高流量氧療應用及進展(改后).ppt

1、經鼻高流量氧療HFNC應用概況與進展,徐林根 2018年9月7日,感覺真的很好！,我們的實踐,我們比較早推廣經鼻高流量氧療 2015年從2臺邁瑞呼吸機上開始 至少有10臺機器可以同時開始做 實踐中太多病人獲益讓我們信心倍增 ARDS AECOPD 拔管后 ,2020/8/12,4,COPD急性發(fā)作,二型呼吸衰竭，曾經氣管切開機械通氣數十天，后每次都是HFNC使用后好轉,直腸穿孔，膿毒性休克，ARDS,譫妄，進入ICU。氧療加基礎治療后好轉,2017-11-13 17:28,2020/8/12,6,經歷了肺炎ARDS，通過氧療現狀態(tài)還不錯,2020/8/12,8,入院PCO2 115mmhg氧療

2、后改善,2020/8/12,9,入院PCO2 130mmhg氧療后改善,經鼻高流量氧療（HFNC）,high-flow nasal cannula Heated Humidified High-Flow Nasal Oxygen High-Flow Nasal Oxygen Nasal high flow Oxygen,鼻導管、氧療、高流量、加溫加濕,常見氧療裝置,高流量裝置,低流量裝置,1,2,5,6,3,4,7,常見氧療裝置的問題-鼻導管氧濃度計算（忽略了病人）,FiO2 = 0.21 + 0.04 x L氧流量(lpm) ?,常見氧療裝置的問題-鼻導管,優(yōu)點： 價格便宜 使用方便 耐受良

3、好,缺點： 吸入氧濃度不固定 患者很難達到高的吸入氧濃度 受病人呼吸方式影響大,儲氧面罩(非重復吸入),= 普通面罩 + 儲氧氣囊 儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣 面罩上也有單向活瓣 （傳統(tǒng)高流量）,問題-儲氧面罩(非重復吸入),優(yōu)點 FiO2 接近100% 非插管及機械通氣條件下提供最高的FiO2,缺點 FiO2 接近100% 無法使用濕化 需要密閉 影響進食及交談 無法進行霧化治療,有氧中毒的危險,對肺臟的危害 纖毛功能障礙 肺不張 通氣血流比失調 過度炎癥反應 肺水腫 間質纖維化 對心臟的危害 減少心輸出量 增加外周血管阻力 減少冠脈血流量,健康受試者,呼吸困難,肺活量降低,纖毛功能障礙,

4、FiO2 98% 30-74 Hours,FiO2 100% 24 Hours,FiO2 90-95% 3 Hours,理想氧療裝置,氧濃度精確調節(jié) 充分濕化 舒適 有機械通氣的部分功效減低患者做功,經鼻高流量氧療（HFNC）,鼻導管氧療 相對舒適 充分的加溫加濕（37，44mg/L） 促進分泌物的移動和排出 高流量（4060L/分） 保證氧濃度穩(wěn)定 沖刷和呼氣末正壓 降低呼吸系統(tǒng)代謝消耗,高流量氧療設備的結構（邁瑞SV300）：四大部分,一、空氧混合器：提供從21%100%的穩(wěn)定氧濃度,二、主動加溫加濕器：使氣流維持生理溫濕度,三、加熱單回路：使管路內氣流保持恒溫,四、氧療鼻塞：安全舒適,一

5、,二,三,四,高流量氧療的生理機理：四大效應,穩(wěn)定的供氧濃度（靠能夠提供足夠快的流速） 呼氣末正壓效應 主動加溫加濕的氣道效應 死腔沖刷效應,經鼻高流量氧療（HFNC）提供穩(wěn)定氧濃度,裝置輸出流量大于吸氣流量 吸入氧濃度相對穩(wěn)定 幾乎不受呼吸方式影響,氣體流量：8-60 L/min，FiO2 0.21-1.0,穩(wěn)定的供氧濃度與吸入氣流速密切相關,不夠部分空氣補充,氧濃度與吸入氣流速關系,流量到60，氧濃度基本一致 流量20和40時，氧濃度受潮氣量影響,FiO2 0.3,FiO2 0.5,FiO2 0.7,2020/8/12,24,高流量氧療的生理機理：四大效應,穩(wěn)定的供氧濃度 呼氣末正壓效應

