妊娠高血壓疾病參考幻燈片.ppt

1、Hypertensive disorders in pregnancy,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,妊娠期高血壓疾病,楊 昀,1,定 義,妊娠期出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。 為妊娠期特有的疾病，為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。,2,發(fā)生率,有地區(qū)、種族差異 我國(guó)：9.4%-10.4% 國(guó)外：7%-12%,3,75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響 多胎、葡萄胎、羊水過(guò)多中發(fā)病率增加至少一倍 妊娠高血壓病史及家族史 慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史 抗磷脂抗體綜合征 營(yíng)養(yǎng)不良 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,高危因素,4

2、,HDP,病因,診斷與鑒別,預(yù)防,治療,病理 生理,臨床 表現(xiàn),妊娠高血壓疾病,5,一、病 因,6,1,2,3,4,1,1,一、病因?qū)W說(shuō),異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層,免疫機(jī)制,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,遺傳因素,營(yíng)養(yǎng)缺乏,胰島素抵抗,5,6,7,1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層,8,1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層,9,1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層,滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮螺旋小動(dòng)脈重塑過(guò)程： 過(guò)程正常足月妊娠 過(guò)程異常孕早期，流產(chǎn)易發(fā)生；妊娠晚期，妊娠高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限,10,2、免疫機(jī)制,妊娠是一種同種異體移植，不發(fā)生排斥反應(yīng) 同種異體抗原增加 母胎免疫失衡，封閉抗體減少 蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用下降 夫

3、妻、母胎間組織相容性抗原HLA-DR4 出現(xiàn)頻率增高,11,3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,12,3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,13,收縮因子 內(nèi)皮素 (endothelin,ET) 血栓素A2(TXA2),舒張因子 血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子 (endothelin derived relaxing factors , EDRFs) NO 前列環(huán)素(PGI2),血管活性因子失調(diào),3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,14,4、遺傳因素,血管緊張素原基因變異 純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn) 遺傳性血栓形成 多基因遺傳/單基因遺傳？,15,低清蛋白血癥 鈣、硒、鋅、鎂等微量元素缺乏 維生素E和C缺乏,5、營(yíng)養(yǎng)缺乏,16,6、胰島素抵

4、抗,胰島素抵抗致高胰島素血癥,NO合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂,影響前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血壓升高,17,二、病理生理,18,二、病理生理,全身小動(dòng)脈痙攣,外周循環(huán)阻力增高 管壁損傷,高血壓,蛋白尿,水 腫,臟器缺血,19,腦梗死 腦溢血 腦 疝,頭 痛 頭 昏 惡 心 嘔 吐 眼 花 ,缺血 缺氧 水腫 血栓 出血,腦血管痙攣、通透性增加,1、腦,20,轉(zhuǎn)氨酶升高 堿性磷酸酶升高 門(mén)靜脈周?chē)鲅?血管痙攣 血壓升高 低排高阻 肺水腫 心力衰竭,腎臟,肝臟,心血管,胎盤(pán),2、腎、肝、心血管、胎盤(pán),腎小球擴(kuò)張 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血漿蛋白漏出 血流量下降 濾過(guò)率降低,血管痙攣 灌注不良 胎盤(pán)

5、功能下降 胎兒生長(zhǎng)受限 血管破裂,21,顯性出血,隱性出血,混合性出血,胎盤(pán)早剝,22,3、血液系統(tǒng),凝血因子缺乏 血小板減少 甚至溶血,23,4、內(nèi)分泌及代謝,水鈉潴留 酸中毒,24,三、分類(lèi)及臨床表現(xiàn),25,1、分類(lèi),26,高血壓 妊高病的主征 水 腫 不精確的體征 蛋白尿 較晚出現(xiàn)的體征,2、臨床表現(xiàn),27,2.1、重癥子癇前期的特點(diǎn),Bp160/110mmHg 蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝細(xì)胞功能障礙 肺水腫、心衰 血小板100*109/L 凝血功能障礙 微血管病性溶血 胎兒生長(zhǎng)受限或 羊水過(guò)少,160/110mmHg,28,SIGNS,癥狀提示顯著的末梢器官受累：

