外科教學(xué)課件：顱腦損傷

1、第十九章 顱腦損傷craniocerebral trauma,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 葉盛 2011年10月,1/98,ANATOMY,Brain,2/98,Scalp 皮膚 皮下組織 帽狀腱膜 腱膜下層 骨膜,Skull 外板 板障 內(nèi)板,Meninges 硬腦膜 蛛網(wǎng)膜 軟腦膜,ANATOMY,2/98,Structure of scalp,第一節(jié) 頭皮損傷,5/98,Classification of craniocerebral trauma,頭皮損傷（scalp injury） 顱骨損傷（skull injury） 腦損傷 （brain injury）,3/98,Secti

2、on 1: scalp injury,一、頭皮血腫（scalp hematoma） 二、頭皮裂傷（scalp laceration） 三、頭皮撕脫傷（scalp avulsion） 四、擦傷和挫傷（scalp contusion）,4/98,scalp hematoma,第一節(jié) 頭皮損傷,6/98,頭皮血腫的治療,較小的頭皮血腫，12周左右多能自行吸收； 較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎； 穿刺治療無效，可切開清除血腫并止血； 已經(jīng)感染的血腫均需切開引流,第一節(jié) 頭皮損傷,7/98,scalp laceration,可由銳器或鈍器傷所致 由于頭皮血供豐富，故 出血多出血性休克,第一節(jié) 頭

3、皮損傷,8/98,scalp laceration,第一節(jié) 頭皮損傷,9/98,頭皮裂傷的治療,1.急救時可加壓包扎止血。 2.盡早清創(chuàng)（24小時），除去傷口內(nèi)異物，止血，縫合傷口。 3.對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。 4.對傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。,第一節(jié) 頭皮損傷,10/98,scalp avulsion,多因發(fā)辮受機械力牽扯所致，失血性或疼痛性休克,第一節(jié) 頭皮損傷,11/98,頭皮撕脫傷的治療,在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮術(shù) 骨膜已撕脫者，顱骨外板多處鉆孔至板障，然后植皮 顯微外科小血管吻合，原位植皮,第一

4、節(jié) 頭皮損傷,12/98,顱骨解剖,第二節(jié) 顱骨損傷,13/98,第二節(jié) 顱骨損傷,按骨折部位分:顱蓋骨折、顱底骨折 按骨折形態(tài)分:線形、凹陷性 按是否與外界相通：開放性、閉合性,Classification of skull fracture,14/98,一、linear fracture,第二節(jié) 顱骨損傷,顱蓋部線性骨折 顱底部線形骨折： 前顱底骨折 中顱底骨折 后顱底骨折 顱底骨折治療,顱蓋發(fā)生最高。X線及CT均可診斷 不需特殊處理。 通過腦膜血管和靜脈竇的骨折可導(dǎo)致硬膜外血腫。 通過氣竇的骨折可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣,16/98,顱蓋部線性骨折 顱底部線形骨折： 前顱底骨折 中顱底骨折 后顱底骨

5、折 顱底骨折治療,第二節(jié) 顱骨損傷,17/98,linear fracture,顱蓋部線性骨折 顱底部線形骨折： 前顱底骨折 中顱底骨折 后顱底骨折 顱底骨折治療,第二節(jié) 顱骨損傷,18/98,linear fracture,顱蓋部線性骨折 顱底部線形骨折： 前顱底骨折 中顱底骨折 后顱底骨折 顱底骨折治療,鼻孔流血，熊貓眼征 腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由前鼻孔流出，引起腦脊液鼻漏，也可致顱內(nèi)積氣 篩板和視神經(jīng)管骨折，引起嗅神經(jīng)視神經(jīng)損傷,第二節(jié) 顱骨損傷,19/98,linear fracture,顱蓋部線性骨折 顱底部線形骨折： 前顱底骨折 中顱底骨折 后顱底骨折 顱底骨折治療,蝶骨受累，腦脊液鼻

