變態(tài)心理學(xué)第14章老年期精神障礙.ppt

1、變態(tài)心理學(xué),老年期精神障礙,第一節(jié) 概述,一、老齡化問(wèn)題 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)家預(yù)測(cè)，世界性的人口老齡化問(wèn)題即將到來(lái) 隨著人口老齡化，老年人的心理健康問(wèn)題將越來(lái)越重要,中國(guó)正邁入老齡化社會(huì)，生育率低、人口結(jié)構(gòu)老化、社保制度滯后已成未來(lái)發(fā)展的重大隱患。誰(shuí)來(lái)養(yǎng)活中國(guó)？已執(zhí)行30年的計(jì)劃生育政策是否調(diào)整，是否應(yīng)放開(kāi)二胎管制，無(wú)疑都需在新的人口環(huán)境和發(fā)展背景下重新考量。 相關(guān)報(bào)道 學(xué)者：中國(guó)未來(lái)勞力缺口將超1億應(yīng)容納亞非國(guó)家大量移民 北京老年人口百分比已達(dá)15% 老齡化趨勢(shì)越來(lái)越明顯 社科院報(bào)告稱(chēng)7年后勞動(dòng)人口負(fù)增長(zhǎng) 民工工資將快速上升 石齊平：人口老化對(duì)中國(guó)長(zhǎng)期發(fā)展是個(gè)大問(wèn)題,老年期精神障礙為常見(jiàn)病 國(guó)外總患

2、病率為10%20% 陳學(xué)詩(shī)報(bào)告5.8% 老年癡呆、抑郁癥是主要疾病 神經(jīng)癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙和物質(zhì)依賴(lài)、躁狂癥等,二、生理易感性,1 器官老化導(dǎo)致的生理改變 生理活力與強(qiáng)度的降低，個(gè)體患生理疾病的可能性增加。 鍛煉并不能完全阻止自然進(jìn)程，可以延緩。感覺(jué)的敏銳性，尤其是視力衰退。 2 大腦結(jié)構(gòu)功能的改變 80歲的個(gè)體大腦容量和重量將有10%的下降，損失了神經(jīng)元，最明顯的損失發(fā)生在黑質(zhì)和顳葉區(qū)域。 3 激素分泌水平的變化 甲狀腺激素和生長(zhǎng)激素的分泌逐漸減少，性激素的分泌減少。,三、心理易感性,1 認(rèn)知發(fā)生改變 兩大方面：對(duì)新信息存儲(chǔ)的能力下降；對(duì)視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)速度下降。 2 情緒健康

3、受到影響 大學(xué)期間的心理因素，能夠顯著預(yù)測(cè)到6歲時(shí)的心理狀況。 負(fù)性應(yīng)激事件對(duì)抑郁癥的影響，家族史 3 社會(huì)支持的失去 朋友、愛(ài)人的去世以及與鄰居、同事接觸機(jī)會(huì)減少 4 積累的只是和經(jīng)驗(yàn)有積極影響 65歲以后的人大部分無(wú)須面對(duì)工作的挑戰(zhàn)和撫養(yǎng)孩子的壓力 不愿意再冒險(xiǎn)，過(guò)有規(guī)律的生活,老年期常見(jiàn)綜合征,意識(shí)障礙：譫妄 智能損害綜合征：癡呆 遺忘綜合征：(Korsakoffs syndrome) 人格改變 精神病性癥狀（如幻覺(jué)、妄想等） 情感障礙綜合征 分離（轉(zhuǎn)換）綜合征 神經(jīng)癥樣綜合征,第二節(jié) 譫妄（ Delirium ）,Delirium: 是一組表現(xiàn)為快速發(fā)作的、隨時(shí)間波動(dòng)的、對(duì)治療有快速反

4、應(yīng)的認(rèn)知障礙。尤以意識(shí)障礙為主要特征。 急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速 與癡呆一樣，可出現(xiàn)記憶缺陷、感覺(jué)缺陷、定向障礙和溝通問(wèn)題。,譫妄通常急性起病，癥狀變化大，通常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，典型的譫妄通常10至12天可完全恢復(fù)，但有時(shí)可達(dá)30天以上。有些患者在發(fā)病前可表現(xiàn)有前驅(qū)癥狀，如坐立不安、焦慮、激越行為、注意渙散和睡眠障礙等，前驅(qū)期持續(xù)約13天。 在社區(qū)中，譫妄較少見(jiàn)，但在住院病人中，特別是在老年病房、急診室和重癥監(jiān)護(hù)病房中，譫妄卻很常見(jiàn)。住院病人的譫妄發(fā)生率一般在1030之間，而在全麻外科手術(shù)后，譫妄發(fā)生率可高達(dá)50。引起譫妄的易感因素有：老年、兒童、有腦損傷史者和酒精依賴(lài)者。,臨床表現(xiàn),

