咳嗽診治流程市醫(yī)學(xué)會(huì).ppt

1、咳嗽的診治,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 韓淑華,咳嗽定義及危害,咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作。 益處：將分泌物及有害因子排出 危害：劇烈長期咳嗽可導(dǎo)致咯血，氣胸；影響工作及學(xué)習(xí),時(shí)間（周）,急性咳嗽,亞急性咳嗽,慢性咳嗽,一、咳嗽的分類,中國咳嗽指南2009,二、急性咳嗽的診斷與治療,普通感冒 急性氣管-支氣管炎,中國咳嗽指南2008,普通感冒,診斷標(biāo)準(zhǔn): 鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。 治療原則：治療以對(duì)癥為主，一般無需用抗菌藥物。 （1）減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等。 （2）退熱藥

2、物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。 （3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏24mg/次，tid）等。 （4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。,中國咳嗽指南2009,急性氣管-支氣管炎,臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)23周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。 治療：治療原則以對(duì)癥處理為主。 劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑， 咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。 如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物。一般選用大環(huán)內(nèi)酯類、內(nèi)酰胺類等藥物口服。,三、亞急性咳嗽的診斷與治療,感染后

3、咳嗽診斷,1）從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽(3-8周) 。 2）胸部X線照片無明顯異常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,感染后咳嗽治療,感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。 通常沒有必要使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。 對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑取?異丙托溴銨可能對(duì)部分患者有效。,中國咳嗽指南2009,四、常見慢性咳嗽的病因,（一）咳嗽變異性哮喘（CVA） （二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS） (三）嗜酸細(xì)胞性支

4、氣管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中國咳嗽指南2009,慢性咳嗽的主要病因,慢性咳嗽,X線胸片顯示病變： 如肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、慢支等,不明原因慢性咳嗽：胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀，如,UACS/PNDs 咳嗽變異性哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）,Pratter MR,et al.Chest 2006;129:222s-231s,咳嗽與哮喘,典型哮喘患者在疾病過程中幾乎都合并咳嗽 咳嗽的緩解伴隨哮喘癥狀的緩解 可作為哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀 慢性咳嗽中哮喘占24-29% 可合并喘息和呼吸困難 可單獨(dú)出現(xiàn)咳嗽變異性哮喘（Co

5、ugh Variant Asthma, CVA）,CVA,不同于哮喘病人合并咳嗽 典型哮喘患者咳嗽反射的敏感性無增高；CVA咳嗽反射敏感性明顯增高 CVA對(duì)乙酰甲膽堿激發(fā)的敏感性較典型哮喘低 哮喘：氣道平滑肌肥大細(xì)胞浸潤；CVA：上皮下層增厚,臨床表現(xiàn),刺激性干咳，劇烈；夜咳為重要特征 感冒、冷空氣、灰塵、油煙等常為誘因 抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴(kuò)張劑可緩解癥狀,CVA診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF變異率20 支氣管擴(kuò)張劑治療有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中國咳嗽指南2009,CVA的治療,CVA治療同支氣管哮喘 吸入支氣管擴(kuò)張劑治療1周，癥狀即

6、可得到部分緩解 完全緩解需吸入糖皮質(zhì)激素8周，部分需口服激素 因此，診斷考慮CVA即應(yīng)開始正規(guī)的哮喘治療,吸入激素治療存在的缺陷 吸入激素可以誘發(fā)/加重咳嗽（分散劑） 吸入裝置使用不正確 咳嗽嚴(yán)重或?qū)ξ爰に夭糠钟行В煽诜に?；或先口服，再換用吸入型制劑 吸入激素抵抗的咳嗽病人需評(píng)價(jià)氣道炎癥情況 誘導(dǎo)痰或BALF嗜酸細(xì)胞增加更積極的抗炎治療,白三烯受體調(diào)節(jié)劑治療CVA,改善CVA患者咳嗽評(píng)分 抑制試驗(yàn)誘發(fā)的咳嗽 可以治療吸入激素治療無效的病人：更有效調(diào)節(jié)氣道上皮內(nèi)敏感的咳嗽受體的炎癥環(huán)境,CVA診斷標(biāo)準(zhǔn),排除其它原因引起的咳嗽,鑒別診斷,刺激性干咳，劇烈 可由感冒誘發(fā)，遇冷空氣、刺激性氣味、