6、漏或顱內(nèi)積氣； 巖骨受累則有腦脊液耳漏（假鼻漏） 累及第至顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀 如頸內(nèi)動脈在海綿竇段破裂，則可因動靜脈瘺形成而出現(xiàn)搏動性突眼； 頸內(nèi)動脈如在破裂孔或頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。,第二節(jié) 顱骨損傷,20/98,linear fracture,顱蓋部線性骨折 顱底部線形骨折： 前顱底骨折 中顱底骨折 后顱底骨折 顱底骨折治療,累及顳骨巖部后外側(cè)，出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑（Battle征） 累及枕骨基底部，傷后數(shù)小時即出現(xiàn)枕下部及皮下瘀血斑 枕骨大孔或巖尖后緣附近骨折，引起后組顱神經(jīng)損傷,第二節(jié) 顱骨損傷,21/98,linear fracture,顱蓋部線性骨折

7、顱底部線形骨折： 前顱底骨折 中顱底骨折 后顱底骨折 顱底骨折治療,第二節(jié) 顱骨損傷,22/98,linear fracture,顱蓋部線性骨折 顱底部線形骨折： 前顱底骨折 中顱底骨折 后顱底骨折 顱底骨折治療,診斷依靠臨床表現(xiàn)，CT檢查有幫助 顱底骨折本身不需治療 腦脊髓液漏時，預(yù)防感染；腦脊液漏1-2周多可自愈；一月未愈需要手術(shù) 顱神經(jīng)壓迫，需要手術(shù)減壓 CCF或頸內(nèi)動脈損傷大出血時，需要血管內(nèi)介入治療,第二節(jié) 顱骨損傷,23/98,linear fracture,二、depressed fracture,見于顱蓋骨折 多數(shù)全層凹陷 成人粉碎性 嬰幼兒乒乓球樣 治療原則,第二節(jié) 顱骨損傷

8、,24/98,見于顱蓋骨折 多數(shù)全層凹陷 成人粉碎性 嬰幼兒乒乓球樣 治療原則,第二節(jié) 顱骨損傷,25/98,depressed fracture,Mechanism of skull fracture,第二節(jié) 顱骨損傷,15/98,見于顱蓋骨折 多數(shù)全層凹陷 成人粉碎性 嬰幼兒乒乓球樣 治療原則,第二節(jié) 顱骨損傷,骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上； 大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者； 因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。 位于大靜脈竇處者的特殊處理。 開放性骨折碎骨片須全部清除。,26/98,depressed fracture,凹陷性骨折手術(shù),第二節(jié)

9、 顱骨損傷,27/98,第三節(jié) 腦損傷 Brain injury,開放性腦損傷：多由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂，有腦脊液漏。 閉合性腦損傷：頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，不伴頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮或顱骨損傷，但硬腦膜完整，無腦脊液漏。,28/98,Mechanism of closed brain injury,接觸力 慣性力 加速性損傷 減速性損傷 沖擊傷 對沖傷,物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折和顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷； 由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn),第三節(jié) 腦損傷,29/98,接觸力 慣性力 加速性損

10、傷 減速性損傷 沖擊傷 對沖傷,受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底磨擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。 由慣性力引起的腦損傷甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn),第三節(jié) 腦損傷,30/98,Mechanism of closed brain injury,接觸力： 慣性力： 加速性損傷 減速性損傷 沖擊傷 對沖傷,Accelerate injury：運動著的物體撞擊處于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部，除產(chǎn)生接觸力外，還可因頭部的加速運動而產(chǎn)生慣性力，導(dǎo)致腦損傷。,第三節(jié) 腦損傷,31/98,Mechanism of closed brain injury,接觸

11、力： 慣性力： 加速性損傷 減速性損傷 沖擊傷 對沖傷,Decelerate injury：運動著的頭部撞碰到靜止的物體，還可因減速運動而產(chǎn)生慣性力，導(dǎo)致腦損傷。,第三節(jié) 腦損傷,32/98,Mechanism of closed brain injury,接觸力： 慣性力： 加速性損傷 減速性損傷 沖擊傷 對沖傷,在加速和減速運動時，腦的運動常落后于顱骨運動，產(chǎn)生了局限性顱內(nèi)壓驟升和驟降，使腦被高壓沖擊到受力點對側(cè)的顱壁，接著又被負(fù)壓吸引到受力點的同側(cè)并與顱壁相撞造成雙側(cè)腦損傷。發(fā)生在受力側(cè)者稱為沖擊傷，對側(cè)稱為對沖傷,第三節(jié) 腦損傷,33/98,Mechanism of closed br

