中藥注射劑的安全性及合理用藥.ppt

1、中藥注射劑的安全性及合理用藥,中藥注射劑不良反應(yīng)特點,1多發(fā)性和普遍性,幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反應(yīng)。絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。 清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，使用頻率相關(guān)。 注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。,2 臨床表現(xiàn)的多樣性,涉及多系統(tǒng)、多器官 報道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚粘膜和神經(jīng)系統(tǒng)損害。,變態(tài)反應(yīng)多見,2/3以上為變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現(xiàn)為典型的型變態(tài)反應(yīng)，具有突發(fā)突止的特點。,ADR類型及構(gòu)成比,注：為便于表述,系統(tǒng)分類中加上了變態(tài)反應(yīng)，并細(xì)分為過敏反應(yīng)、藥疹、過敏性休克。過敏反

2、應(yīng)指出現(xiàn)全身性的過敏癥狀，包括藥疹,頭暈、心慌、出汗等一系列癥狀，但未達(dá)到過敏性休克的程度；藥疹指僅出現(xiàn)各種的皮疹而沒有全身的過敏癥狀。 19752001年國內(nèi)公開發(fā)表的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)期刊?？赡馨l(fā)生的有51種,計2600例。,發(fā)生ADR例數(shù)較高的注射劑,葛根素引起致熱反應(yīng)為最多，約占61.7%，致熱特點是在輸液即將完畢或完畢后7h內(nèi)，體溫升高3740.5，多數(shù)在39以上。部分伴有寒戰(zhàn)，但未見皮疹，瘙癢，氣急及過敏癥狀。 復(fù)方丹參注射液低分子右旋糖酐中稀釋后滴注。易引起過敏性休克。含丹參成份的注射液避免使用鹽水稀釋（微粒增多） 心腦血管病用右旋糖酐易引起過敏性休克。,多為速發(fā)型,多發(fā)生在首次用藥中

3、雙黃連303例不良反應(yīng)： 多發(fā)生在首次用藥中（占81%)，其中50%發(fā)生于首次用藥后5-30 min內(nèi)，2次用藥時出現(xiàn)ADR的24例，數(shù)次用藥出現(xiàn)ADR僅12例。表明雙黃連引起的不良反應(yīng)以即刻為主。 清開靈136例： 78%患者第一次用藥過程中發(fā)生，其中50%發(fā)生在用藥的半小時以內(nèi)。22%患者在輸液結(jié)束后發(fā)生。,嚴(yán)重程度,清開靈 輕型65%，中型17%，重型18% 痊愈91%，好轉(zhuǎn)7%，1例留有癡呆后遺癥，1例因心室顫動而死亡 較重的ADR：過敏性休克、喉頭水腫、意識障礙、昏迷、急性左心衰竭、剝脫性皮炎、癲癇大發(fā)作、急性腎功能衰竭、脫髓鞘性腦病、心室顫動及多器官功能衰竭 雙黃連 輕型55%，中

4、型26%，重型19%,3 不可預(yù)知性,過敏反應(yīng)物質(zhì)的不確定性 過敏種類眾多，無法通過預(yù)實驗減少,4 批與批之間不良反應(yīng)的差異性,工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發(fā)生ADR的類型可能不同，無法做出確切的結(jié)論。,中藥注射劑發(fā)生ADR的可能原因,.給藥途徑改變，有效成分成為致敏原,劑型改變 ，理化性質(zhì)及毒性也可能隨之改變 口服無過敏，針劑出現(xiàn)過敏 多種成分作為過敏原（單味藥，復(fù)方） 蛋白質(zhì)、多肽、多糖等大分子物質(zhì)(具有完全抗原性、為全抗原)， 小分子物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物可作為半抗原與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合為全抗原。 鞣質(zhì)：進(jìn)入機體后可作為半抗原與血漿蛋白的氨基締

