醫(yī)院感染的診斷PPT課件

1、.,1,醫(yī)院感染的診斷 汪能平 2007年8月7日,.,2,醫(yī)院感染的概念,“醫(yī)院感染”是醫(yī)院獲得性感染的簡稱 “醫(yī)院”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的習(xí)慣性稱謂 除醫(yī)院(包括養(yǎng)老院、護(hù)理院等)外，采供血機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)亦為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，文獻(xiàn)上又有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性感染”一詞，實(shí)際上就是廣義的醫(yī)院感染,.,3,發(fā)生醫(yī)院感染的人群,全體患者，重點(diǎn)是住院患者 接觸/接受血液及血制品的人群 接觸疫苗等生物制品的人群 醫(yī)院工作人員 實(shí)驗(yàn)室工作人員,.,4,醫(yī)院感染的定義,是指人們(首先是患者)在醫(yī)院這一特殊環(huán)境接受醫(yī)療、保健服務(wù)期間獲得的感染 注意點(diǎn) 患者在醫(yī)院逗留期間有明確的感染暴露史，離院后在合理的潛伏期內(nèi)發(fā)病的感染

2、 不包括住院后48h內(nèi)發(fā)病的感染,.,5,診斷的條件,1.臨床診斷包括癥狀、體征、化驗(yàn)與檢查(特別是影像學(xué)檢查)等 2.病原學(xué)檢查包括細(xì)菌涂片(細(xì)菌形態(tài)、染色及形態(tài))與培養(yǎng)(分離、鑒定及藥物敏感試驗(yàn))，血清學(xué)檢查(病原菌抗原、抗體)，病毒學(xué)檢查,.,6,符合“定義”（2001） 力求做出病原學(xué)診斷 注意區(qū)分不屬于醫(yī)院感染情況 傷口的細(xì)菌定植與炎癥 非微生物因子的炎癥 先天性感染 原有慢性感染急性發(fā)作,.,7,分 類,呼吸系統(tǒng)（3） 手術(shù)部位（3） 心血管系統(tǒng)（2） 皮膚和軟組織（7） 血液系統(tǒng)（3） 骨、關(guān)節(jié)（3） 腹部和消化系統(tǒng)（6） 生殖道（5） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（3） 口腔（1） 泌尿系統(tǒng)（

3、1） 其他部位,.,8,呼吸系統(tǒng),一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、胸膜腔感染 病人同時存在上呼吸道感染與 下呼吸道感染，僅需報(bào)告后者。,.,9,上呼吸道感染,臨床診斷 發(fā)熱38.0，2天以上 有上呼吸道（鼻、咽、鼻旁竇和扁桃體）炎癥 病原學(xué)診斷 發(fā)現(xiàn)有意義的病原菌 注意：應(yīng)排除 普通感冒 非感染性病因（如過敏性）所致上感,.,10,急性上呼吸道感染,病毒：鼻病毒 柯薩奇病毒 腺病毒 ?？刹《?呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 支原體：肺炎支原體 細(xì)菌：溶血性鏈球菌A群 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 葡萄球菌,.,11,上呼吸道感染的疾病譜,鼻咽部感染：病毒性咽炎與喉炎、皰疹性咽峽炎 鼻

4、旁竇感染 扁桃體感染 咽-結(jié)合膜炎 急性中耳炎,.,12,急性上感疾病譜,普通感冒 病毒性咽炎和喉炎 皰疹咽峽炎 咽結(jié)合膜炎 細(xì)菌性咽-扁桃體炎 引自廣東省常見病基本診療規(guī)范第二冊，2004,.,13,急性上呼吸道感染疾病譜,輕癥 重癥 急性扁桃體炎 實(shí)用兒科學(xué)上冊，2002年,.,14,急性上呼吸道感染疾病譜,鼻竇炎 會厭炎（流感嗜血桿菌引起） 中耳炎 實(shí)用內(nèi)科學(xué)上冊，2001年,.,15,下呼吸道感染,三種情況 氣管-支氣管炎 肺炎 肺膿腫 臨床診斷 必備條件：咳嗽、咳痰；肺部濕羅音 再加以下條件之一： 發(fā)熱 白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞升高 胸部放射性檢查證實(shí),.,16,注意事項(xiàng),1.病變局限