6、主動加溫加濕的氣道效應 死腔沖刷效應,HFNC的PEEP效應受流速于口腔閉合與否影響,Groves, N. Aust Crit Care. 2007,HFNC 增加EELV,與低流量氧療對比，HFNC顯著增加了可達25.6%的呼末肺容積,2020/8/12,27,高流量氧療的生理機理：四大效應,穩(wěn)定的供氧濃度 呼氣末正壓效應 主動加溫加濕的氣道效應 死腔沖刷效應,合適的濕化使氣道清除能力加強,流量影響濕化效果（原理同氧濃度）,設置流量超過病人自主呼吸流量，才能保持絕對濕度穩(wěn)定 病人潮氣量越大，這種現象越明顯,Chikata, Respir Care. 2014 Aug;59(8):1186-9

7、0.,高流量氧療的生理機理：四大效應,穩(wěn)定的供氧濃度 呼氣末正壓效應 主動加溫加濕的氣道效應 死腔沖刷效應,死腔沖刷效應,呼氣相死腔沖刷,大部分CO2已被沖刷稀釋,呼氣結束，吸氣即將開始。這段氣體將被重復吸入,3D模型核素氪示蹤試驗，可見氣體沖刷的時間效應和流量效應,鼻腔前段的沖刷效果比后段更明顯 流速加大，沖刷效果增強 1L/min的流速大致對應1.8ml/s的沖刷容積,操作路徑,氧濃度調節(jié) 氣體流量調節(jié) 濕化目標設定 回路建立連接,HFNC的臨床具體操作,需要調節(jié)的主要參數就是流量和氧濃度 流量 初始設置流量35L/min 如果呼吸頻率沒有下降，則按5-10L/min往上加 如果患者不能耐

8、受，則按5-10L/min往下減 氧濃度 根據氧合情況調整氧濃度,原則上優(yōu)先調整流量，但是在緊急情況下可優(yōu)先調整氧濃度以快速獲得滿意氧合 撤離 如患者在流量20L/min，氧濃度50%情況下能耐受，可撤離HFNC,呼吸機氧療的連接步驟,1. 通過管路將吸氣支路的過濾器與濕化器入口連接,2. 通過帶加熱功能的呼吸管路將濕化器出口于鼻塞導管相連,3. 呼氣端口不連接管路,氧療鼻導管的使用,注意 請確保鼻塞導管的大小合適且不要堵塞鼻孔 在連接病人前，請檢查系統(tǒng)的流速設置及送氣系統(tǒng)已經加熱,室溫25時，基本沒有冷凝水 室溫20時，冷凝水逐漸累積 調高流速可減少冷凝水形成,室溫25,室溫20,室溫25，

9、流量20、40、60L/min時，一天蒸餾水消耗量分別為1.2L，2.4L和3.5L。 室溫20，流量20、40、60L/min時，一天蒸餾水消耗量分別為1.4L，3.0L和3.5L。,室溫25,室溫20,室溫越低流量越大消耗蒸餾水越大,臨床應用范圍,一型呼衰 二型呼衰 氣管插管前預充氧 氣管插管拔管后 急性左心衰 姑息性治療 纖支鏡操作 霧化吸入,NEJM, 2015,一型呼衰：證據明確，應用廣泛,Nagata 研究的結論: HFNC 明顯改善生活質量，降低 COPD 伴慢性高碳酸血癥呼吸衰竭患者的高碳酸血癥 HFNC 非常容易耐受，治療期間沒有相關嚴重不良事件發(fā)生 （2018 年日本神戶多

