心電圖與冠脈造影.ppt

1、心電圖與冠脈造影 心電圖預(yù)測(cè)罪犯病變,引 言,1,心電圖過(guò)時(shí)了嗎? 冠心病 心律失常:房早,室速,遺傳性心律失常(長(zhǎng)QT,Brugada,短QT),J波綜合征 2,目前,冠心病的心電圖診斷存在的問(wèn)題 沒(méi)有揭示本質(zhì) 沒(méi)有與時(shí)俱進(jìn),急性心肌梗死的心電圖診斷,前降支急性閉塞: A.前降支閉塞的診斷 B.與左主干閉塞的鑒別 C.病變部位的心電圖診斷 右冠急性閉塞： A.右冠閉塞與回旋支閉塞的鑒別診斷 B.右冠閉塞部位的心電圖診斷 回旋支閉塞的心電圖診斷,冠狀動(dòng)脈的解剖,一，前降支閉塞心電圖,前降支與左主干閉塞心電圖鑒別 前降支不同部位閉塞的心電圖表現(xiàn),前降支與左主干：,前降支近段閉塞與左主干病變的心電

2、圖可能很接近，也可以出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)、I、aVL導(dǎo)聯(lián)、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，因此有必要鑒別診斷。,左主干閉塞的心電圖與向量,左主干閉塞的心電圖特征。ST段的向量 在額面指向100，在水平軸指向右前。 QRS向量指向45。,左主干閉塞心電圖,前降支,前降支閉塞向量圖,左主干閉塞心電圖機(jī)制,1，除了avR和V1導(dǎo)聯(lián)外，與其他導(dǎo)聯(lián)均可以成鏡像關(guān)系； 2，與間隔支和對(duì)角支關(guān)系密切； 3，與回旋支關(guān)系密切。,目前公認(rèn)的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的機(jī)理,(1) 大間隔支近側(cè)的前降支急性閉塞時(shí), 室間隔基底部透壁缺血可導(dǎo)致aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。 (2) 左主干發(fā)生閉塞時(shí), 同

3、樣可造成室間隔基底部透壁缺血, 導(dǎo)致aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。 (3) 部分病人RCA 室間隔穿支、LCX 亦向室間隔供血, 因此, 急性RCA 閉塞或LCX 閉塞也有可能導(dǎo)致室間隔缺血, 引起aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高, 但此種病人所占比例較少。,aVR與V5導(dǎo)聯(lián)心尖部缺血時(shí)心電圖改變示意圖,左主干閉塞而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高,左主干閉塞而右冠圓錐支良好,左主干與前降支的鑒別,1，ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián) 左主干：aVR,V1導(dǎo)聯(lián) 前降支：V2,V3導(dǎo)聯(lián) 2，ST段在aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)的區(qū)別 左主干：STaVRSTV1 前降支： STaVR前降支,閉塞在前降支不同部位的心電圖,1，前降支近段，

4、在分出對(duì)角支和間隔支之前； 2，對(duì)角支遠(yuǎn)端，間隔支近端； 3，間隔支遠(yuǎn)端，對(duì)角支近端； 4，前降支遠(yuǎn)端（分出對(duì)角支和間隔支后）,前降支近段，間隔支對(duì)角支之前,第一間隔支和第一對(duì)角支近段閉塞心電圖特點(diǎn)：,ST向量偏移指向左室基底部 1，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高 2，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 3，V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（2mm），V2V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 4，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段位于等電位線或下移 可伴有獲得性希氏束阻滯或右束支阻滯,前降支近段閉塞的心電圖特點(diǎn),a. aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43，特異性95）； b.側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)既往存在的Q波消失（敏感性30，特異度84）; c.新發(fā)右束支阻滯