5、合 丹參：丹參酮與酸性結(jié)晶體作為半抗原與血漿蛋白結(jié)合 成分在配制或放置過程中發(fā)生變化 黃芩黃素 醌類衍生物,2. 微粒,中藥注射液與輸液配伍，微粒增加 原因：pH 改變，溶解度降低，成分析出 不溶性微粒的危害 藥典規(guī)定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1 ml中含l 0m以上微粒不得超過20粒，含25m以上微粒不得超過2粒。,* * * * * * * * *,* * * * * * * * * *,3. 制劑質(zhì)量,藥材： 產(chǎn)地不同，受土質(zhì)、氣候、采收季節(jié)等種植條件影響，藥材所含成分及含量可有較大差異，不同基源的同一藥材差別就更大。,工藝：雜質(zhì) 復(fù)方丹參注射劑：ADR較集中發(fā)生在個別生產(chǎn)批號。

6、 穿琥寧：石家莊13例小兒血小板降低（同批號） 雜質(zhì)：蛋白質(zhì)、多糖為主，微量小分子化合物（吡啶等） 雙黃連：藥液中有某種成分在貯存中轉(zhuǎn)化為有害物質(zhì)。,4. 合并用藥,合并用藥出現(xiàn)的ADR，多較嚴(yán)重 輸液中聯(lián)合用藥易引起輸液反應(yīng) 加入品種多的輸液，內(nèi)毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之則變化不大。 中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復(fù)雜，產(chǎn)生ADR的機率增大。許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用。,清開靈合并用藥27%（36例/136例） 12例為混合應(yīng)用，其中6例與青霉素混合輸注 分開輸注均未見ADR,* *,5. 患者個體差異,過敏體質(zhì)更易發(fā)生過敏反應(yīng) 不同的個體，在性別、年齡、

7、生理病理狀態(tài)，尤其在遺傳、新陳代謝、酶系統(tǒng)以及個人習(xí)慣等方面存在著差異，對藥物不良反應(yīng)的敏感性不同。,6. 與原發(fā)病有一定關(guān)聯(lián),有的注射劑的ADR是在一定的病理條件下發(fā)生的。 清開靈針劑：CNS原發(fā)病發(fā)生CNS不良反應(yīng)（31%）非CNS原發(fā)病者（3%）。 原因：患CNS疾病時血腦屏障通透性增強，進(jìn)入CNS藥液增多。 蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治療腦血栓、心肌梗死，致腦梗死、急性心肌梗死各2例。 原因：該制劑能溶解動脈硬化壁上的隱性血栓，使附壁血栓或動脈硬化斑塊脫落而流至小動脈微血管網(wǎng)，從而引起基底節(jié)等部位的梗死。,7. 其它,滴注速度：滴速過快 用藥劑量過大，濃度過高 例：清開靈注射液 劑量與

8、嚴(yán)重程度無關(guān)，與發(fā)生率有關(guān) 濃度與ADR嚴(yán)重程度有關(guān)，與發(fā)生率無關(guān)。 濃度越高，ADR越嚴(yán)重 處方過于復(fù)雜 輔料：添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑、著色劑、賦形劑,治 療,反應(yīng)輕者：停藥，自行緩解。 反應(yīng)嚴(yán)重者：立即關(guān)閉所輸中藥注射液，改換5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水接瓶，以維持靜脈通道，便于搶救用藥。 置患者平臥位，注意保持呼吸道通暢，給予對癥治療。 出現(xiàn)過敏性休克，立即給0.1%腎上腺素0.51mg 皮下或靜脈推注，必要時可重復(fù)多次使用，同時給糖皮質(zhì)激素、抗組胺、血管活性藥及擴(kuò)容劑等，對表現(xiàn)氣陰衰脫或陽氣暴脫的厥脫患者治以益氣養(yǎng)陰，回陽固脫，給生脈、參附注射液靜脈推注或靜脈滴注，每1530分視病情