7、運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 夜間多發(fā) 存在氣道高反應(yīng)性,同樣出現(xiàn)于非哮喘病人,鑒別診斷,感染后咳嗽： 數(shù)周或數(shù)月前的上呼吸道感染史 典型表現(xiàn)為持續(xù)性干咳 可以合并呼吸困難和喘息 可以出現(xiàn)可逆性的氣流受限 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性感染誘發(fā)的支氣管高反應(yīng)性,最常見的是感染后咳嗽 與PND有關(guān) 病毒導(dǎo)致咳嗽敏感性增加：機(jī)械刺激導(dǎo)致咳嗽 合并竇炎 刺激機(jī)體的炎癥反應(yīng)，引起慢性咳嗽,A/D治療 有效,多數(shù)為亞急性咳嗽，可自行緩解?？蓪?duì)癥治療,上氣道咳嗽綜合征（UACS）,臨床表現(xiàn)（原稱為鼻后滴流綜合征） 有東西流到喉嚨的感覺 流涕 清嗓子 鼻咽鏡或口咽鏡：粘液或粘液膿性分泌物，粘膜鵝卵石樣改變 沒有客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)鼻后滴流程度

8、無法建立滴流和咳嗽的因果關(guān)系,上氣道咳嗽綜合征(UACS),20%病人無鼻后滴流癥狀silent PND 是慢性咳嗽最常見的病因，占44% 分泌物刺激下咽部和喉部的咳嗽受體 咳嗽反射增強(qiáng) 外周刺激傳入神經(jīng) 中樞活性增加 分泌物吸入刺激下呼吸道的咳嗽受體,UACS診斷,（1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感； （2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史； （3）針對(duì)鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。,中國咳嗽指南2009,UACS/PNDs治 療,非變應(yīng)性鼻炎 普通感冒,首選 第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。,UACS/PNDs 治 療,變應(yīng)性鼻炎 鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素 口服或吸入

9、第二代抗組胺藥 可選用酮替芬等其它抗過敏藥 短期口服激素,首選,UACS/PNDs 治 療,鼻竇炎初治方案 對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物 急性不少于2周，慢性建議酌情延長使用時(shí)間 。 長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用。 第一代抗組胺劑3周 鼻用減充血?jiǎng)?周 鼻吸入糖皮質(zhì)激素3月 促纖毛運(yùn)動(dòng)藥物 必要時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,中國咳嗽指南2008,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,1989年首先提出 定義 沒有氣道功能的異常：沒有可變性氣流受阻 無氣道高反應(yīng)性 誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞增多（3%） 無過敏體質(zhì)（血IgE、皮膚過敏原檢測） 吸入激素治療有效 發(fā)病率：10-30%,非哮喘嗜

10、酸細(xì)胞性 支氣管炎,支氣管哮喘,氣道炎癥相似： 痰、BALF、活檢組織嗜酸性粒細(xì)胞增加 基底膜增厚 痰中炎癥介質(zhì)：白三烯、ECP,對(duì)氣道功能的影響不同 痰中組胺、PGD2僅在非哮喘性嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎中增加氣道表面肥大細(xì)胞激活 非哮喘性嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎氣道刷片中肥大細(xì)胞增加；哮喘患者平滑肌中肥大細(xì)胞增加,？,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷,（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）X線胸片正常； （3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常； （4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例2.5% （5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

11、,中國咳嗽指南2009,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的治療,通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天1020 mg，持續(xù)35 d。,胃食道反流綜合征,胃食道返流可以引起慢性咳嗽，甚至出現(xiàn)喘息 慢性咳嗽中的發(fā)病率5-41% 慢性咳嗽，除外UACS、哮喘、NAEB，92%由GERD引起 75%無胃腸道癥狀,胃食道反流綜合征,哮喘可以出現(xiàn)胃食道返流 夜間癥狀與反流的關(guān)系不清 哮喘病人胃食道反流的發(fā)生3倍于正常人 茶堿、口服2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素松弛下食道括約肌 有些哮喘患者可

12、以從抗返流治療中受益,臨床診斷線索,患者有進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。 患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后 燒灼感等。 排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。,GERD的最新全球定義,食管癥狀,食管外癥狀,癥狀 綜合征,伴食管損傷的 綜合征,已證實(shí) 相關(guān),可能 相關(guān),典型反流癥狀 （燒心、反流） 反流性胸痛 綜合征,反流性食管炎 反流性狹窄 BE 食管腺癌,反流性咳嗽綜合征 反流性喉炎綜合征 反流性哮喘綜合征 反流性蛀牙綜合征,咽炎 鼻竇炎 特發(fā)性肺纖維化 復(fù)發(fā)性中耳炎,Vakil N e

