軍團菌病PPT課件

1、.,1,軍團菌病 Legionnaires disease,Yuanbo mao,毛,遠,博,流行病學,軍團菌是CAP的幾種常見細菌之一，發(fā)生率占2%6%。需住院肺炎中軍團菌肺炎占2%15%，入住ICU的病人占12%23%，位居第二，僅次于肺炎鏈球菌。 各種年齡人群均可發(fā)生軍團菌感染，但老年人多見。其他一些慢性基礎(chǔ)疾病的患者及免疫力低下者如糖尿病、COPD、實體器官和骨髓移植、長期使用激素、HIV感染等病人易發(fā)生軍團菌感染。 旅游者中易散發(fā)和暴發(fā)軍團菌病，這可能與人疲勞、抵抗力減退及旅館有關(guān)。故有國外資料表明凡與旅游者或旅館等建筑有關(guān)的肺炎流行應(yīng)懷疑軍團菌肺炎的可能。,.,3,軍團菌（Legi

2、onnaire）,軍團菌是一種無菌膜，不產(chǎn)氣，有菌毛和微莢膜，可運動，不形成芽孢的專性需氧革蘭陰性桿菌。 兼性胞內(nèi)寄生，生長需要多種元素，如鈣、鎂、錳、鉬等。生長是最適溫度35，適宜pH6.47.2，營養(yǎng)要求較高。故實驗室難以培養(yǎng)。 產(chǎn)生多種酶類，毒素和溶血素，直接損傷宿主。菌毛黏附作用和微莢膜的抗吞噬作用參與發(fā)病過程。,.,4,主要由菌體（O）抗原和鞭毛（H）抗原組成。根據(jù)O抗原分為不同的血清型。目前發(fā)現(xiàn)軍團菌有50種，70個血清型，其中接近50%對人類有致病性，如嗜肺軍團菌、米克戴德軍團菌和波杰曼軍團菌。然而，近90%以上的軍團菌肺炎是嗜肺軍團菌引起的，嗜肺軍團菌有16個血清型，我國主要流

3、行1型和6型。,感染途徑,軍團菌病是由嗜肺軍團菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。 人類的軍團菌感染主要由于吸入含軍團菌的氣溶膠和塵土。軍團菌污染人工管道供水系統(tǒng)如中央空調(diào)冷卻塔、淋浴器、甚至工業(yè)用冷卻水、呼吸機濕化裝置是感染的常見原因。由于處理不當或常不使用，軍團菌在管道水流淤積處定植。人一次性大量吸入或機體防御功能減弱時會引起人的感染。,致病性,流感樣型 肺炎型,龐蒂亞克熱，潛伏期566個小時，臨床癥狀比較輕，如出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、咳嗽，類似上感，病程35天，不需要抗生素可自愈。,癥狀呈逐漸加重趨勢，肺外表現(xiàn)比典型肺炎突出。,發(fā)病機制,軍團菌是一種兼性細胞內(nèi)寄生的機會致病菌，能侵入人類單核細胞

4、，巨噬細胞以及水生環(huán)境中的原蟲中并寄生。當人吸入含大量軍團菌的氣溶膠后，直徑小于5m的顆?？芍苯舆M入呼吸性細支氣管和肺泡。被巨噬細胞吞噬后，軍團菌破壞小泡傳輸，阻止吞噬體-溶酶體融合，逃避機體的殺滅。軍團菌在胞內(nèi)大量繁殖導致宿主細胞死亡，釋放軍團菌，進入引起新一輪的吞噬與釋放，由此導致肺泡的急性損害，伴有水腫液的滲出。,臨床表現(xiàn),肺部表現(xiàn): 軍團菌肺炎潛伏期210天，亞急性起病，肺外癥狀較典型肺炎突出?；颊唛_始有短暫的不適，急起高熱（呈馳張熱），體溫最高可達40以上，伴寒戰(zhàn)、寒顫、頭痛、間歇性干咳等。大約有33% 患者有胸痛癥狀，可見咯血，呼吸困難發(fā)生率為60%。干咳、胸痛、呼吸困難等癥狀呈逐

