腰椎間盤突出癥99363.ppt

1、柿竹園公司職工醫(yī)院三基業(yè)務(wù)學習PPT 2017-06-29，腰椎間盤突出癥診療指南(2015版)解讀，腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病和多發(fā)病，是引起下腰痛和腰腿痛的常見原因。 其發(fā)病機制是腰椎間盤髓核突出或退行的同時纖維環(huán)變性破裂髓核脫離壓迫和刺激神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)引起的綜合征。 本病患者多被正規(guī)保守治療癥狀緩解，約10 %的患者最終需要手術(shù)治療。 流行病學的特點，腰椎間盤突出多見于2040歲青壯年，約占患者數(shù)的80%，男性多于女性，這與勞動強度的大小和外傷有關(guān)。 90%以上的腰椎間盤突出發(fā)生在L4L5和L5S1椎間。 青少年也可偶發(fā)腰椎間盤突出癥，多因明顯外傷導(dǎo)致軟骨板破裂。 老年人腰椎間盤突

2、出多并發(fā)骨質(zhì)疏松或退變性不穩(wěn)定，可引起椎間盤突出、多節(jié)段腰椎管狹窄及腰椎畸形，病情復(fù)雜。 病因：1 )腰椎退行性變化：是腰椎間盤突出癥的基本因素。 隨著年齡的增長，纖維環(huán)和髓核的水分減少，透明質(zhì)酸和角化硫酸鹽減少，最終髓核的彈性喪失，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛，外力使椎間盤破裂。 2 )損傷：是椎間盤突出的重要因素，累積損傷是椎間盤退變的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。 一次性暴力很少發(fā)生單純的纖維環(huán)破裂或髓核突出。 3 )職業(yè)：4)妊娠：5)遺傳易感因子：6)腰骶先天性異常：腰椎骶骨化、骶骨腰化和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱，使下腰椎受到異常應(yīng)激是構(gòu)成椎間盤旋轉(zhuǎn)性損傷的因子之一。載荷時椎間盤受力不均一纖維環(huán)破裂、扭

3、轉(zhuǎn)、挫滅、閃、盤內(nèi)壓力過大、髓核突出、刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓、神經(jīng)痛癥狀、病因病機、急性損傷：長座、運動不足髓核、纖維環(huán)、腰椎間盤構(gòu)造、解剖構(gòu)造、髓核、軟骨終板、纖維環(huán)、棘突、解剖構(gòu)造、韌帶， a .前縱韌帶：限制脊柱過伸的b .后縱韌帶：限制脊柱過屈的c .同時，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維改性及膠原纖維沉積增加，髓核彈性喪失，椎間盤結(jié)構(gòu)緩和，軟骨板囊性在未被后縱韌帶支撐的纖維環(huán)的后側(cè)，這些變化更加顯著，出現(xiàn)了向心性小裂隙。 MRI顯示，15歲的青少年已經(jīng)可能發(fā)生椎間盤退行性變化。 臨床分型，一、髓核突出方向分型，1、多發(fā)于向椎體內(nèi)突出的青年期。臨床分型、2、向前突出

4、不引起癥狀3，向前下方突出、4、向后突出。 5、與多向后側(cè)突出的神經(jīng)根有密切關(guān)系，可引起放射痛。臨床分類、二、根據(jù)向后突出的部位分類、一、單側(cè)型二、兩側(cè)型三、中央型、臨床分類、三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分類、一、肩型突出物位于神經(jīng)根的外上方。 2 .腋下型突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。 3 .肩前型突出物位于神經(jīng)根的正前方。 臨床分型，臨床分型，4，椎間板破裂病理分型：1，膨出型纖維環(huán)不破裂，膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核收縮，纖維環(huán)均勻超過椎體終板邊緣。 2 .突出型纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。 髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶不破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤局部性向椎管內(nèi)突出，無癥狀，部