5、1意識(shí)障礙有明顯的晝夜節(jié)律變化，表現(xiàn)為晝輕夜重?；颊甙滋旖徽剷r(shí)可對(duì)答如流，晚上卻出現(xiàn)意識(shí)混濁。 2 定向障礙包括時(shí)間和地點(diǎn)的定向障礙， 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)人物定向障礙。 3 記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯，患者尤對(duì)新近事件難以識(shí)記。 4 睡眠-覺(jué)醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。好轉(zhuǎn)后患者對(duì)譫妄時(shí)的表現(xiàn)或發(fā)生的事大都遺忘。 5 感知覺(jué)障礙尤其常見(jiàn)，包括感覺(jué)過(guò)敏、錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)?；颊邔?duì)聲光特別敏感。錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)則以視錯(cuò)覺(jué)和視幻覺(jué)較常見(jiàn)，患者可因錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)產(chǎn)生繼發(fā)性的片段妄想、沖動(dòng)行為。情緒波動(dòng)常見(jiàn)，包括焦慮、抑郁和憤怒等。,可能原因,1、藥物： 疾病和藥物之間可能存在交互作用，所以很難確定病因

6、。 中毒、物質(zhì)成癮、抗焦慮和抗抑郁藥、腦外傷等等。 2、年齡： 3、其他：睡眠剝奪、缺乏運(yùn)動(dòng)、過(guò)度的壓力和應(yīng)激生活事件 心理社會(huì)應(yīng)激如親人喪亡或遷移到陌生的環(huán)境等對(duì)譫妄發(fā)生具有誘發(fā)作用。,治療,病因治療是指針對(duì)原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病的治療。 支持治療一般包括維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。而安靜的環(huán)境與柔和燈光可減少因光線不足產(chǎn)生的錯(cuò)覺(jué)，并可避免因光線過(guò)強(qiáng)而影響睡眠。 對(duì)癥治療是指針對(duì)患者的精神癥狀給予精神藥物治療。為避免藥物加深意識(shí)障礙，應(yīng)盡量給予小劑量的短期治療?？咕癫∷幦绶哙ご?，因其嗜睡、低血壓等副作用較輕，可首先考慮。有肝臟疾病者和酒精依賴(lài)者應(yīng)避免使用氯丙嗪，以免引起癲癎發(fā)作。睡眠障礙

7、者可給予適量苯二氮類(lèi)藥以改善睡眠。,第三節(jié) 癡呆和遺忘癥,癡呆（dementia）是指認(rèn)知功能全面的、逐漸的衰退，經(jīng)常伴有抑郁、興奮和冷漠等心理和情緒上的變化。 臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒(méi)有意識(shí)障礙。 因起病緩慢，病程較長(zhǎng)，故又稱(chēng)為慢性腦綜合征。,1）失語(yǔ)癥（包括說(shuō)、寫(xiě)和閱讀的失調(diào)） 2）失用癥， 3）失認(rèn)癥， 4）整合功能失調(diào)（計(jì)劃、組織、有序、概括等）。,DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列4條中的一條，同時(shí)伴有記憶損壞。,臨床表現(xiàn),癡呆的發(fā)生多緩慢隱匿。 認(rèn)知功能障礙：記憶減退是常見(jiàn)癥狀。近記憶障礙，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，遠(yuǎn)記憶也受損，嚴(yán)重者出現(xiàn)虛構(gòu)的形

8、式來(lái)彌補(bǔ)記憶方面的缺損。 思維緩慢、貧乏，對(duì)一般事物的理解力和判斷力越來(lái)越差，注意力日漸受損 可出現(xiàn)時(shí)間地點(diǎn)和人物定向障礙。,人格改變：通常表現(xiàn)興趣減少、主動(dòng)性差、情感淡漠、社會(huì)性退縮，但亦可表現(xiàn)為脫抑制行為，如沖動(dòng)、幼稚行為等。 情緒癥狀包括焦慮易激惹抑郁和情緒不穩(wěn)等，并可有“災(zāi)難反應(yīng)”即當(dāng)患者對(duì)問(wèn)題不能做出響應(yīng)和對(duì)工作不能完成時(shí)，可能出現(xiàn)突然放聲大哭或憤怒的反應(yīng)。有些患者會(huì)出現(xiàn)坐立不安、漫游、尖叫和不恰當(dāng)?shù)?、甚至是攻擊性行為?也可出現(xiàn)妄想和幻覺(jué)。,社會(huì)功能受損：對(duì)自己熟悉的工作不能完成；晚期生活不能自理，運(yùn)動(dòng)功能逐漸喪失，甚至穿衣洗澡、進(jìn)食以及大小便均需他人協(xié)助。,癡呆的原因,一、阿爾茨