5、（敏感度14，特異度100）， d.前壁心梗伴V5、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感度77，特異度98）。,閉塞在間隔支前對(duì)角支后,第一對(duì)角支遠(yuǎn)端，第一間隔支近端閉塞心電圖特點(diǎn)：,ST向量偏移指向III導(dǎo)聯(lián)，背離aVL導(dǎo)聯(lián) 1，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 2，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)最為顯著 3，V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,間隔支后對(duì)角支前閉塞,第一間隔支遠(yuǎn)端，第一對(duì)角支近段閉塞心電圖特點(diǎn)：,1，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 2，III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（II導(dǎo)聯(lián)ST段位于等電位線） 3，V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高,前降支遠(yuǎn)段閉塞,前降支遠(yuǎn)端閉塞心電圖特點(diǎn)：,a.前降支遠(yuǎn)端閉塞通

6、常表現(xiàn)為V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段輕中度抬高（3.2mm）; b. V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V4-6導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波; c.V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加; d.前壁心梗不伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低, 如果下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則II導(dǎo)聯(lián)最為顯著； e. aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。,二，右冠閉塞的心電圖,右冠近端閉塞心電圖特點(diǎn) 右冠遠(yuǎn)端閉塞心電圖特點(diǎn) 與回旋支閉塞的鑒別診斷,右冠閉塞的心電圖診斷：,1，心電圖II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度高于II導(dǎo)聯(lián)； 2，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度超過(guò)I導(dǎo)聯(lián)高度提示右冠狀動(dòng)脈閉塞。 (敏感94%、特異性71%)。 3， V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的幅度不及III導(dǎo)

7、聯(lián)ST段抬高的幅度的一半時(shí)，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%），V3/III1.2提示回旋支閉塞，介于二者之間則為右冠中遠(yuǎn)閉塞。 4，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 1 mm, 診斷右冠狀動(dòng)脈阻塞的敏感性為97.4% , 特異性為86.7%; 5，出現(xiàn)三度房室阻滯。,右冠近端閉塞心電圖：,1，V4R及V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)有ST段抬高，提示梗死相關(guān)血管位于右冠狀動(dòng)脈近段。 2，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的幅度不及III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度的一半時(shí)，提示右冠近端閉塞（敏感性91%，特異性91%）,右冠近段閉塞,右冠近端閉塞,右冠近端閉塞心電圖,右冠遠(yuǎn)端閉塞,在心電圖II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且III導(dǎo)

8、聯(lián)ST段抬高的程度高于II導(dǎo)聯(lián)的前題下： 1，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移； 2，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立。,右冠遠(yuǎn)端閉塞,V4R 導(dǎo) 聯(lián) ST 段 及 T 波 的 鑒 別 診 斷 價(jià) 值,右冠與回旋支閉塞的鑒別,II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高鑒別右冠和回旋支閉塞,第一步：分析I導(dǎo)聯(lián),第二步：分析II和III導(dǎo)聯(lián),第三步：計(jì)算,第四步：確定右冠閉塞遠(yuǎn)近,右冠與回旋支鑒別,1，I,avL導(dǎo)聯(lián)ST段 右冠壓低，且avL導(dǎo)聯(lián)壓低為著 回旋支抬高 2，II,III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度 IIIII 回旋支，IIIII傾向于右冠 3，V1-3ST段抬高與II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低比較，前者大回旋支，后者大右冠,三，回旋支閉塞心電圖,1，有近三分之一的患者，心電圖正常； 2，有ST段抬高的心電圖表現(xiàn)的不足半數(shù)，最常見(jiàn)的導(dǎo)聯(lián)為II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)，其次為V5，V6，aVL導(dǎo)聯(lián)； 3，有三分之一表現(xiàn)為V13導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。,傾向于回旋支閉塞的診斷：,a. 當(dāng)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度小于II導(dǎo)聯(lián)(STIII1.2?；匦У墓┭秶谧髠?cè)后壁與V14導(dǎo)聯(lián)所在的位置鏡像關(guān)系更好。 e. V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或壓低，T波倒置,右冠與回旋支鑒