病歷書寫基本原則與相關(guān)問題急診病歷書寫相關(guān)問題PPT課件概要.ppt

1、病歷書寫基本原則與相關(guān)問題急診病歷書寫相關(guān)問題,蔡瑞錦,概 念,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和 病歷是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動收集的資料進(jìn)行邏輯整理形成 的全部工作的真實(shí)記錄,病歷反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程 是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù) 是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映 是科研和信息管理的基礎(chǔ)資料,概 念,醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作效率評價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù) 是具有法律效力的文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的主要依據(jù),概 念,一

2、、病歷種類,1、門診病歷 社區(qū)保健記錄 120搶救記錄及轉(zhuǎn)運(yùn)記錄 門診病歷（初診病歷、復(fù)診病歷） 門診留觀病歷 院外（門診）搶救記錄 2、住院病歷 住院記錄 入院記錄（再次入院記錄）,病歷的內(nèi)容門診病歷,1、門診首頁（門診手冊封面）：患者姓名、性別、年齡、出生年月民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目 2、初診病歷記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等 3、復(fù)診病歷記錄：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名,4、搶救記錄,（1）詳細(xì)記錄病情變化的情況、過程及時(shí)

3、間 （2）記錄危重癥名稱 （3）按時(shí)間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間和治療后的反應(yīng)，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時(shí)間等 （4）記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見及時(shí)間 （5）向患者家屬交待病情，記錄談話要點(diǎn)，必要時(shí)須家屬簽字 （6）參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名 （7）搶救記錄必須在搶救結(jié)束后立即記錄，及時(shí)完成。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明）,5、留觀病歷,（1）急診留觀記錄首頁： 病案號、科別、病人姓名、性別、出生年月、婚姻、職業(yè)、出生地、工作單位、住址

4、、聯(lián)系人、電話、郵編、付款方式、留觀日期時(shí)間、離開日期時(shí)間、共留觀時(shí)間，初步診斷、出院診斷、死亡日期時(shí)間、死亡原因、入出院診斷符合、病人去向、急診檢查、急診處置；各級醫(yī)師簽字 （2）急診觀察記錄：書寫內(nèi)容、格式及要求應(yīng)與入院記錄書寫內(nèi)容、格式及要求相一致，可以根據(jù)入院記錄的內(nèi)容、格式及要求設(shè)計(jì)表格病歷并使用,5、留觀病歷,（3）留觀病程記錄：記錄患者的診治過程和病情變化。每一班醫(yī)師至少記錄2次，每次記錄要求有生命體征記錄。應(yīng)記錄輔助檢查資料、會診意見及會診意見執(zhí)行情況、24小時(shí)內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄、48小時(shí)以上有病情小結(jié) （4）出室小結(jié)：結(jié)束留觀必須有小結(jié)，并說明病人去向。病人死亡應(yīng)寫死亡記錄

5、 （5）知情告知：急診有創(chuàng)檢查、處置、治療、手術(shù)，或自動出院者，必須簽署知情同意書 （6）醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚 （7）護(hù)理記錄完整,6、急診搶救病歷,1、入院6小時(shí)內(nèi)由有急診資質(zhì)的醫(yī)師完成 2、一般項(xiàng)目齊全 3、主訴、現(xiàn)病史、按規(guī)范書寫；扼要記錄既往史；體格檢查記錄陽性體征和重要的陰性體征 4、病程記錄：及時(shí)記錄病情變化和分析判斷、處理措施、效果觀察，及時(shí)記錄更改重要的醫(yī)囑的原因及異常輔助檢查結(jié)果的處理。記錄知情告知。記錄上級醫(yī)師意見及會診意見 5、中職醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)及每日查房記錄、高職醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)查房記錄 6、特危重病人2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班并記錄 7、出院（死亡）記錄及死亡討論記錄同病

6、歷書寫基本規(guī)范 8、輸血按輸血管理規(guī)范要求,住院病歷首頁 首次病程記錄 病程記錄 階段小結(jié) 交（接）班記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 圍產(chǎn)期檢查記錄 嬰兒分娩記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論 麻醉記錄,二、病歷的內(nèi)容住院病歷,手術(shù)記錄 術(shù)后首次病程記錄 教學(xué)查房記錄 疑難病例討論記錄 搶救記錄 會診記錄 出院記錄 死亡記錄 死亡討論記錄出院證明 死亡證明書 病歷摘要,醫(yī)師記錄部分,病歷的內(nèi)容住院病歷,各種化驗(yàn)檢查報(bào)告單 各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查報(bào)告單 其他特殊檢查報(bào)告單,醫(yī)技記錄部分,病歷的內(nèi)容住院病歷,體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄單 特護(hù)記錄單 嬰兒護(hù)理記錄,護(hù)理記錄部分,病歷的內(nèi)容住院病歷,住院管理方面知情同意書 手