9、海默病,阿爾茨海默病(Alzheimers disease，AD)是1907年首先由德國(guó)一位精神病和神經(jīng)病理學(xué)家阿爾茨海默阿勒斯所描述，并以它的名字命名 。 原稱(chēng)老年性癡呆，是一種多發(fā)于老年前期(65歲以前)和老年期(65歲以后)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性慢性變性疾病。,DR. ALOIS ALZHEIMER (1864-1915),Alzheimers disease,AD,定義：是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。 早發(fā)型：65歲，即老年性癡呆。 流行病學(xué) ： 65歲患病率約5%，80歲20%以上。 AD占所有癡呆例數(shù)的50-

10、70%。 發(fā)病率與年齡呈正相關(guān) 女性多于男性,隨著世界人口的老齡化，該病現(xiàn)已成為老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。65歲以上人群中患病率為710。一般于起病后28年內(nèi)死于感染、衰竭，且發(fā)病年齡越晚存活時(shí)間越短。目前對(duì)本病尚無(wú)確切有效的治療措施。 阿爾茨海默病累及了世界上成百萬(wàn)的人。僅美國(guó)，據(jù)估計(jì)就有超過(guò)四百萬(wàn)人患此病，且此病是繼心臟病、癌癥和腦中風(fēng)后，在美國(guó)成年人死因中居第四位。故有科學(xué)家預(yù)言，下一世紀(jì)人類(lèi)面臨最嚴(yán)重的疾病將是阿爾茨海默病。,臨床表現(xiàn) 認(rèn)知功能障礙 非認(rèn)知性精神癥狀 高級(jí)皮層功能受損：失語(yǔ)、失認(rèn)、失用 分型：輕度、中度和重度,Alzheimers disease,AD,近記憶障礙常為首發(fā)

11、癥狀 常有時(shí)間定向障礙 計(jì)算能力減退、思維遲緩，思考問(wèn)題困難 早期患者對(duì)自己記憶問(wèn)題有一定的自知力，伴有輕度的焦慮和抑郁 隨記憶力和判斷力減退，不能勝任復(fù)雜工作 個(gè)人生活基本能自理。,Alzheimers disease 輕度,Alzheimers disease 中度,不能獨(dú)自生活，記憶障礙日益嚴(yán)重 有時(shí)因記憶減退而出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)，遠(yuǎn)記憶力也受損，不能回憶自己的工作經(jīng)歷和生日 有時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，迷路 言語(yǔ)功能障礙明顯，講話無(wú)序，內(nèi)容空洞 命名不能、失認(rèn)、失用，不能正確地以手勢(shì)表達(dá)，無(wú)法做出連續(xù)的動(dòng)作，難以完成家務(wù)，生活料理困難，需督促或幫助。,Alzheimers disease 重度,

12、記憶力、思考及其他認(rèn)知功能?chē)?yán)重受損 語(yǔ)言表達(dá)能力進(jìn)一步退化，有自發(fā)言語(yǔ)，內(nèi)容單調(diào)，不可理解，最終喪失語(yǔ)言功能 活動(dòng)逐漸減少，逐漸喪失站立行走能力，臥床，大、小便失禁 晚期患者可出現(xiàn)原始反射如強(qiáng)握、吸吮反射等。神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力増高，肢體屈曲。 進(jìn)行性病程，一般經(jīng)歷810年左右，最后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。,Alzheimers disease，AD,輕度 中度 重度 記憶障礙 近記憶 近遠(yuǎn)記憶，錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu) 嚴(yán)重?fù)p害 計(jì)算力 減退 加重 喪失 言語(yǔ)功能 完好 障礙，失命名、失認(rèn) 嚴(yán)重?fù)p害至喪失 人格改變 缺乏主動(dòng)性 情緒波動(dòng)不穩(wěn) 無(wú)完整人格 孤

