上消化道大出血的診斷和外科處理原則.ppt

1、第41章上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則Diagnoise and Principles of Massive Hemorrhage of the Upper Alimentary Tract,普外科 張偉峰,概念,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道的出血 上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過循環(huán)血容量的20（約8001200ml），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征 臨床表現(xiàn)為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減

2、少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命,部位與范圍,常見病因 胃、十二指腸潰瘍 (gastric 血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色,食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn),一般很急，來勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)5001000m1，可引起休克 臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少 采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血 一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過去經(jīng)鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張,胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn),潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，發(fā)生休克的較少 臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主

3、消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過去經(jīng)鋇餐檢查證實(shí)有潰瘍征象 做過胃部分切除術(shù)的病人，應(yīng)考慮有吻合口潰瘍的可能 經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血,膽道出血特點(diǎn),量一般不多，一次為200300m1，很少引起休克 臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn) 采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性的復(fù)發(fā)，間隔期一般為12周,體征,有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管或胃底靜脈曲張破裂的出血 有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多為

4、膽道出血,血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容 肝功能 血氨 凝血功能,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),即使已明確診斷，也需考慮其他出血原因 肝硬化門脈高壓癥中，2030%大出血可能是門靜脈高壓性胃病引起；1015%可能是合并消化性潰瘍引起。 經(jīng)臨床分析，仍不能確定病因者，應(yīng)考慮其他罕見或少見疾病。食管裂孔疝、胃多發(fā)息肉、胃十二指腸良性腫瘤、賁門粘膜撕裂、血友病等,上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì) 應(yīng)早期 （出血后24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽性率高達(dá)95% 可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）,胃鏡,選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有

5、幫助 每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位 可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血 在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血,數(shù)字減影血管造影（DSA）,B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷 螺旋CT和MRI還可進(jìn)行肝動(dòng)脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像，幫助了解門靜脈直徑、有無血栓或癌栓以及膽道病變等 X線鋇餐 急性出血期間不宜施行 三腔兩囊管檢查,影像學(xué)檢查,處理,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,開放靜脈，建立條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量 先輸注晶體液（平衡鹽

6、溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的23倍 人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇 同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查 監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo) 已有休克者，應(yīng)留置尿管，觀察尿量、中心靜脈壓,非手術(shù)治療 初步處理,維生素Kl、纖維蛋白原 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血 血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用 特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕 生長抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲

7、張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對(duì)潰瘍等其他原因所致的出血也有效,非手術(shù)治療：藥物止血,應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊 冰鹽水加腎上腺素0.020.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用 觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法 凝血酶、云南白藥等可經(jīng)胃管注入,非手術(shù)治療：留置胃管,對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭取時(shí)間,非手術(shù)治療：三腔二囊管,通過內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血 對(duì)食管胃底靜脈曲張可局部注射硬化劑或套扎出血靜脈止血,非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血,食管靜脈曲張?zhí)自委?胃鏡鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征,適用

8、于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無效的胃腸道大出血 通過用明膠海綿微?；蛭⑿′撊λㄈ鲅?jiǎng)用}達(dá)到止血目的,非手術(shù)治療：治療,十二指腸出血栓塞前,十二指腸出血栓塞后,病因處理,消化性潰瘍出血 50歲以上或慢性潰瘍，出血很難自止，應(yīng)初步處理后早期手術(shù)。 胃部分切除，切除潰瘍?cè)?十二指腸潰瘍?nèi)缥恢幂^低，靠近膽總管或穿透入胰頭，強(qiáng)行切除會(huì)損傷膽管或胰頭，可切開十二指腸前壁，縫合潰瘍面，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，曠置潰瘍，再施行胃部分切除 吻合口潰瘍 難自止，應(yīng)早期手術(shù)，切除吻合口后再行吻合，并施行迷走神經(jīng)切斷術(shù)，此時(shí)需探查十二指腸殘端是否過長。 藥物引起的急性潰瘍，停藥后經(jīng)初

9、步處理多可止血,病因處理,門靜脈高壓癥引起的出血 視肝功情況決定處理方法 肝功差，黃疸、腹水：三腔兩囊管，內(nèi)鏡下止血，TIPS 肝功較好者 應(yīng)積極手術(shù) 賁門周圍血管離斷術(shù),病因處理,應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎出血：H2-R拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，生長抑素，如仍不能止血，可考慮胃大部切除，或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù) 胃癌出血：需及早手術(shù)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行根治性胃大部切除或全胃切除，晚期者也應(yīng)行姑息胃癌切除 膽道出血 多經(jīng)非手術(shù)治療可止血，必要時(shí)考慮手術(shù),上消化道大出血經(jīng)過積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進(jìn)行確定性治療 切口 多采用上腹正中切口，或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口,剖腹探查,初步探查胃、十二指腸和空腸上段 檢查有無肝硬化和脾腫大，同時(shí)要