12、ain injury,接觸力： 慣性力： 加速性損傷 減速性損傷 沖擊傷 對沖傷,任何方向外力作用引起的腦損傷，總易傷及額極、額底、顳極和顳葉底面，這是因為腦組織移位時與凹凸不平的前顱窩底、中顱窩底相撞擊和磨擦所致。而對沖傷很少發(fā)生在枕極和枕葉底面，因枕部顱壁光滑，小腦幕既光滑且有彈性。,第三節(jié) 腦損傷,34/98,Mechanism of closed brain injury,原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷,Primary brain injury 指暴力作用于頭部立即產(chǎn)生的損傷，包括：腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷等 Secondary brain injury 指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受

13、損病變，主要有：腦水腫和顱內(nèi)血腫,第三節(jié) 腦損傷,35/98,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,Cerebral concussion 彌散性軸索損傷 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙 無肉眼可見的神經(jīng)病理改變 顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂 本質(zhì)為輕度彌散性軸索損傷 臨床表現(xiàn)： 一過性意識障礙，一般不超過半小時 逆行性遺忘 (retrograde amnesia) 植物神經(jīng)功能混亂 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征 CSF、CT正常,36/98,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,腦震蕩 Diffuse axonal injury 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,慣性力使腦扭曲

14、變形，產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。 顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。 主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長，皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系。 CT及MR掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。,37/98,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,38/98,腦震蕩 Diffuse axonal injury 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,39/98,腦震蕩 Diffuse axonal injury 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,40/98,腦震蕩 Diffus

15、e axonal injury 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,腦震蕩 彌散性軸索損傷 Cerebral contusion and laceration 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,主要發(fā)生于大腦皮層，單發(fā)或多發(fā)，好發(fā)于額極、顳極及其底面。 腦挫傷指軟腦膜尚完整者。 腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 兩者常同時存在，故合稱腦挫裂傷。 常繼發(fā)腦水腫和血腫形成。 日后形成瘢痕，成為致癇灶 蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，交通性腦積水,41/98,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,意識障礙：受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。重者持續(xù)昏迷。 局灶癥狀

16、與體征：錐體束征，癲癇、失語等。 頭痛與惡心嘔吐：顱高壓，植物神經(jīng)紊亂，蛛血等。 顱內(nèi)壓增高與腦疝：繼發(fā)水腫、顱內(nèi)出血。 CT檢查證實：部位、范圍、占位效應(yīng)等。,42/98,腦震蕩 彌散性軸索損傷 Cerebral contusion and laceration 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,43/98,腦震蕩 彌散性軸索損傷 Cerebral contusion and laceration 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,44/98,腦震蕩 彌散性軸索損傷 Cerebral contusion and laceration 原發(fā)性腦干

17、損傷 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,45/98,腦震蕩 彌散性軸索損傷 Cerebral contusion and laceration 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,46/98,腦震蕩 彌散性軸索損傷 Cerebral contusion and laceration 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,腦震蕩 彌散性軸索損傷 腦挫裂傷 Primary brain stem injury 下丘腦損傷,癥狀體征在受傷當(dāng)時就出現(xiàn)，不伴顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。常與彌散性腦損傷并存。 病理：腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂、挫傷、軟化。 臨床表現(xiàn)

18、：昏迷，程度深，時間長。瞳孔改變，光反射差，病理反射陽性，肌張力高、去大腦強直等。累及延髓時，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。,47/98,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,48/98,腦震蕩 彌散性軸索損傷 腦挫裂傷 Primary brain stem injury 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,49/98,腦震蕩 彌散性軸索損傷 腦挫裂傷 Primary brain stem injury 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,50/98,腦震蕩 彌散性軸索損傷 腦挫裂傷 Primary brain stem injury 下丘腦損傷,原發(fā)性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,腦震蕩 彌散性軸索損