5、分患者出現(xiàn)典型的神經(jīng)根性癥狀、體征。 此類型可采用牽引、臥床等保守方法緩解，但纖維環(huán)裂隙愈合能力差，復(fù)發(fā)率高。臨床分型、3、脫離型纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂的纖維環(huán)，后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)有明顯的癥狀特征多，脫離難以自我治愈，保守療效相對差，多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 4 .游離型脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。 脫髓核不能與相應(yīng)的椎間盤連接，可游離于椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，該型需要手術(shù)治療。 5、根據(jù)突出間隙的多少，1、單發(fā)型僅腰椎間盤突出癥1個就占85%，僅壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根1個。 臨床分型、臨床分型、2、多發(fā)型的2個

6、或2個以上腰椎間盤突出癥占15%，可壓迫多個神經(jīng)根。臨床表現(xiàn)、一、癥狀、一、腰痛腰間盤突出癥的常見癥狀也早期癥狀，多見持續(xù)性鈍痛，也有腰痛急性發(fā)作，呈現(xiàn)痙攣性劇痛，難以活動，受各種活動影響。 2 .坐骨神經(jīng)痛50%的腰椎間盤突出發(fā)生在L4/L5和L5/S1椎間，因此坐骨神經(jīng)痛較多。 疼痛多為鈍痛，逐漸加重，呈現(xiàn)發(fā)射痛，引起坐骨神經(jīng)痛的原因是、破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學物質(zhì)刺激及自身免疫反應(yīng)，使神經(jīng)根發(fā)炎。 突出的髓核壓迫或拉伸現(xiàn)有炎癥的神經(jīng)根，阻礙靜脈回流，使浮腫進一步惡化，提高對疼痛的感受性，是被壓迫的神經(jīng)根缺血。 這三個原因是相互關(guān)聯(lián)的，完全難以分離。 臨床表現(xiàn)為3、腹股溝及股前內(nèi)側(cè)痛高位腰

7、椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，引起支配區(qū)域痛。 臨床表現(xiàn)為4，間歇性跛行：患者步行時，隨距離的增加腰背痛或患側(cè)下肢放射痛或麻痹加重，步行距離短者僅10侗米，數(shù)百米。 蹲下、坐下、休息一會兒，癥狀就會緩和，再次走在癥狀上就會再次出現(xiàn)，被稱為間歇性跛行。 這是因為椎間盤組織壓迫神經(jīng)根和椎管的容積減少，神經(jīng)根充血引起浮腫和炎癥反應(yīng)。 步行時，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢逐漸擴張，加重對神經(jīng)根的壓迫，引起缺血出現(xiàn)癥狀。 臨床表現(xiàn)5、馬尾綜合征主要出現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。 如有巨大突出，可壓迫附近平面以下馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴重的雙側(cè)或左右交替坐骨神經(jīng)痛、會陰區(qū)麻木、排尿不利、雙下肢癱瘓等。

8、 6 .其他患者患肢受涼，出現(xiàn)尾骨痛、小腿浮腫等。 臨床表現(xiàn)為二、體征、一、腰部畸形、髓核向后突出，腰部被動前屈可緩解神經(jīng)根的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生緩慢。 臨床表現(xiàn)，2，活動受限急性期為保護性腰肌緊張、腰椎各向活動受限。 慢性期主要是腰部前屈和向患側(cè)屈曲限制明顯，強制屈曲時加重放射痛。 3 .椎旁壓痛和同側(cè)下肢放射痛腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點對診斷定位有重要意義。 臨床表現(xiàn)為4，直腿抬高試驗和加強試驗陽性直腿抬高30度以下為強陽性，4050度為中陽性，60度以上為弱陽性。 臨床表現(xiàn)5，健側(cè)直腿抬高試驗陽性表明，健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，則有椎間盤較大的中央型突出或腋下型突出，肩型突出

