[資料]心力衰竭的診斷（幻燈）.ppt

1、心力衰竭的診斷,Heart Failure Problem: recent Progress,Improved Imaging ECG MRI Proven effective of drugs ACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blocker Biochemical correlates of diagnosis, Prognosis 22: 1527-60,心衰的診斷,心衰的危害性 新的認識（DHF） 治療進展 對診斷要求高，但標準仍存在問題,Diagnosis of Heart Failure,心力衰竭定義,心衰是指因各種心臟結構和功能異常損害了心室的

2、充盈和射血的能力而出現(xiàn)的一種復雜的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者的工作能力和生活質量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104） 心衰是指由于心功能不正常，心臟不能泵出滿足代謝需要的血液，或只能通過增高充盈壓才能達此目的。（Braunwald E.）,正常,心功能不全糾正,停止治療 無癥狀復發(fā),暫時心衰,心功能不全,無癥狀,無癥狀心功能不全,癥狀,癥狀緩解,須堅持治療,心力衰竭,癥狀持續(xù),治療,心功能不全（cardiac dysfunction）,診斷心衰時存在的問題,癥狀無特異性 體征無特異性 實驗室檢查無明確標準,臨床表現(xiàn)無特異性,

3、心衰的癥狀可由其它疾病產(chǎn)生 臨床表現(xiàn)和心功能狀態(tài)相關性不好 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果的不一致性,癥狀無特異性的原因,癥狀與病生的聯(lián)系不明確 氣促肺毛壓，肺彌散功能，呼吸肌、 周圍肌肉狀態(tài)不佳 浮腫右室壓力 ，毛細血管滲透性 疲勞？ 影響癥狀及其嚴重性估計的因素多老年人、肥胖者和婦女有時更難判斷,體征特異性差,肺部羅音，頸靜脈壓增高，S3等，檢查者間一致性差 心臟增大不意味心功能異常,依靠臨床表現(xiàn)診斷心衰不十分可靠 越多的表現(xiàn)同時存在可增加可靠性，但降低了敏感性 須有客觀檢查,心衰診斷,心衰的癥狀（休息或運動時） 心功能不全的客觀證據(jù)（休息時） 對心衰治療有反應 1和2是必須條件 3在診斷有懷疑

4、時參考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60,常規(guī)檢查,胸片：心影大伴肺上靜脈擴張 （和PCWP不一定相關） 血常規(guī)、血生化：了解病因，重要臟器 功能和電解質水平 心電圖：大多數(shù)患者異常,超聲心動圖,最重要的無創(chuàng)性檢查，可了解：,心腔，心室壁 瓣膜形態(tài)、功能 跨瓣壓差，肺靜脈壓 收縮: LVEF 舒張功能,其它無創(chuàng)性檢查,同位素左右心室功能，心肌供血 運動試驗監(jiān)測評價心功能,創(chuàng)傷性檢查,CO、PCWP是最重要參數(shù) 數(shù)值和臨床表現(xiàn)不一定相關 可幫助排除舒張期心衰 極限運動而反應正?？膳懦乃?病因診斷：冠造，心肌活

5、檢,觀察中的診斷方法,ANP，BNP 負荷成像 MRI 動態(tài)心電圖HRV,左室收縮功能指標,*為臨床相關性較好的指標,左室舒張功能指標,左室舒張功能指標（續(xù)）,明確心衰及其病因的評估,診斷不明時的輔助檢查,診斷心衰的檢查方法,診斷心衰的簡易步驟,診斷心衰有價值的輔助檢查,Natriuretic Peptides,ANP BNP CNP NP-A NP-B NP-C,ANP and BNP 組織濃度Regional distribution within human heart,Units p mol/g J Clin Invest 1991; 87: 1402-10,ANP and BNP-S

6、timuli for Cardiac Secretion,Myocyte stretch Neurohormonal modifiers Noradrenaline + Endothelin + Others?,ANP and BNP Physiologic Contrasts,NT-pro BNP and Causes of Dyspnea,BNP,1586急性呼吸困難患者：急查BNP CHF: 744例（47%） 非心源性氣急（但有心功能不全病史）：72例（5%） 無CHF：770例（49%） BNP界值100 pgmL: 準確性83.4% BNP界值50 pgmL：陰性預測值：96%,N

7、 Eng J Med 2002; 347: 161-7,DHF,指不合并有SHF者（primary DHF） 占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人） 年病死率月8%（SDF19%） 花費多 須針對性治療？,DHF診斷,歐洲DHF研究組的建議:,有CHF的癥狀體征 左室收縮功能正?；騼H輕度異常（LVEF45%） 左室舒張，充盈，舒張期擴張，僵硬度不正常（須LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外繼發(fā)于高收縮末期負荷時的異常）,收縮功能正常,LVEF45% LVEDIDI3.2cm.m-2 或LVEDVI102ml. m-2,舒張功能異常,LV等容舒張減慢： 早期LV充盈減慢：PFR，E/A，S/

8、D LV舒張期可擴張性下降：LVEDP，PCW LV腔或心肌僵硬性增加：b，b,收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別,收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續(xù)）,收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續(xù)）,Vasan RS等的建議標準,根據(jù)診斷的肯定程度分類DHF 肯定，擬似，可能 Circulation 2000 (101): 2118,肯定的DHF診斷,CHF臨床表現(xiàn)，實驗室檢查（胸片），利尿劑的反應。 LV收縮功能正常，LVEF50%（心衰發(fā)生72小時內(nèi)）。 LV舒張功能異常，心導管（LVED容量不高壓力升高），LV舒張，充盈，可擴張指數(shù)異常。 如無3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量負荷過重和心臟外情況下可作擬似診斷。 無心衰時檢查LVEF50%，則不能診斷。,心衰診斷內(nèi)容,有無