5、于氣道者為院內(nèi)氣管-支氣管炎，胸片可無異常，或僅有肺紋理增深 2.出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥(X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影，或間質(zhì)性改變)者為院內(nèi)肺炎(包括肺膿腫) 3.在做醫(yī)院感染報(bào)告時，需分別標(biāo)明！ 4.兩者的鑒別除臨床表現(xiàn)外，X線胸片有診斷意義。,.,17,病原學(xué)診斷 痰培養(yǎng) 兩次同一菌；一次非定植菌 定量106cfu/ml 纖支鏡105cfu/ml 肺泡灌洗104cfu/ml 防污染刷 灌洗 103cfu/ml 血培養(yǎng) 胸腔積液培養(yǎng) 其他（血清學(xué)、病理學(xué)）,.,18,關(guān)注病原學(xué)診斷,1.病原的多樣性 2.采集標(biāo)本方法涉及其診斷價值 3.檢出菌的藥敏結(jié)果是制定治療方案的重要依據(jù) 4.病原的常變性，需

6、反復(fù)采樣送檢 5.胸水、血液培養(yǎng)陽性有診斷價值,.,19,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,它是開始機(jī)械通氣48h出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染 患病率：6%52% 病原菌構(gòu)成具有多樣化的特點(diǎn)。主要是需氧菌（特別是G-菌占多數(shù)，其次是MRS），真菌不足10% 40%60%為多種菌混合感染 病死率高于其他院內(nèi)肺炎,.,20,肺膿腫,往往有口腔手術(shù)史，或有昏迷、異物誤吸史 急起畏寒、高熱、咳嗽和咳出大量膿性有臭味的痰液 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增加 X線征象：肺野大片濃密陰影中有膿腔及液平發(fā)現(xiàn) 膿痰、血液與胸水培養(yǎng),.,21,胸膜腔感染,主要是急性胸膜炎，可表現(xiàn)為： 化膿性胸膜炎 真菌性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎,.,22,胸膜腔

7、感染,臨床診斷 發(fā)熱、胸痛，胸水呈炎性特征 病原學(xué)診斷 涂片，培養(yǎng)（注意如膿液有惡臭應(yīng)做厭氧菌培養(yǎng)） 注意事項(xiàng) （1）鄰近部位感染的擴(kuò)散形成的胸膜腔感染不屬于醫(yī)院感染；因診斷操作促使感染擴(kuò)散者，則為醫(yī)院感染 （2）結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸，不屬于醫(yī)院感染,.,23,心血管系統(tǒng),一、感染性心內(nèi)膜炎 二、心肌炎 三、心包炎,.,24,感染性心內(nèi)膜炎,多見于原無心臟病變者 高危因素 經(jīng)靜脈治療，如血液透析 介入治療 人工瓣膜置換術(shù)后 安裝心臟起搏器后,.,25,侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜） 的心內(nèi)膜炎,臨床診斷 1.下列之二（無其他明確原因） 發(fā)熱，雜音（新出現(xiàn)，新變化） 栓塞，皮膚異常（

8、淤斑，出血，疼痛性皮下腫脹） 充血性心衰，心臟傳導(dǎo)異常 2.合并贅生物（手術(shù)證實(shí)，超聲證實(shí)、病理證實(shí)） 病原診斷 1.心瓣膜、贅生物培養(yǎng)陽性 2.2次血培養(yǎng)陽性 3.心瓣膜涂片發(fā)現(xiàn)病原菌,.,26,人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,發(fā)生率高于其他手術(shù)23倍 雙瓣膜置換高于單瓣膜置換 主動脈瓣高于二尖瓣 術(shù)前已有自然感染心內(nèi)膜炎者，術(shù)后發(fā)生率高5倍 機(jī)械瓣與人造生物瓣的發(fā)生率無差別,.,27,人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,盡管發(fā)生率低，但病死率高（50%左右） 早期（術(shù)后2個月）高于后期（2個月） 早期的病原菌 葡萄球菌 類白喉?xiàng)U菌 革蘭陰性桿菌 真菌 后期：與自然瓣心內(nèi)膜炎同（鏈球菌、腸球菌、金葡菌）,.,2

9、8,心血管介入手術(shù)后感染,局部感染 器官感染（胸、腹腔） 全身感染：敗血癥、心內(nèi)膜炎,.,29,心包炎,它可分為（一）非特異性、（二）特異性和（三）其他器官或組織的疾病的心包炎。 感染性心包炎的病因很廣，既有細(xì)菌、真菌，也有病毒、寄生蟲等。 急性心包炎多為全身性感染（如敗血癥）的一部分，或臨近組織蔓延而來。 慢性縮窄性心包炎多為結(jié)核病或化膿菌感染。后者往往與手術(shù)有關(guān)。,.,30,心肌炎,病因以病毒為主，特別是柯薩奇25型病毒最為重要。 涉及10多種病毒，以小兒為例，以柯薩奇B病毒、ECHO病毒、腺病毒、流感病毒、脊灰病毒等較常見（我國九省市資料）,.,31,血液系統(tǒng),一、血管相關(guān)性感染 二、敗