7、術(shù)知情同意書 手術(shù)知情同意書 麻醉知情同意書 有創(chuàng)性檢查及治療知情同意書 輸血治療同意書 特殊用藥或自費(fèi)用藥知情同意書 醫(yī)用耗材或貴重器材使用知情同意書 尸檢知情同意書,知情同意部分,病歷的內(nèi)容住院病歷,新生兒病歷記錄,三、病歷書寫基本要求,1、書寫工具、字跡、表達(dá)、術(shù)語要求 2、內(nèi)容要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要求邏輯性，綜合 性分析和討論分析記錄 3、書寫錯誤修改要求 4、人員資質(zhì)要求及指導(dǎo)人員要求 5、上級醫(yī)師修改要求 6、搶救病例記錄補(bǔ)記要求 7、知情告知記錄要求 8、病歷中數(shù)字表達(dá)記錄要求 9、異常輔助檢查結(jié)果標(biāo)記要求 10、病歷完整性要求 11、日期、時(shí)間記錄要求 12、醫(yī)

8、囑、處方記錄要求 13、病歷管理要求,四、病歷中記錄時(shí)限要求,1、住院病歷、入院記錄（急診入院記錄）、再入院記錄、入出院記錄、入院死亡記錄等，在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成 2、首次病程記錄必須在8小時(shí)內(nèi)完成 3、病程記錄入院前3天每天至少記錄1次；以后普通病人3-5天記錄1次，慢性病人至少5天記錄1次，急、危、重癥病人隨時(shí)記錄 4、交接班記錄：交班之前完成交班記錄，接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄 5、轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出前完成轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成,四、病歷中記錄時(shí)限要求,6、疑難病例討論在7日內(nèi)完成 7、搶救記錄須隨時(shí)記錄搶救措施及具體時(shí)間，如“因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫的，有關(guān)

9、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明” 8、階段小結(jié)：急危重病人入院1周作一次階段小結(jié)，其他病人第一次2周作一次小結(jié)，慢性病人每月一次階段小結(jié) 9、術(shù)前小結(jié)：術(shù)前1天 10、手術(shù)前討論記錄：術(shù)前 11、麻醉前和麻醉后訪視記錄：術(shù)前；術(shù)后需隨訪72小時(shí),四、病歷中記錄時(shí)限要求,12、麻醉記錄：麻醉中每隔5分鐘記錄1次，隨手術(shù)完畢而完成 13、手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 14、術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后立即完成 15、出院記錄：在病人出院24小時(shí)內(nèi)完成 16、出院證明：在病人出院24小時(shí)內(nèi)完成 17、死亡記錄：在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 18、死亡醫(yī)學(xué)證明書：在患者死亡后立即填寫，最

10、長不得超過24小時(shí) 19、死亡討論記錄：在患者死亡后1周內(nèi)完成 20、出院病案首頁簽字：出院前完成；特殊情況可在出院后1周內(nèi)完成,疾病診斷相關(guān)問題,一、疾病診斷的概念： 主要診斷：指對病人危害重、住院時(shí)間長、花費(fèi)醫(yī)療精力和費(fèi)用多、接受治療的主要疾病 其他診斷：指并發(fā)癥、繼發(fā)癥，伴隨疾病 并發(fā)癥：之與主要疾病有因果關(guān)系，由主要疾病引起的疾病和癥狀 伴隨疾?。褐概c主要疾病和并發(fā)癥無任何聯(lián)系的另一種疾病,疾病診斷相關(guān)問題,二、疾病診斷的構(gòu)成 病因 解剖部位（器官組織） 病理 臨床表現(xiàn) 但每個具體診斷不一定都具備4各基本成分,疾病診斷相關(guān)問題,三、疾病診斷填寫的基本原則 1、本科疾病放在前；其他科疾病放在后。 2、主要疾病放在前；次要疾病放在后。 3、原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。 4、已治疾病放在前；未治疾病放在后。 5、急性疾病放在前；慢性疾病放在后。 6、損傷與中毒疾病放在前；非此類疾病放在后。 7