9、呈陽性良好。 6 .股神經(jīng)牽引試驗陽性。 是上腰部椎間盤突出的陽性征象。 患者俯臥，膝關(guān)節(jié)完全彎曲，腳后跟接觸臀部，股關(guān)節(jié)向后伸展，L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)被牽拉，感到腹股溝和股前方疼痛者成為陽性。 臨床表現(xiàn)，7，屈頸試驗陽性頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，拉伸作用加劇神經(jīng)根的壓迫，引起疲勞神經(jīng)痛者為陽性。 8、腱反射異常腱反射減弱說明L5，S1神經(jīng)根壓迫。膝反射、跟腱反射、臨床表現(xiàn)、9、皮膚感覺異常突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺減退或麻痹。 10 .肌力減弱L3/L4椎間板疝，股神經(jīng)疲勞時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮L4/L5椎間板突出，坐骨神經(jīng)疲勞時，腓腸

10、肌力減弱，腳趾、伸肌肌力減弱L5/S1椎間板疝，出、骶神經(jīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征推斷椎間盤突出的部位，診斷和鑒別診斷，一、輔助檢查，一、x線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)彎。 椎間變窄或左右不同，患側(cè)間隙寬。 側(cè)位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間后方比前方寬的后期椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行，上下關(guān)節(jié)交錯，下關(guān)節(jié)突變尖插入椎間孔，椎間孔變小。 診斷和鑒別診斷，診斷和鑒別診斷，2，CT，MRI檢查可清楚顯示椎間盤的影響。 CT顯示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中略偏左，壓迫硬膜囊，診斷與鑒別診斷，椎間盤突出癥(中央型)，診斷與鑒別診斷，椎間盤突出癥(較嚴重，向后突出)，診斷與鑒別

11、診斷，椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷。 L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭。 L4/5椎間盤突出癥疲勞肌肉較多，出現(xiàn)股四頭肌、異常電位。診斷和鑒別診斷，二、診斷要點，1、腰部扭傷后有突發(fā)性腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時加重。 2 .具有典型直腿抬高試驗惡化的體征，足麻痹區(qū)、膝蓋和跟腱反射減弱和伸踝、伸足拇指無力等體征。 3影響學檢查支持診斷，實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、脊髓和馬尾腫瘤引起的腰腿痛。 診斷和鑒別診斷，三，鑒別診斷，一，急性腰扭傷有明顯外傷病史，病程短，局部壓痛明顯，痛點閉合后疼痛明顯減輕

12、或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。 CT檢查無腰椎間盤突出癥。 2 .腰椎結(jié)核有腰足痛征象，病程長，多伴全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉快，下腹部可觸及冷性膿腫。 x線片顯示椎間模糊、狹窄，椎體相對邊緣有骨破壞。診斷及鑒別診斷3、神經(jīng)根及馬尾腫瘤神經(jīng)瘤發(fā)病緩慢，呈進行性損害，無椎間盤突出癥引起病史。 腰痛呈持續(xù)性，沒有間歇性緩和的白天稍微活動就會減輕，夜間臥床的話疼痛就會加劇。 脊柱沒有側(cè)彎，腰部功能還很好。 脊髓造影、MRI及腦脊髓檢查是主要的鑒別診斷依據(jù)。 腦脊液檢查總蛋白量增高，脊髓造影有立位性病變。 4、腰椎椎管狹窄椎管狹窄癥是指多種原因引起椎管、神經(jīng)根管、椎間孔狹窄，壓迫相應(yīng)部位的

13、脊髓、馬尾神經(jīng)或脊髓神經(jīng)根的病變。 臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓及神經(jīng)源性間歇性跛行為為主要特征。 多見于中老年人，主要表現(xiàn)為長期慢性腰腿痛和間歇性破壞行為。 臥床時癥狀能明顯減輕或消失，CT、MRI能明顯診斷。診斷和鑒別診斷，5、強直性脊柱炎病變進行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快。 晚期脊柱呈竹節(jié)樣變化，關(guān)節(jié)融合。診斷和鑒別診斷，5、強直性脊柱炎病變進行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快。 晚期脊柱呈竹節(jié)樣變化，關(guān)節(jié)融合。 6、梨狀肌綜合征坐骨神經(jīng)通過梨狀肌下緣(84.2% )或梨狀肌(15.8% )下行。梨狀肌因外傷、先天異?；蜓装Y而肥大、粘連，可