5、漸加重的趨勢。胸部聽診有濕性羅音, 并有肺實變體征。在病變侵及胸膜時, 可有胸膜摩擦音, 少數(shù)有胸腔積液體征。,軍團菌肺炎的主要病理特征為廣泛分布的多灶性纖維素性化膿性炎癥, 常伴有纖維蛋白性胸膜炎和少量粘液性滲出性胸膜炎,肺炎病變部位可逐漸恢復, 但亦可能因吸收不完全而引起間質(zhì)性炎癥和纖維化。免疫低下者可發(fā)生廣泛的肺泡損傷伴透明膜形成, 并可引起肺外多器官播散性小膿腫。 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn), 軍團菌肺炎胸部X 光片的表現(xiàn)有多形性、多樣性特征,缺乏特異性, 與臨床表現(xiàn)及預后往往不一致,可表現(xiàn)為斑片狀、紗網(wǎng)狀陰影, 邊緣清楚的小結(jié)節(jié)樣陰影, 條索狀陰影或彌漫性肺浸潤等。 胡大林, 廖建坤，軍團菌病，

6、國外醫(yī)學衛(wèi)生學分冊，2003年第30卷第四期,臨床表現(xiàn),肺外表現(xiàn): 神經(jīng)系統(tǒng):嚴重頭痛、意識模糊、嗜睡、定向力障礙 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 腎臟表現(xiàn)：25%50%患者出現(xiàn)蛋白尿，30%出現(xiàn)血尿。病變嚴重者出現(xiàn)腎小管壞死，間質(zhì)性腎炎。10%出現(xiàn)腎衰竭 心血管：相對緩脈是侵犯心臟的表現(xiàn)，偶可有心內(nèi)膜炎、心肌炎，并可引起低血壓、休克、DIC,臨床診斷,普通實驗室診斷： 大部分患者外周血白細胞增多，并伴有核左移，淋巴細胞減少。嚴重者可有白細胞及血小板減少。半數(shù)患者有低鈉血癥、低血磷。其他改變包括PO2降低，尿素氮、肌酐升高，輕微血尿、蛋白尿和肝功能異常。 病原學診斷 培養(yǎng)仍是目前診斷軍團菌肺

7、炎感染的金標準。理想的樣本應(yīng)是直接從下呼吸道采集的分泌物如支氣管灌洗液或深咳獲得的痰液。 尿抗原試驗只適合嗜肺軍團菌血清1型感染患者通常在癥狀出現(xiàn)后3d就會出現(xiàn)，一直持續(xù)到一年后。試驗結(jié)果陽性可能是現(xiàn)行感染，也可能是既往感染。,.,11,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除，不負法律責任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實際情況實際分析,臨床診斷,血清特異性抗體測定其滴度一般在發(fā)病2周上升，1個月左右達高峰。若在發(fā)病中血清抗體滴度較第1次抗體滴度增加4倍, 并達到1128 以上者，有診斷價值。若只檢查1次，則滴度需達到1256方有診斷意義。在判斷血清抗體檢查結(jié)果時, 由于

8、患者在感染后血清抗體滴度增高持續(xù)時間較長, 單憑1次抗體滴度增高,不易確定是過去感染或是新近患病, 因此, 前后兩次作血清抗體檢查, 滴度要上升4倍或4倍以上這一要求對鑒別是否為新近患病者是有意義的。 軍團菌肺炎臨床相對少見，并且常以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，加之相關(guān)的實驗診斷不完善，故軍團病有可能被誤診或漏診。有人認為，肺炎伴有腦病、血尿、肝功能異常和低血鈉時，應(yīng)疑軍團菌感染。,.,13,細菌耐藥性,對于嗜肺軍團菌： MIC 紅霉素 0.1251.0 mg/L 阿奇霉素 0.061.0mg/L 克拉霉素 0.030.25mg/L 羅紅霉素 0.060.25 mg/L 莫西沙星 0.0156mg/L