19、傷 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 Hypothalamus injury,常與彌散性腦損傷并存。 主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等 。 若在傷后晚期，可為繼發(fā)性腦損傷所致。,51/98,繼發(fā)性腦損傷之顱內(nèi)血腫,按部位：硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫 按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為： 1、急性型，72h之內(nèi) 2、亞急性型，3日到3周 3、慢性型，3周以上 4、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,第三節(jié) 腦損傷,52/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,與骨折密切相關(guān)，多見于顱蓋部，最常發(fā)生于顳區(qū)。 血腫來源：

20、硬腦膜動脈或靜脈竇撕裂；板障出血。 最常見的出血動脈：腦膜中動脈。 發(fā)生顱內(nèi)壓增高的血量：幕上20ml,幕下10ml 絕大多數(shù)急性型，少數(shù)為亞急性或慢性,Epidural hematoma 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,53/98,第三節(jié) 腦損傷,54/98,Intracranial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,第三節(jié) 腦損傷,55/98,Intracranial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦

21、內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,第三節(jié) 腦損傷,56/98,Intracranial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫的診斷： 1、外傷史。局部有傷痕或頭皮血腫 2、意識障礙。腦疝所致，分中間清醒期，意識好轉(zhuǎn)期，或早期無昏迷。 3、瞳孔改變。小腦幕切跡疝致早期動眼神經(jīng)受累，進一步可累及對側(cè)。 4、錐體束征。早期肌力減退并進行性加重，或晚期出現(xiàn)，腦疝晚期為強直。 5、生命體征改變。Cushing反應(yīng)。 6、CT檢查：雙凸鏡形或弓形密度增高。,57/98,Intracr

22、anial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,第三節(jié) 腦損傷,Intracranial hematoma,Epidural hematoma 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,出血積聚于硬腦膜下腔，分復(fù)合性血腫和單純性血腫 表現(xiàn)： 一般與腦挫裂傷和腦水腫同時存在。 昏迷程度比較深，病情進行性加重，無中間清醒期和意識好轉(zhuǎn)表現(xiàn)。單純性血腫可有中間清醒期 CT檢查：顱

23、骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度、或混合密度的新月形或半月形影。,58/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,59/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,60/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,有隱性的輕微外傷史 好發(fā)于50歲以上老人 血腫多位于額頂

24、部大腦表面 有完整的包膜 血腫增大緩慢，2-3周出現(xiàn)癥狀 機理：輕微外傷，瞧靜脈出血積于硬膜下腔，形成包膜，分泌因子致纖溶抗進，血腫增大。 CT：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形影象。 臨床表現(xiàn)：慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，血腫壓迫的局灶癥狀和體征,61/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,62/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,出血均來自腦挫裂傷灶，血腫部位多數(shù)與腦挫裂

25、傷好發(fā)部位一致，少數(shù)發(fā)生在凹陷骨折處。 （1）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。 （2）深部血腫，較少見，位于白質(zhì)深部，腦表無明顯傷痕。少數(shù)可自行吸收，部分解液化后形成囊腫。 臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主，由凹陷骨折引起者，可能有中間清醒期。 CT為圓形或不規(guī)則形高密度影。,63/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,64/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)

26、血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,可由臨近腦內(nèi)血腫破潰而導(dǎo)致，或室管膜下靜脈破裂出血。 病情常較復(fù)雜嚴(yán)重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫繼及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)高壓；血液刺激腦室引起高熱，但缺乏一般的局灶癥狀和體征。 CT見腦室擴大，腦室內(nèi)高密度或中等密度影。,65/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,66/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)

27、血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,是指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。 遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時內(nèi)，而6小時內(nèi)的發(fā)生率較高，24小時后的發(fā)生率相對較少。 臨床表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。,67/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,傷后半小時,傷后四小時,68/98,Intracranial hematoma,第三節(jié) 腦損傷,硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 腦