14、在肌收縮過程中刺激或壓迫坐骨神經(jīng)進行癥狀。 以臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，癥狀的出現(xiàn)或加重經(jīng)常與活動有關(guān)，休息明顯緩解。 壓痛點位于環(huán)跳孔，腰部無明顯壓痛。 梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性。 治療、治療原則、中藥內(nèi)治、外治、牽引推拿治療、針灸理療、其他療法、非手術(shù)療法：嚴格躺在硬板床上休息3周以上，輔助理療、藥物牽引，常緩解。 主要適用于年輕、初次發(fā)作或病程短者。 2 .休息后癥狀自行緩解者3.X線檢查無椎管狹窄。 治療原則上，腰椎間盤突出癥的發(fā)生率較高，但真正需要住院治療者較少，一般早期臥床服藥即可緩解或治愈。 進行特殊治療必須明確診斷，影像學檢查中突出者不叫腰椎間盤突出癥，

15、僅在出現(xiàn)符合影像學的典型臨床癥狀和體征時才叫腰椎間盤突出癥。 平時一定要臥床休息一個月放松和治愈。 對非手術(shù)治療無效、反復(fù)發(fā)作加重者可采用手術(shù)治療。 腰椎后路手術(shù)治療可能影響腰椎穩(wěn)定，術(shù)后腰背肌訓練是術(shù)后康復(fù)治療措施之一，是非融合性脊柱穩(wěn)定的最佳方法。 治療原則上，腰椎間盤突出癥隨著年齡的增加，其突出物可以萎縮減輕壓迫，因此選擇手術(shù)治療必須慎重。 術(shù)后的并發(fā)癥和再手術(shù)增加了患者的痛苦和治療難度。 高位腰椎間盤突出癥是需要更加慎重，術(shù)后容易引起下肢癱瘓的嚴重并發(fā)癥。 治療原則，非手術(shù)治療指征3360，1，1 .年輕，初次發(fā)作或病程短者2 .癥狀輕，休息后癥狀可自行緩解者3 .影像學檢查無明顯椎管

16、狹窄和腰椎不穩(wěn)定者4 .患者身體條件不允許手術(shù)治療者。 非手術(shù)治療方法有臥床、腰圍固定、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療、甘露醇消腫治療、腰椎牽引、理療、針灸、按摩、運動治療、醫(yī)療體操等。 (1)非手術(shù)療法：很多腰椎間盤突出癥患者可以通過非手術(shù)治療緩解或治愈。 其治療原理并非將退行突出的椎間盤組織移至原位，而是改變椎間盤組織和壓迫神經(jīng)根的相對位置或部分回收，減輕神經(jīng)根的壓迫，消除神經(jīng)根的炎癥，緩解癥狀。 髓核隨著時間的推移而萎縮。 治療，治療，一、中藥內(nèi)治療，辯證治療，一、氣滯血瘀型腰腿痛如刺，疼痛固定，不肯推，日輕夜重，腰硬，活動受限。 舌頭暗紫色或瘀青，脈弦緊。 治則：行氣活血、舒筋止痛藥：血府逐瘀湯加減藥組：柴胡9g梟殼6g桃仁6g紅花6g當歸9g赤芍9g川芎9g牛膝12g杜仲12g川斷12g犬脊12g炙甘草6g，治療，2，寒濕閉阻型腰腿痛沉重，回轉(zhuǎn)側(cè)不利，安靜痛苔白飽治則：去寒除濕， 宣痹止痛藥：獨活寄生湯加減組方：獨活9g川芎9g杜仲12g桂枝9