10、中心隨機交叉研究2018年發(fā)表于美國胸科協(xié)會雜志）,二型呼衰：明確適應證，前景看好,Storgaard 研究的結論,HFNC 降低 COPD 伴慢性低血氧性呼衰患者的 AECOPD 發(fā)作率和入院率 能夠穩(wěn)定晚期 COPD 患者的臨床情況 NFNC 應被考慮作為 COPD 伴慢性低血氧性呼衰患者的基本治療方法 (完成于丹麥 奧爾堡2018 年發(fā)表于國際 COPD 雜志),急診科AECOPD使用HFNC的回顧性研究,出現高碳酸血癥的病人13例（33.3%），平均PaCO2 64.6mmH 其中6例進行了治療前后對比，PaCO2從70mmHg降到55mmHg (P=0.041) 無高碳酸血癥組，治療

11、前后PaCO2分別為32.7mmHg和32.4mmHg (P=0.919),應用高流量氧療后，COP2水平下降,COPD患者使用了高流量氧療后潮氣量增加，呼吸頻率下降，分鐘通氣量保持不變。 提示通氣效率提高。可能與死腔沖刷及呼末正壓打開氣道有關,氣管插管前預充氧：無縫連接，爭議中前行,撤機拔管流程,原發(fā)病好轉 低水平氧合下（FiO20.40.5，PEEP5）氧合指數可接受 血流動力學穩(wěn)定 神志狀態(tài)可（無需強求清醒，自主呼吸穩(wěn)定即可） 行SBT（T管法、PSV法、CPAP法）30min2h 撤機 評估氣道保護能力（氣囊漏氣試驗） 拔管 HFNC,氣管插管拔管后：有效降低失敗率,急性左心衰：壓力比

12、氧氣更重要，所以流速更重要,2020/8/12,52,姑息性治療：不改變結局，但生活質量更好,2020/8/12,53,纖支鏡操作：關注流程安全,總共灌洗30例，成功25例 HFNC中位流量50L/min，FiO2 1.0 僅2例出現SpO2瞬間降到88%以下，并迅速恢復,問題：加溫加濕和高流速會促進氣溶膠在管路的沉積,霧化吸入治療：老問題，新方法,高流量氧療時霧化吸入建議：,霧化器位置放在濕化器前 使用較低的流速 鼓勵病人加強自主呼吸 叮囑病人維持閉口狀態(tài)以減少漏氣損耗,2014-2016 HFNC 相關重要研究,HFNC能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率 N Engl J Med

13、2015;372:2185-96. HFNC能預防胸腹術后患者呼吸衰竭的發(fā)生，效果不亞于BiPAP治療 JAMA 2015;313(23):2331-2339. HFNC能降低氣管插管操作時低氧血癥的發(fā)生 Crit Care Med 2015;43: 574-583 HFNC能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，顯著改善氧合和增加患者舒適性 Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:282288,與傳統(tǒng)氧療相比HFNC能降低低風險拔管病人的再插管風險,JAMA 2016; 2016,315(13):1354-61.,我們常常會用,一型呼衰 二型呼衰 氣管插管拔管

14、后 急性左心衰,2020/8/12,59,和患者及家屬的最后溝通,患者呼吸困難 每一口呼出的氣都是濕度溫度好的氣體 每一口吸入氣體都是干冷的需要病人加溫加濕 每一個呼吸周期都在丟失水分和熱量 痰液會干結，氣道清理會功能下降 呼吸越快丟失越嚴重 消耗更多力氣去咳嗽呼吸,進入惡性循環(huán) 病情會惡化（除了原發(fā)疾病的另外一個病因） 所以我們需要高質量吸入氣體 流量足夠的大、濕度足夠高,HFNC的局限性,HFNC vs 機械通氣 HFNC 提供通氣輔助能力有限 HFNC 產生的PEEP，受影響因素較多、不可調 HFNC 產生的PEEP值相對有限,HFNC失敗可能導致呼吸衰竭病人氣管插管被延遲，并導致這些患者的預后惡化 研究發(fā)現對于拔管后的心臟術后肥胖患者，HFNC并沒有讓這類病人獲益,HFNC的局限性,Intensive Care Med 2015;41:623-632,Intensive Care Me