危重患者護(hù)理文書書寫.ppt

1、危重患者護(hù)理記錄單的書寫,三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院&宜昌市中心人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 劉敏,護(hù)理文書書寫的意義 溝通信息 提供教學(xué)和科研資料 提供評價依據(jù) 提供法律依據(jù),護(hù)理文書的記錄原則 寫你所做的 做你所寫的 記錄患者陳述的 寫你觀察到的,護(hù)理文書的書寫要求 及時、準(zhǔn)確、完整 簡明扼要 用詞規(guī)范 字跡清楚 符合格式 符合法律要求,護(hù)理文書記錄重點 能反映病情變化與治療護(hù)理的過程 能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程 護(hù)理行為是記錄的重點（護(hù)理措施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑等），不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑作為核心內(nèi)容記錄。 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，加以注明，記錄搶救時間具體到分

2、鐘。,護(hù)理記錄中反映的問題： 患者病情變化與治療護(hù)理過程。 護(hù)理人員病情觀察的客觀資料。 采取修正的護(hù)理措施。 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理過程。 實施醫(yī)療、護(hù)理措施后的效果評價。（如無處理，可寫觀察到的體征，不可寫“通知醫(yī)生，未作處理”）,護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容： 對病情、治療效果的主觀判斷。 觀察內(nèi)容有疑問的記錄。 須連續(xù)觀察的內(nèi)容不做常規(guī)記錄。（無異常變化，階段性記錄）,須本班完成的護(hù)理記錄項目： 新入院患者 一級護(hù)理以上的患者 手術(shù)前一天的患者，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第一天的患者 有侵入性檢查和治療的患者,住院患者的護(hù)理記錄書寫的層次： 針對首次護(hù)理記錄中護(hù)理診斷的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果評價。

3、病情變化患者的主訴 發(fā)生病情變化的生命體征 針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 重要的健康教育內(nèi)容、效果,護(hù)理觀察項目如何記錄： 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目：如首次記錄正常，無變化無需描述；有異常變化需記錄，直至穩(wěn)定或正常；隨時變化隨時記錄。（如：深靜脈置管） 時間性護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可在每班交接班前進(jìn)行總結(jié)性的書寫。（如：引流管） 臨時用藥應(yīng)及時記錄。（如：口服消心痛）,手術(shù)患者護(hù)理記錄：麻醉方式，手術(shù)時間、回病房后的情況（如：生命體征、傷口敷料、輸液、輸血、引流液、特殊用藥等）。 次日手術(shù)者：手術(shù)前的準(zhǔn)備、用藥、健康教育指導(dǎo)。 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄：患者當(dāng)時的一般情況（生命體征、陽性體

4、征、主要不適等癥狀）；正在進(jìn)行的治療和護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入科室的名稱。,記錄內(nèi)容 內(nèi)容重點不突出：未記錄發(fā)現(xiàn)病情變化及搶救的措施；照抄醫(yī)療記錄，為體現(xiàn)因人施護(hù)、因病施護(hù)的特點。 記錄內(nèi)容缺乏完整性、預(yù)見性。 護(hù)理記錄與醫(yī)生搶救記錄不一致；病情觀察不詳細(xì)、描述不準(zhǔn)確。 主觀描述多、客觀內(nèi)容少、缺少量化。,護(hù)理記錄現(xiàn)狀分析：,?？苾?nèi)容少，缺少?？铺攸c。 未按照護(hù)理程序記錄。 書寫缺陷：數(shù)據(jù)統(tǒng)計錯誤、漏簽名、用語不規(guī)范、有涂改。,病史簡介,患者 男 31歲 車禍致胸腹部及四肢多發(fā)傷 CT提示：多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，肝破裂，胰腺頭體部挫裂傷 全麻下行“肝破裂清創(chuàng)修補+胰頭修補術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 氣管插管

5、 機械通氣 腹腔引流大量暗紅色血性液體 大劑量升壓藥維持無創(chuàng)血壓80/60mmHg 無尿,腹部閉合性損傷：肝破裂 胰腺頭體部挫裂傷 胃竇部十二指腸球部漿肌層挫裂傷 肝臟十二指腸韌帶挫裂傷 胸部閉合性損傷：多發(fā)肋骨骨折 創(chuàng)傷性濕肺 血氣胸 急性呼吸窘迫綜合癥 失血性休克 多臟器功能不全 液體復(fù)蘇，輸血，止血 升壓：多巴胺 去甲腎上腺素 CRRT,入院基本情況,早期護(hù)理診斷,相關(guān)因素：腹部手術(shù)、軟組織損傷、VAP、手術(shù)切口引流管,相關(guān)因素：出血,相關(guān)因素：鎮(zhèn)靜、胸腔積液 ARDS、肺水腫,低效型呼吸狀態(tài),2,低灌注,1,感染,3,化驗檢查,休克,腹部情況,粘膜顏色,引流液,皮膚,T、P、R、BP,尿量,出血,護(hù)理措施觀察出血的情況,藥物的反應(yīng),中心靜脈壓,患者的護(hù)理記錄該如何書寫 患者的一般情況：（神志、心率、呼吸、血壓、出入量） 患者的各種管道：（胃管、