6、頭痛或精神障礙 視物模糊、眼底出血 上腹部痛,2.1、重癥子癇前期的特點(diǎn),29,子癇,產(chǎn)前子癇,產(chǎn)后子癇,產(chǎn)時(shí)子癇,2.2、子癇的臨床表現(xiàn),30,eclampsia,子 癇,2.2、子癇的臨床表現(xiàn),31,前驅(qū)期,強(qiáng)直性 痙攣期,陣發(fā)性 痙攣期,恢復(fù)期,前額脹痛 頭痛藥無(wú)效 惡心 嘔吐 胸悶、眼部癥狀,眼 頭 牙 口 面 全身,2.2、子癇的臨床表現(xiàn),瞳孔散大 呼吸暫停,32,四、診 斷,33,、病史：既往史、家族史、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、程度、體型、年齡、雙胎、羊水過(guò)多等。 、病情估計(jì) 主要征象 分類(lèi) 母兒并發(fā)癥：肺水腫、心臟病、腦溢血、 胎盤(pán)早剝、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、腎功衰 DIC、IUGR、胎兒窘

7、迫、宮內(nèi)死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)等,四、診斷,34,1、高血壓 間隔4h重復(fù)測(cè)量（兩次舒張壓90mmHg) 波動(dòng)幅度大-血管痙攣未控制 2 、蛋白尿 24h 300mg 隨機(jī)間隔6h兩次30mg/L 主要成分:白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 r-球蛋白 a-球蛋白：妊娠高血壓疾病特有、嚴(yán)重,四、診斷,35,特點(diǎn)：,上行性 凹陷性 休息后不消退,分級(jí)：,+ 小腿 + 大腿 + 外陰 腹部 + 全身 腹水 隱性水腫 體重增加500g/w,3 水腫,四、診斷,36,實(shí)驗(yàn)室診斷1,血液濃縮 Hb 升高 hct0.35 血漿粘度1.6 全血粘度3 .6 尿比重1 .020,四、診斷,37,實(shí)驗(yàn)室診斷2,血管痙攣 眼底A/V比

8、值 2：3 1：4 水腫 滲出 出血 甲床鏡 末梢毛細(xì)血管袢呈細(xì)尖型或鹿角型 血流呈斷線形 紅細(xì)胞積聚,四、診斷,38,SIPINDLE-SHAPED SEGMENTAL CONSTRICTIONS,39,血生化 腎功能 尿酸297 .5umol/L（5mg%） 機(jī)制：乳酸鹽與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄 意義：動(dòng)態(tài)觀察 最敏感 BUN4 .64mmol/L （13mg%） Cr 132 .6mmol/L （1.5mg%） 意義：腎小球?yàn)V過(guò)率下降 肝功能 ALT、AST 白/球倒置,實(shí)驗(yàn)室診斷3,四、診斷,40,五、鑒別診斷,41,慢性腎炎合并妊娠 高血壓相關(guān)疾病 腦部相關(guān)疾病,五、鑒別診斷,42,六、預(yù) 防

9、,43,六、預(yù)防,44,平均動(dòng)脈壓 孕齡2028W （收縮壓+ 舒張壓2）3 +：85mmHg 翻身試驗(yàn)（ROT） 孕齡2630W 左側(cè)臥 仰臥5 +： 舒張壓升高20mmHg,1、預(yù)測(cè),45,血液流變學(xué)試驗(yàn) （濃縮） hct0.35 血漿粘度1.6 全血粘度3 .6 尿酸測(cè)定 孕齡24w 尿酸5.9mg/L 尿鈣 孕齡2434W Ca/Cr 0.04,妊高癥孕婦的尿鈣排泄量?jī)H為正常孕婦的13%15%,1、預(yù)測(cè),46,鈣 孕齡20W始 2g/day 阿司匹林 孕齡12W后 50mg/day PO （早孕胎兒心臟畸形） 熟大黃膠囊 75mg qd 枸菊地黃丸,2、藥物,47,藥物機(jī)制,抑制TXA