28、內(nèi)血腫 腦室出血與血腫 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,傷后半小時,傷后四小時,69/98,Intracranial hematoma,同一病人的多樣血腫： 1.帽狀腱膜下血腫 2.硬膜外血腫 3.硬膜下血腫 4.腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫,70/98,開放性腦損傷,概念： 多由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂，有腦脊液漏。 易感染，須清創(chuàng)修復(fù)硬腦膜，使之成為閉合性腦損傷 分類：火器傷與非火器傷 非火器傷：利器傷，接觸力；鈍器傷，接觸力和慣性力 火器傷：有傷道,碎骨片常在近端,彈片在遠(yuǎn)端 包括：盲管傷、貫通傷、切線傷（溝槽傷）、反跳傷。,第三節(jié) 腦損傷,71/98,腦損傷處理（一）病情觀察,意

29、識 瞳孔 神經(jīng)系體征 生命體征 其他,第三節(jié) 腦損傷,意識清楚 意識模糊 對外界反應(yīng)能力降低，語言和合作能力降低，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙等 淺昏迷 對語言完全無反應(yīng)、對痛覺尚敏感，壓眶有反應(yīng) 中昏迷 痛覺反應(yīng)甚遲鈍、隨意動作喪失，對光反射和角膜反射存在 深昏迷 痛覺反應(yīng)完全喪失，雙瞳散大，對光反射與角膜反射消失，可有生命體征紊亂,72/98,腦損傷處理（一）病情觀察,第三節(jié) 腦損傷,Motor 6-Obeys verbal commands 5-Localizes to noxious stimuli 4-Normal flexion to noxious stimuli 3

30、-Abnormal flexion to noxious stimuli 2-Extension to noxious stimuli 1-No response to noxious stimuli,73/98,Verbal 5-Fully oriented and converses 4-Disoriented and converses 3-Voices inappropriate words 2-Makes incomprehensible sounds 1-No vocalization,Eye Opening 4-Opens eyes spontaneously 3-Opens e

31、yes to verbal commands 2-Opens eyes to noxious stimuli 1-No eye opening,意識 Glasgow Coma Scale,腦損傷處理（一）病情觀察,意識 瞳孔 神經(jīng)系體征 生命體征 其他,第三節(jié) 腦損傷,瞳孔變化涉及、顱神經(jīng)及其核團 原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷：顱底骨折，瞳孔變化出現(xiàn)早，常不伴有意識障礙進行性加重 繼發(fā)性動眼神經(jīng)損傷：小腦幕切跡疝，瞳孔變化出現(xiàn)遲，常伴有意識障礙進行性加重 視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷的鑒別：直接或間接光反射的存在或消失,74/98,腦損傷處理（一）病情觀察,意識 瞳孔 神經(jīng)系體征 生命體征 其他,第三節(jié) 腦

32、損傷,指偏癱等局灶性體征 原發(fā)性損傷：受傷當(dāng)時已經(jīng)出現(xiàn)，不再繼續(xù)加重 繼發(fā)性損傷：在傷后逐漸出現(xiàn)，若同時伴意識障礙進行性加重，常提示腦疝,75/98,腦損傷處理（一）病情觀察,意識 瞳孔 神經(jīng)系體征 生命體征 其他,第三節(jié) 腦損傷,生命體征紊亂主要為腦干受損征象 原發(fā)性損傷：受傷早期出現(xiàn)的呼吸循環(huán)改變 小腦幕切跡疝：與意識障礙和瞳孔變化同時出現(xiàn) 枕骨大孔疝：突然發(fā)生呼吸停止，而不經(jīng)過明顯的意識障礙和瞳孔變化階段,76/98,腦損傷處理（一）病情觀察,意識 瞳孔 神經(jīng)系體征 生命體征 其他,第三節(jié) 腦損傷,劇烈頭痛，煩躁不安，腦疝預(yù)兆 睡眠中遺尿，提示已有意識障礙 病人躁動，但脈率未相應(yīng)增快，提