13、t al. Am J Gastroenterol, 2006,2006年Montreal 關(guān)于GERD共識(shí)會(huì)議,胃食管反流性咳嗽發(fā)病機(jī)制,返流物刺激上呼吸道 吸入影響下呼吸道 刺激食道-氣道咳嗽反射（返流之食道下段即可引起咳嗽）,胃食道反流綜合征診斷,診斷性治療：91%抗返流治療有效，即使沒有GI癥狀；70-100%的病人單純使用抑酸治療即可使咳嗽得到改善 24小時(shí)食道pH監(jiān)測： 唯一可反映返流與咳嗽的因果關(guān)系：可能只有少數(shù)咳嗽與返流有關(guān)；咳嗽的嚴(yán)重性與返流的頻率、時(shí)間無關(guān) 無法檢測非酸返流 其它檢查：食道鏡、鋇餐、超聲、核素顯像等等,GERC診斷性治療,服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑2

14、0mg，一日兩次），治療時(shí)間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。,中國咳嗽指南2009,GERC治療,（1）調(diào)整生活方式：低脂、不飲咖啡、茶、蘇打、巧克力、薄荷、柑橘產(chǎn)品，限制西紅柿、酒精，不吸煙，限制劇烈運(yùn)動(dòng)。 （2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳 。 （3）無效，加用促動(dòng)力藥：如多潘立酮等。 （4）控制危險(xiǎn)因素：控制其它原因的咳嗽；治療肥胖及OSAHS；藥物因素。 （5）治療反應(yīng)的評(píng)估：1-3月,GERC治療,（6）如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。 （7）

15、內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。,手術(shù)指征,1、治療前食道pH監(jiān)測表明患者存在明顯的反流，并且反流與咳嗽相關(guān)。 2、至少經(jīng)過3個(gè)月的治療，咳嗽癥狀沒有改善； 3、治療后食道pH監(jiān)測等檢查，反流未能獲得控制； 4、咳嗽嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。,GERC,咳嗽可以引起返流 返流加重咳嗽 GERD對(duì)氣道的影響與咳嗽本身的影響相似 開始廣泛深入細(xì)致的檢查！,變應(yīng)性咳嗽（AC）,臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。

16、 其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。 臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。,變應(yīng)性咳嗽（AC）,診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1） 慢性咳嗽。 （2） 肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。 （3） 具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史；變應(yīng)原皮試陽性；血清總IgE或特異性IgE增高；咳嗽敏感性增高。 （4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。 （5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。,咳嗽診斷費(fèi)時(shí)費(fèi)力,上氣道咳嗽綜合征 1代抗組胺藥

17、及減充血?jiǎng)?胸片無異常,咳嗽變異性哮喘 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 正規(guī)哮喘治療,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 誘導(dǎo)痰檢查 吸入糖皮質(zhì)激素,GERD PPI+促動(dòng)力藥,？,咳嗽臨床表現(xiàn)：性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀等對(duì)診斷意義不大 治療反應(yīng)最有意義：足量足療程 由最常見的病因開始試驗(yàn)治療 排除常見病因再考慮少見病因 推薦在開始階段進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，不必進(jìn)行廣泛的檢查,咳嗽診治注意事項(xiàng),咳嗽診治注意事項(xiàng),多因素重疊 試驗(yàn)性治療效果是確立診斷的重要依據(jù) 哮喘治療是其中不可或缺的重要環(huán)節(jié),其它慢性咳嗽病因的診治,變應(yīng)性咳嗽（AC) 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 支氣管結(jié)核 ACEI性咳嗽 支氣管肺癌 心理性咳嗽,中國

18、咳嗽指南2009,慢性支氣管炎,在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。,中國咳嗽指南2009,誤診的原因,對(duì)慢性咳嗽的病因認(rèn)識(shí)不足 慢支的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn) 未開展相應(yīng)的慢性咳嗽檢查,慢性咽喉炎與慢性咳嗽,很多慢性咳嗽病因伴隨慢性咽喉炎改變 很多慢性咳嗽病因被誤診為慢性咽喉炎 慢性咽喉炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？,5種單一慢性咳嗽病因患者共計(jì)138例，其中71.1的患者合并有慢性咽炎的改變，具體各病因中的情況如下：,慢性咳嗽與慢性咽炎樣改變,五、慢性咳嗽病因診斷程序,診斷原則： （1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。 （2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜。 （3）先檢查常見病，后少見病。 （4）如條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床