9、 劉洋敏，軍團菌病常用治療藥物的敏感性研究，中國醫(yī)藥指南，2012 年 4 月第 10 卷 第 10 期,治療,軍團菌肺炎抗菌藥以大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類為首選。 美國FDA推薦使用的抗菌藥物有紅霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。 軍團菌肺炎經(jīng)典治療藥物主要是紅霉素，其對細胞的穿透能力強。但紅霉素在胞內(nèi)模型和動物體外實驗中的活性較低，耐藥菌株也在不斷上升，其消化系統(tǒng)不良反應(yīng)十分常見，高劑量還會出現(xiàn)耳毒性，且對于腎功能不全患者呈不可逆損害。,紅霉素在胞內(nèi)模型和動物體外實驗中的活性較低，耐藥菌株也在不斷上升，其消化系統(tǒng)不良反應(yīng)十分常見，高劑量還會出現(xiàn)耳毒性，這種耳毒性大多在停藥后可自行恢復，但是對于腎功

10、能不全患者可呈不可逆損害。新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素相對紅霉素所引起的胃腸道反應(yīng)、注射部位疼痛以及肝功能異常等不良反應(yīng)均更輕微且可逆。,治療,目前阿奇霉素是值得推崇的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其完全可以替代紅霉素，避免紅霉素應(yīng)用時因液體量增加及胃腸道和局部反應(yīng)而導致的患者不耐受。 阿奇霉素成人常用0.25g/d，首劑0.5g/d；也可0.5g/d，口服6d，停4d，再服6d；對重癥患者可靜脈滴注0.5g/d，連用57d或臨床癥狀改善后改為口服，總療程23 周，免疫抑制病人用藥時間延長(不少于3周)?；颊咄ǔＴ谟盟?5d 后體溫恢復正常、感覺明顯好轉(zhuǎn)。,治療,嗜肺軍團菌對喹諾酮類抗菌藥物耐藥現(xiàn)象比較少

11、見。其90%最低抑菌濃度(MIC90)值在所有的受試藥物中是最低的,而且所有的受試菌都對其敏感。 Pedro-Botet等的研究結(jié)果則表明無論是在試管內(nèi)模擬實驗還是動物模擬實驗，喹諾酮類抗生素都比大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，且臨床病例分析得出喹諾酮類抗生素（主要是左氧氟沙星）治療效果較紅霉素好，患者退燒快，藥物副作用小。 對病情嚴重、院內(nèi)感染及免疫功能缺陷的患者可首選喹諾酮類藥物治療。對于接受移植的患者亦應(yīng)選用此類藥物，因大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可與免疫抑制藥物發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)避免應(yīng)用。常規(guī)劑量環(huán)丙沙星400mg/d，左氧氟沙星500 mg/d，莫昔沙星400mg/d，療程714d。,治療,對于CAP患者，經(jīng)驗

12、型抗生素應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌，對于重癥患者，以及考慮不除外軍團菌肺炎的患者，治療應(yīng)覆蓋軍團菌。 個體化定制抗生素療程，大多數(shù)患者為714天，但是，有肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎的患者或肺外感染情況，應(yīng)延長療程至3周以上。,其他治療藥物,近年研究發(fā)現(xiàn)利福平抗軍團菌的效力比紅霉素強200倍，但易產(chǎn)生耐藥性，因此臨床上不推薦單藥治療，僅在一些嚴重的軍團菌病例，特別是在免疫受損宿主，利福平可協(xié)同其他抗菌藥物進行治療。 利福平在與其他藥物聯(lián)用時，成人0.61.2 g/d，分2次口服，重癥患者可用利福霉素鈉，1.01.5g/d，分2次靜脈滴注。 對于病情嚴重患者的聯(lián)合用藥，大環(huán)內(nèi)酯類與喹諾酮類藥聯(lián)合、大環(huán)內(nèi)酯類與利福霉素類聯(lián)合、喹諾酮類與利福霉素類聯(lián)合均可，但由于這些藥物都具有一定的肝毒性，聯(lián)用時應(yīng)注意其對肝臟產(chǎn)生的不良反應(yīng)。,預防,預防軍團菌感染的主要策略，是控制軍團菌在水體中的增殖、減少氣溶膠的產(chǎn)生。在社區(qū)軍團菌肺炎暴發(fā)時，應(yīng)對附近供水管網(wǎng)、環(huán)境水源進行軍團菌檢測以明確感染源、有效控制疫情。不同環(huán)境應(yīng)考慮選擇不同的消毒方法。如供水系統(tǒng)加氯