 (A),明確糖尿病合并血脂異常的危險(xiǎn)分層,2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療,2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療,依據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值,2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療,目標(biāo)120/80mmHg啟動(dòng)生活方式

7、干預(yù)(B) 140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。160/100 mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療 (A) 推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性受體阻滯劑 (A),目標(biāo)120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù) 140/90mmHg考慮啟動(dòng)藥物治療 160mmHg必須啟動(dòng)藥物治療 首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案,2017年版,2013年版,2型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法如ACC/AHA的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病AS

8、CVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在評(píng)估糖尿病人阿司匹林一級(jí)預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦,阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施，高危風(fēng)險(xiǎn)者的年齡范圍由2013年版本的50歲的男性或60歲的女性修改為50歲的男性和女性,糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD,刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評(píng)估指標(biāo)的腎損害分期,修改腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常,根據(jù)腎臟損傷和eGFR評(píng)估CKD嚴(yán)重程度,對(duì)伴高血壓且UACR300 mg/g 或者eGFR60 mlmin-1(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類藥物治療（A） 對(duì)伴高血壓且UAC

9、R 30300 mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療（B） 推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加（B）,控制高血壓: 降壓藥物首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB 低蛋白飲食: 腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg,糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD,2017年版,2013年版,糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變,強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查,新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫,關(guān)于糖尿病

10、性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想,糖尿病流行病學(xué) 糖尿病藥物及手術(shù)治療 糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病的特殊情況 糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),糖尿病的特殊情況妊娠,妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) 妊娠期間的糖尿病 (Diabetes in Pregnancy, DIP) 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM),妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) 妊娠期顯性糖尿病 (

11、Overt Diabetes Mellitus, ODM) 也稱妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP) 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM),妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,妊娠合并高血糖狀態(tài),2017年版,2013年版,老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議,2017年新增加了以下內(nèi)容：,糖尿病與OSAHS診斷,在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） 5，并且當(dāng)呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時(shí)同時(shí)出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運(yùn)動(dòng) 口鼻氣流中止超過(guò)10 s 以上定義為呼吸暫停 平均每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI 氣流降低超過(guò)正常氣流強(qiáng)度的50% 以上伴動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）下降4% 以上定義為低通氣,氣流降低正常氣流強(qiáng)度的50% 伴SaO2下降3%定義為低通氣 氣流降低正常氣流強(qiáng)度的30% 伴動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)下降4%,糖尿病流行病學(xué) 糖尿病藥物及手術(shù)治療 糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病的特殊