10、2及纖維 結(jié)合蛋白的合成,抑制ATIII消耗,促進(jìn)PGI合成 擴(kuò)張血管,2、藥物,48,3、保健網(wǎng),開(kāi)展圍妊娠期及圍生期保健 加強(qiáng)健康教育，普及孕期基 礎(chǔ)知識(shí)，自覺(jué)產(chǎn)檢 指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息,49,七、治 療,50,1、妊娠期高血壓的治療,休息 左側(cè)臥位 藥物 鎮(zhèn)靜劑 安定 2.5 mg tid PO 降壓藥 心痛定 10mg q6h 尼卡地平（佩爾）40mg qd-q6h 密切監(jiān)護(hù)母兒狀況 間斷吸氧 飲食,51,2、子癇前期的治療,2.1 休息 左側(cè)臥位 2.2 鎮(zhèn)靜 地西泮（安定） 鎮(zhèn)靜 催眠 肌松 抗驚厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替應(yīng)用 有呼吸抑制,

11、52,2.2 鎮(zhèn)靜 冬眠號(hào) 鎮(zhèn)靜 解痙 可能血壓驟降 用法： 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 異丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+ GS 250ml iv drip,2、子癇前期的治療,53,2.3 解痙,硫酸鎂,注意事項(xiàng),機(jī)制,用藥方法,毒性反應(yīng),54,2.3.1 作用機(jī)制,1,2,3,4,抑制乙酰膽堿釋放,促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素,阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流,預(yù)防和控制子癇發(fā)作,提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力,55,3,子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐,2.3.2 用藥指征,56,2.3.3 用藥方法,沖擊+維持療

12、法 25%硫酸鎂20ml + 5%葡萄糖 40ml iv drip 30min 滴完 25%硫酸鎂60ml + 5%葡萄糖 500ml iv drip 1.5g/h 每日總量不超過(guò)25-30g,57,2.3.4 毒性反應(yīng),血鎂濃度 （mmol/L） 正常孕婦 0.75-1 治療有效濃度 2-3.5 中毒濃度 5,58,2.3.5 注意事項(xiàng)：,呼吸 16/min 尿量 25ml/h 膝反射 10%葡萄糖酸鈣10ml iv 解毒,鈣與鎂競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)細(xì)胞同一受體,59,2.3.6 鎂中毒的原因,1.外院用藥情況不明 2.未注意孕婦體重 3.未堅(jiān)持三項(xiàng)檢測(cè) 5.腎功能不全 6.滴速過(guò)快 7.電解質(zhì)紊亂,6

13、0,指征 血壓160/110mmHg 舒張壓110mmHg 平均動(dòng)脈壓140mmHg 目的血壓 舒張壓90-105mmHg 收縮壓140-155mmHg,2.4 降壓,61,肼屈嗪 周?chē)軘U(kuò)張劑 機(jī)制：擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈，降低外周阻力 用法：10-20mg po tid 40mg + GS 500ml iv drip 副反應(yīng)：頭痛、心率快、潮熱、心衰禁用 拉貝洛爾 、腎上腺素受體阻斷劑 機(jī)制：降壓但不影響腎及胎盤(pán)血流 對(duì)抗血小板凝集 促進(jìn)胎兒肺成熟 用法 首次可給予 20mg ivdrip，10分鐘內(nèi)無(wú)效再給予40mg，10分鐘后仍無(wú)效再給予80mg，總劑量不超過(guò)240mg/ d。 副反應(yīng)：頭皮

14、刺痛、嘔吐,2.4 降壓,62,硝苯地平 鈣離子通道拮抗劑 機(jī)制：解除外周血管痙攣 用法：10mg po tid 副反應(yīng)：心悸、頭痛 尼莫地平 鈣離子通道拮抗劑 機(jī)制：選擇性擴(kuò)張腦血管 用法：20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反應(yīng)：頭痛、惡心、心悸、潮紅 尼卡地平（佩爾） 鈣離子通道拮抗劑 機(jī)制：選擇作用于腦、心、腎，改善血流 用法：40mg po qd-q6h 副反應(yīng)：少,2.4 降壓,63,甲基多巴 機(jī)制：興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞 受體 用法： 250-500mg tid po 250-500mg + GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便