9、可重復(fù)給藥一次，直至癥狀消除。 呼吸心跳停止者，即刻就地進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓、靜脈給藥等心肺復(fù)蘇術(shù)，注意整個復(fù)蘇過程都應(yīng)爭分奪秒，堅持不懈，不可中途隨便停止。,使用建議,仔細(xì)詢問過敏史，有過敏史者慎用 嚴(yán)格按照規(guī)定的溶媒溶解 盡量勿與他藥伍用（同瓶混合應(yīng)用），空針也不應(yīng)混用 嚴(yán)格按推薦的劑量使用，避免超劑量。臨床上從小劑量、低濃度、慢滴速開始用藥，待機體“適應(yīng)”之后，再逐步增劑量（滴速），以防不測。 首次用藥時應(yīng)密切觀察患者，一旦出現(xiàn)瘙癢、顏面充血、水腫或皮疹，特別出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸悶、哮喘或嗆咳等癥狀時，立即停藥并及時給予脫敏治療。 簡化處方 提高質(zhì)量，減少雜質(zhì),相 關(guān) 問 題,中

10、藥注射劑與中藥的區(qū)別,復(fù)方：雙黃連、清開靈、醒腦靜、復(fù)方丹參等 提純、精制，大分子活性成分去除 痕量但具極強生物活性的成分損失 性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性略有余存 中藥 單體（提取、合成）：穿琥寧、川芎嗪、葛根素等 性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性無存 中藥,中西醫(yī)學(xué)治療方法不同,西藥適應(yīng)癥化學(xué)結(jié)構(gòu) 西醫(yī)辨病 西藥治病 中藥作用藥性（寒、熱、溫、涼） 中醫(yī)辨證 中藥治證,中成藥使用中存在的問題,寒證 寒者熱之 誤用寒藥雪上加霜,熱證 熱者寒之 誤用熱藥火上澆油,證與病有著極大的差別 臨床使用中藥，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治病的思路，必然會產(chǎn)生不良后果。 例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊（用于

11、淺表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。藥后胃痛不減，怕冷加重，嘔吐加重。 原因：患者的胃痛癥有喜溫喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉遲。寒證 分析：三九胃泰的藥味苦寒，對慢性胃炎中“濕熱型”胃痛有一定療效。本例患者胃痛屬脾胃虛寒證，寒證用寒藥而致?lián)p傷中陽，加重病情。（雪上加霜） （熱證表現(xiàn)：腹痛拒按，渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈數(shù)。）,清開靈注射液ADR與證型關(guān)系,清開靈注射液實熱證,藥證不符病例,曾接診10位感冒久治不愈的病人，均為1-3個月前因感冒惡寒發(fā)熱靜滴清開靈注射液，用量為每日20-40ml，連用2-5天，同時并用抗生素，其中有4人還加用了皮質(zhì)激素。 患者輸液后體溫下降，但全身不適數(shù)

12、月不退。 均有低熱、舌淡苔白、脈緊或數(shù)。 3例伴惡寒，雖天暖仍身著厚衣， 3例項背拘急、頭悶頭脹； 4例全身拘急、輕微疼痛。 常規(guī)檢查均未見異常，柴葛解肌湯和小柴胡湯加減3-8劑而愈。,感冒發(fā)熱（邪在肌表）解表法,說明書：有表證惡寒發(fā)熱者慎用,藥不對證與ADR癥狀的關(guān)系,關(guān)系 發(fā)熱反應(yīng)清熱解毒類注射液 腰痛及胃腸反應(yīng)清熱解毒類注射液、復(fù)方丹參注射液 心悸、眩暈、血壓升高等補益類注射液 分析與臨床上遣藥未能準(zhǔn)確進(jìn)行辨證有關(guān) 對雖有體溫升高但屬中醫(yī)風(fēng)寒束表或風(fēng)寒束肺的患者，使用清熱解毒類注射液治療，可使患者衛(wèi)陽閉束、表寒不解，反出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升的情況。 對素體陽虛或脾胃虛寒的患者使用藥性寒涼的注射液，可致寒凝經(jīng)脈氣血，陽氣受損，脾胃氣機升降失調(diào)而出現(xiàn)腰痛、腹痛、嘔吐等癥。 對無體虛的患者使用補益類注射液則會出現(xiàn)心悸、眩暈、血壓升高等不良反應(yīng)。,中藥注射液使用注意,也要遵循中藥使用原則 在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照病人的寒熱虛實情況辨證使用中藥注射液。 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 既要參考現(xiàn)代藥理研究，更要遵循辨證施治原則 嚴(yán)防中藥西用,提倡中藥口服途徑