10、血癥 三、輸血相關(guān)性感染 此類感染為重要的醫(yī)院感染,.,32,血管相關(guān)性感染,臨床診斷 1.靜脈穿刺部位的局部感染（有膿液排出，有彌漫性紅斑） 2.沿導(dǎo)管皮下行走部位出現(xiàn)疼痛性彌漫性紅斑，并已除外理化因素所致者 3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38以上，局部有壓痛，無其他原因可解釋,.,33,（血管）導(dǎo)管相關(guān)性感染 （Cathefer-related infections）,局部感染 靜脈炎 化膿性血栓炎 出口處感染(穿刺部位2cm以內(nèi)) 通道感染（出口周圍2cm處以外的感染） 儲袋感染（皮下儲袋內(nèi)儲液感染） 蜂窩織炎,.,34,敗血癥,1.原發(fā)性敗血癥：有入侵門戶 2.繼發(fā)性敗血癥：由其他部位醫(yī)院

11、感染遷延而來 3.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,.,35,病原學(xué)診斷,血培養(yǎng)，單份，多份 導(dǎo)管尖端（5cm長度）培養(yǎng) 配對培養(yǎng) 菌落數(shù)比較（導(dǎo)管周圍靜脈血510倍） 時間差比較（導(dǎo)管早于周圍靜脈2h）,.,36,注意點(diǎn),關(guān)于復(fù)數(shù)菌的診斷 必須排除污染菌 條件致病菌，如表葡菌 必須兩次陽性 導(dǎo)管相關(guān)性動/靜脈炎 計(jì)入心-血管感染,.,37,輸血相關(guān)性感染,HBV HCV HDV HIV CMV 瘧原蟲 弓形蟲 受血者此前相關(guān)標(biāo)志物陰性 合理的潛伏期 感染的證據(jù)（血中證實(shí)存在感染性物質(zhì)的證據(jù)）,.,38,腹部和消化系統(tǒng),一、感染性腹瀉 二、胃腸道感染 三、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 四、病毒性肝炎 （一）甲、戊肝

12、（二）其他肝炎 五、腹（盆）腔感染 膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、 盆腔、其他組織（或腔系）的急性感染 六、腹水感染,.,39,感染性腹瀉,醫(yī)院感染是指病程在2w以內(nèi)的急性感染性腹瀉，包括 炎癥性腹瀉，如志賀菌感染 非炎癥性腹瀉，如霍亂、金黃色葡萄球菌腸毒素引起的腹瀉,.,40,胃腸道感染,如胃鏡檢查后的幽門螺桿菌相關(guān)胃炎是比較典型的例子,.,41,持續(xù)性腹膜透析后繼發(fā)性腹膜炎,細(xì)菌性腹膜炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹痛與壓痛 腹腔透出液中含WBC100/mm3 中性粒細(xì)胞50% 透出液：涂片/培養(yǎng)有細(xì)菌生長,.,42,細(xì)菌培養(yǎng)陰性的可能原因,已用過抗生素 未做厭氧菌培養(yǎng) 標(biāo)本采取時間不當(dāng) 標(biāo)本量太少

13、 培養(yǎng)基不合適,.,43,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除，不負(fù)法律責(zé)任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,.,44,病原譜,表葡菌（多見）：經(jīng)皮膚或隧道引起感染 金葡菌 革蘭陰性桿菌 厭氧菌,.,45,真菌性腹膜炎,以白色念珠菌、酵母菌為主 多見于長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物者,.,46,腹水感染,肝硬化的自發(fā)性腹膜炎呈典型例子,.,47,中樞神經(jīng)系統(tǒng),一、細(xì)菌性腦膜炎、腦室(膜)炎 二、顱內(nèi)膿腫 腦膿腫 硬膜下膿腫 硬膜外膿腫 三、椎管內(nèi)感染,.,48,腦膜炎、腦室炎的來源,血源性播散：醫(yī)院內(nèi)敗血癥 臨近組織直接擴(kuò)散： 醫(yī)院內(nèi)中耳炎、乳頭炎、顏面癤腫 醫(yī)院