13、獨(dú)，自私 本能活動(dòng)亢進(jìn) 對(duì)人冷漠 情感淡漠 情緒不穩(wěn) 精神病性 無(wú) 被偷竊感，嫉妒妄想，幻覺(jué) / 藏污納垢 社會(huì)功能 能完成熟悉的 不能工作 日常事物 完全需要照顧 基本能自理 基本生活需要照顧,1994年的11月5日，美國(guó)前總統(tǒng)里根向公眾宣布,“我最近被告知我是美國(guó)將患阿爾茨海默病的人中的一員。目前，我感覺(jué)良好。我打算在上帝賜予我的有生之年，一如既往地做我的事情。我還將和我的愛(ài)妻南希及全家一起在生命的旅途上行進(jìn)。我打算多享受些野外生活的樂(lè)趣并與我的朋友和支持者們保持聯(lián)系。”,二年后 不認(rèn)識(shí)熟人 六年后 不認(rèn)識(shí)妻子；不知自己曾為總統(tǒng) 說(shuō)話、做事困難 十年后去世,【典型病例】阿爾茨海默病,女，7

14、2歲，漢族，已婚，中學(xué)文化程度，退休 主訴：進(jìn)行性記憶和生活自理能力下降2年 現(xiàn)病史：2年前開(kāi)始出現(xiàn)記憶力問(wèn)題。初時(shí)表現(xiàn)為記不住客人的名字，記不住看過(guò)的新聞等。記憶下降逐漸明顯，以至重復(fù)購(gòu)買(mǎi)相同的食品，燒水忘了關(guān)火以至將水壺?zé)?，并發(fā)展到遺失貴重物品包括錢(qián)包和存折等。2月前上街，出現(xiàn)找不到回家的路，以至家人四處尋找。過(guò)去注意儀表，病后卻懶于洗澡換衣，最近連吃飯也要家人督促。 精神檢查：衣貌欠整潔，有紐扣扣錯(cuò)。多問(wèn)少答，回答簡(jiǎn)單或錯(cuò)誤。記憶力檢查提示近記憶很差，如不能回憶早餐內(nèi)容等。未發(fā)現(xiàn)典型的幻覺(jué)、妄想及抑郁、焦慮情緒等，但情感反應(yīng)較簡(jiǎn)單、冷漠。 家族史：患者母親高齡時(shí)也有類(lèi)似癥狀，但未經(jīng)診斷

15、和治療。 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：各項(xiàng)生化指標(biāo)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。CT發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)性腦萎縮和腦室擴(kuò)大。,二、血管性癡呆（VD）,血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指各種腦血管病所造成的腦功能的損害，從而引起人的智能障礙的一種慢性疾病。 它主要表現(xiàn)為病人的認(rèn)知、記憶、言語(yǔ)、情感、性格等方面的精神減退或消失，此病也是危害老年人健康的一種常見(jiàn)病。 通常由中風(fēng)（大腦中血液流動(dòng)的嚴(yán)重阻塞，通常突然發(fā)作）引起。,VD發(fā)病率與年齡有關(guān)，男性多于女性。 導(dǎo)致VD的危險(xiǎn)因素尚不清楚，但通常認(rèn)為與卒中的危險(xiǎn)因素類(lèi)似，如高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史等。 與AD相比，VD對(duì)心

16、理的破壞性似乎更大。抑郁,兩個(gè)方面的癥狀,一、它具備某些中風(fēng)病的癥狀，常常表現(xiàn)在半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、甚至于眩暈、偏身麻木等等； 二、認(rèn)知方面的癥狀類(lèi)似于AD，有智力方面的障礙 因?yàn)橹橇φ系K引起了一些表現(xiàn)，一般來(lái)講首先出現(xiàn)的癥狀就是一個(gè)近記憶的減退，這是首發(fā)的癥狀。隨之而來(lái)的，逐漸就可以出現(xiàn)一些情感的障礙，包括一些精神的抑郁，容易悲傷，神經(jīng)科把它叫做情感失控。,AD與VD的鑒別,三、額葉性癡呆,神經(jīng)元不斷退化并嚴(yán)重影響到額葉時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)額葉性癡呆。 輕度的記憶缺陷、注意力不集中、語(yǔ)言問(wèn)題、不適宜的社交行為。隨著病情的惡化，會(huì)出現(xiàn)更多的認(rèn)知問(wèn)題，包括記憶問(wèn)題和失憶癥。 額葉區(qū)神經(jīng)元有顯著