33、示腦疝 嘔吐時自行改變頭位，到不能自行改變頭位，提示意識障礙加重,77/98,腦損傷處理（二）特殊監(jiān)測,CT檢查 有無遲發(fā)性血腫，或血腫有無增大 動態(tài)觀察，及時調(diào)整治療方案 療效的判定 顱內(nèi)壓檢測 較早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 手術(shù)指征參考：穩(wěn)定2.7Kpa以下無需手術(shù) 判斷預(yù)后：持續(xù)5.3Kpa或更高，提示預(yù)后極差 腦誘發(fā)電位,第三節(jié) 腦損傷,78/98,腦損傷處理（三）腦損傷分級,GCS評分分類 輕型 1315分 中型 812分 重型 37分 特重型 35分,臨床分類 輕型 昏迷6hrs，意識障礙加重至再昏迷，明顯NS和生命體征改變,第三節(jié) 腦損傷,79/98,腦損傷處理（四）急診處理要求,輕型 中

34、型 重型,第三節(jié) 腦損傷,急診室觀察24小時 觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 必要時查頭顱CT 對癥處理； 向家屬交待有遲發(fā)性血腫可能 一般需休息12周,80/98,腦損傷處理（四）急診處理要求,輕型 中型 重型,第三節(jié) 腦損傷,在醫(yī)院觀察48至72小時 觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征，尤其8小時內(nèi) 頭顱CT檢查 對癥處理：顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時應(yīng)用抗菌素 根據(jù)病情及時CT復(fù)查，做好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備,81/98,腦損傷處理（四）急診處理要求,輕型 中型 重型,第三節(jié) 腦損傷,住院觀察，必要時住ICU 嚴(yán)密觀察病情：意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 頭顱CT

35、、顱內(nèi)壓監(jiān)測等 高熱、躁動、癲癇等對癥處理 昏迷的護理與治療，保持呼吸道通暢 手術(shù)治療 防止并發(fā)癥，加強護理,82/98,腦損傷處理（五）昏迷病人護理與治療,呼吸道通暢 防誤吸、舌根后墜，氣切，呼吸機 頭位與體位 頭部升高15，定時翻身 營養(yǎng) 靜脈、腸道（鼻胃管，胃造瘺） 尿潴留 熱敷、按摩、導(dǎo)尿（膀胱造瘺） 促清醒 尼可林、乙酰谷酰胺、高壓氧等,第三節(jié) 腦損傷,83/98,腦損傷處理（六）腦水腫的治療,脫水療法 甘露醇（0.5-1g/kg）、速尿、白蛋白 注意補液及水、電介質(zhì)平衡 激素 地塞米松，注意防止消化道出血、加重感染 過度換氣 CO2分壓維持在3035mmHg（3545mmHg） 其

36、他 氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療,第三節(jié) 腦損傷,84/98,腦損傷處理（七）手術(shù)治療,開放性腦損傷 閉合性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,開放性腦損傷原則上須盡早清創(chuàng)縫合 清創(chuàng)縫合應(yīng)爭取在傷后6小時內(nèi)進行 在應(yīng)用抗生素的前提下，72小時尚可行清創(chuàng)縫合 清創(chuàng)應(yīng)由淺而深，逐層進行，徹底清除異物（位置深或散在的異物可暫不取出） 其它同閉合性腦損傷,85/98,腦損傷處理（七）手術(shù)治療,開放性腦損傷 閉合性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征 意識障礙加深或顱內(nèi)壓增高癥狀明顯； 顱內(nèi)壓監(jiān)測2.7kPa，并進行性升高； 有局灶性腦損害體征； CT復(fù)查血腫增大：幕上40ml;幕下10ml; 血腫不大，中線移位明顯1cm，腦室腦池受壓明顯; 在非手術(shù)治療過程中病情惡化者 顳葉血腫及硬膜外血腫指征稍寬,86/98,腦損傷處理（七）手術(shù)治療,開放性腦損傷 閉合性腦損傷,第三節(jié) 腦損傷,手術(shù)目的：減壓 常用手術(shù)方式 開顱血腫清除術(shù) 去骨瓣減壓術(shù) 顳肌下減壓，枕下減壓 鉆孔探察術(shù) 術(shù)前未能做CT檢查者 腦室引流術(shù) 腦室出血或腦室擴大 鉆孔引流術(shù) 慢性硬膜下血腫,87/98,腦損傷處理 （八）對癥治療及并發(fā)癥處理,高熱 燥動 蛛網(wǎng)膜下腔出血 外傷性癲癇 消化道出血 尿崩 急性