15、秘、口干、心動(dòng)過(guò)緩,硝普鈉 腎素血管緊張素類(lèi)藥物 有胎兒毒性，不用,2.4 降壓,64,擴(kuò)容指征,血球壓積35 尿比重1.020 脈搏100次分 尿量20m1h 肺無(wú)啰音,2.5 擴(kuò)容,65,禁忌癥 心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重 肺水腫 全身水腫 腎功能不全 無(wú)指征 基礎(chǔ) 解痙 液體種類(lèi) 膠體為主 輔以晶體 如血漿、全血、白蛋白 低右500ml 擴(kuò)容1000 -1200ml 碳酸氫鈉回收4倍組織液,2.5 擴(kuò)容,66,2.6 利尿,指征 全身水腫 肺水腫 腦水腫 急性心衰 血容量過(guò)高 伴潛在肺水腫 禁忌癥： 心衰 肺水腫,67,2.6 利尿,速尿 20-40mg + GS 20ml iv 注意水電解質(zhì)平衡

16、甘露醇 20% 250 ml iv drip 30滴完 適用于腦水腫 腎功能不全 少尿 無(wú)尿,68,2.7 中藥,丹參注射液 30g + GS 500ml iv drip 30gtt/mi 鹽酸川穹嗪 80-120mg +GS500ml iv drip 40gtt/min 40mg im qn 3-5day/療程,機(jī)制：擴(kuò)張血管 改善血液流變學(xué)及高凝,69,2.8 適時(shí)終止妊娠,終止妊娠指征 子癇前期 1.治療24-48h無(wú)好轉(zhuǎn) 2.孕齡34w 3.孕齡34w 胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟 4.孕齡34w 胎盤(pán)功能減退，胎兒未成熟，可用地塞米松促肺成熟后終止妊娠 子癇 控制2h后,70,2.8 適

17、時(shí)終止妊娠,引產(chǎn) 適用于病情 控制后，宮頸條 件成熟者。,71,2.8 適時(shí)終止妊娠,必要時(shí)陰道助產(chǎn),72,剖宮產(chǎn) 產(chǎn)科指征 宮頸條件不成熟者 引產(chǎn)失敗 病情重 平均動(dòng)脈壓 140mmHg 胎盤(pán)功能明顯減退， 有胎兒宮內(nèi)窘迫,2.8 適時(shí)終止妊娠,73,注意事項(xiàng) 產(chǎn)/術(shù)前 凝血功能 手術(shù) 15左側(cè)臥位 硬膜外麻 鎮(zhèn)痛泵 陰道分娩 縮短產(chǎn)程 產(chǎn)/術(shù)后 2472h預(yù)防產(chǎn)后子癇,2.8 適時(shí)終止妊娠,74,2.8 適時(shí)終止妊娠,延長(zhǎng)孕周指征 孕齡32w 經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙，或胎兒情況惡化者 孕齡32-34w 1.24h尿蛋白5g; 2.輕度胎兒生長(zhǎng)受限、NST良好、彩超顯示舒張期臍動(dòng)脈無(wú)返流； 3.重度子癇前期經(jīng)治療血壓下降； 4.無(wú)癥狀，僅有實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。,75,糾正缺氧,糾正酸中毒,終止妊娠,降壓,子癇,3、子癇的處理,安定 硫酸鎂 甘露醇,佩爾,面罩給氧,4%碳酸氫鈉,抽搐控制后2h,76,八、主要并發(fā)癥,HELLP綜合征 胎盤(pán)早剝 妊高病性心臟病 腦血管病,77,病 例,高某某,30歲, 1胎0產(chǎn) 孕28周檢查:Bp140/100mm