17、變化。 額葉性癡呆會(huì)伴隨阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病等共同出現(xiàn)。,四、由帕金森病引起的癡呆,帕金森病是由于大腦皮層下多巴胺神經(jīng)元惡化所導(dǎo)致的。每10萬(wàn)人就有1個(gè)會(huì)患此病。發(fā)病在60歲左右。 臨床表現(xiàn)：動(dòng)作異常、四肢和頭部顫抖、肌肉僵硬、通常無(wú)法產(chǎn)生自發(fā)運(yùn)動(dòng)。2060%的患者有癡呆伴隨。 認(rèn)知癥狀：記憶 帕金森患者受家族因素的影響較高。,五、癡呆的原因,1、生物因素 （1）神經(jīng)元異常 阿爾茨海默病出現(xiàn)兩種神經(jīng)異常：神經(jīng)元內(nèi)部的蛋白質(zhì)聚集導(dǎo)致神經(jīng)原纖維纏結(jié)：把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從胞體傳送到樹(shù)突和軸突后的異常殘余物 神經(jīng)元之間的蛋白質(zhì)積聚導(dǎo)致老年斑：是一種逐漸積聚起來(lái)的淀粉狀蛋白物質(zhì) （2）乙酰膽堿水平

18、低下 乙酰膽堿對(duì)記憶很重要，它的減少也許是導(dǎo)致由衰老引起的記憶衰退的主要原因。 （3）鋁含量增多 有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為，鋁在大腦局部區(qū)域的聚集引起了與阿爾茨海默病有關(guān)的神經(jīng)畸形。 （4）遺傳,2、心理社會(huì)因素 （1）個(gè)人生活方式 物質(zhì)濫用 （2） 腦損傷和營(yíng)養(yǎng)不良 （3） 教育成就 學(xué)會(huì)某些技能可以幫助病人更好地適應(yīng)環(huán)境。,六、癡呆的治療,治療的原則是提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。 重要環(huán)節(jié)是維持患者軀體健康，提供安全、舒適的生活環(huán)境，以及藥物對(duì)癥治療。 包括提供充足的營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善聽(tīng)力和視力及軀體疾病的治療等。盡量使患者處于熟悉的環(huán)境，最好是在家里。房間地板不宜太光滑，室內(nèi)

19、光線要適當(dāng)。廁所要安裝扶手。最好有讓患者安全活動(dòng)的空間。另一方面需教育家庭成員，向他們提供切實(shí)可行的幫助。癡呆患者實(shí)際上仍具有一定的學(xué)習(xí)能力，因此，可通過(guò)非藥物治療使患者生活功能、情緒和行為問(wèn)題得以改善。,抗精神病藥物可用于對(duì)抗精神病性癥狀、激越行為或攻擊行為。 抗抑郁藥可用于癡呆伴抑郁的患者，可明顯改善癡呆綜合征。但必須注意，使用應(yīng)特別謹(jǐn)慎。 心理社會(huì)治療的焦點(diǎn)集中在增強(qiáng)癡呆患者和家屬的生活滿意度上。,第四節(jié) 老年期其他精神障礙,一、老年抑郁 抑郁（Depression）個(gè)體失去某種重視或追求的東西時(shí)產(chǎn)生的情緒狀態(tài)，其特征是情緒低落、焦慮、軀體不適為主。表現(xiàn)有失眠、情感障礙、思維活動(dòng)障礙、意

20、志行為障礙、軀體癥狀。,老年人抑郁癥影響因素,經(jīng)濟(jì)狀況 醫(yī)療費(fèi)用支付形式 主要照顧給予者 疾病、日常生活自理能力、認(rèn)知功能 自尊評(píng)價(jià) 社會(huì)支持 鰥寡老人,抑郁護(hù)理評(píng)估,訪談與觀察 心理測(cè)驗(yàn) 1、抑郁自評(píng)量表 2、老年抑郁量表 3、漢密頓抑郁量表等,臨床表現(xiàn),對(duì)工作、學(xué)習(xí)、家庭喪失信心，無(wú)價(jià)值感 自責(zé)自罪與自殺企圖和行為 乏力、食欲不振 嚴(yán)重抑郁臥床不動(dòng)呈木僵狀態(tài)。 缺乏溝通技巧，緘默不語(yǔ) 入睡困難；早醒，醒后難以再入睡，度日如年， 自覺(jué)腦子遲鈍，思路閉塞,抑郁護(hù)理措施,二、老年焦慮,焦慮是個(gè)體由于達(dá)不到目標(biāo)或不能克服障礙的威脅，致使自尊心或自信心受挫，或使失敗感、內(nèi)疚感增加，所形成的一種緊張不安帶有恐懼性的情緒狀態(tài)。,焦慮的危害,容易焦慮的老人衰老過(guò)程可加快 助長(zhǎng)高血壓、冠心病的發(fā)生 當(dāng)急性焦慮發(fā)作時(shí)，可引起腦卒中、心肌梗塞，或發(fā)生跌倒等意外事故,焦慮分類(lèi),現(xiàn)實(shí)性或客觀性焦慮 神經(jīng)過(guò)敏性焦慮 道德性焦慮,急性焦慮主要表