14、內(nèi)肺部、尿路與皮膚軟組織感染 腦脊液與外界交通 顱底骨折 腰椎穿刺、腦室穿刺 鞘內(nèi)給藥 顱腦手術(shù) 頭皮切口感染、顱骨骨髓炎 腦脊液耳漏、鼻漏,.,49,腦膿腫,血源性腦膿腫 外源性腦膿腫 外傷性腦膿腫 頭部感染直接侵入顱內(nèi),.,50,硬膜下膿腫,源于鼻旁竇炎癥 外傷性 血源性 其他,.,51,硬膜外膿腫,顱骨骨髓炎 硬膜外 顱腦貫通傷 顱腦手術(shù) 血源性 臨近炎癥擴(kuò)散 （額竇炎、篩竇炎、中耳炎）,.,52,診斷依據(jù),腦脊液檢查：常規(guī)、培養(yǎng) CT、MRI 核素掃描 手術(shù)證實(shí) 活檢證實(shí),.,53,椎管內(nèi)感染,包括兩大類 硬脊膜下膿腫 脊髓內(nèi)膿腫 需經(jīng)手術(shù)證實(shí)，或手術(shù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性證實(shí) 來源 敗血

15、癥 脊柱臨近部位有炎癥 脊柱外傷 脊柱手術(shù)有高位椎管麻痹史者,.,54,怎么診斷硬脊膜下膿腫？,硬脊膜下膿腫是指發(fā)生于硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的化膿性炎癥病變 臨床特點(diǎn)：先有發(fā)熱，背痛，幾天后出現(xiàn)脊髓受壓的癥狀與體征，如受累平面以下的疼痛，但無局部肌肉緊張及叩擊痛。 影像學(xué)檢查，腦脊液檢查,.,55,泌尿系統(tǒng),臨床診斷 尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）與體征（下腹觸痛、腎區(qū)叩痛） 伴/不伴發(fā)熱 尿常規(guī)中的WBC 男性 5/Hp 女性 10 /Hp （插導(dǎo)尿管者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)） 注意：臨床已診斷為“泌尿道感染”者，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染均應(yīng)診斷,.,56,病原診斷,取尿方法與細(xì)菌培養(yǎng) 1.清潔

16、中段尿 2.導(dǎo)尿管留取尿液 G+菌 104cfu/ml G-菌 105cfu/ml 3.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺 103cfu/ml 新鮮尿液標(biāo)本：離心在相差顯微鏡（1400）檢查沉渣，如30個視野中，半數(shù)視野見到細(xì)菌有診斷價值,.,57,注意事項(xiàng),1.無癥狀性菌尿癥，如1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查史或留置導(dǎo)尿史，尿培養(yǎng)結(jié)果（ G+ 104，G- 105cfu/ml ）陽性，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。 2.室溫下放置超過2h方進(jìn)行接種者的尿培養(yǎng)陽性結(jié)果無診斷價值。,.,58,其他泌尿系統(tǒng)感染,腎盂腎炎 腎周組織，如腎周膿腫，腎周圍炎 輸尿管炎 膀胱炎 尿道炎 前列腺炎,.,59,手術(shù)部位感染的定義,手術(shù)部位切口感染

17、皮膚與皮下組織的感染，即表 淺手術(shù)切口感染 筋膜與肌肉組織的感染，即深 部手術(shù)切口感染 器官/腔隙的手術(shù)部位感染,.,60,手術(shù)部位感染的病原譜特征,多樣性 變遷性 因手術(shù)部位不同而可不同 因醫(yī)院規(guī)模與性質(zhì)不同而可不同 因不同年代，不同季節(jié)而可有所不同 耐藥性 手術(shù)部位不同，引起感染的致病菌可能不同，為選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物提供參考資料,.,61,表淺手術(shù)切口感染（1）,時間：術(shù)后30日以內(nèi) 范圍：只限于皮膚與皮下組織 表現(xiàn)： 有膿性分泌物 分離到微生物 紅、腫、痛、熱（之一），且手術(shù) 醫(yī)師有意打開手術(shù)部位 醫(yī)師本人已診斷表淺手術(shù)切口感染 凡具備上述表現(xiàn)之一，診斷即可成立,.,62,表淺手術(shù)切

18、口感染（2）,下列情況不必認(rèn)定為此種感染： 1.縫線處有輕微發(fā)炎與少許分泌物 2.會陰部位的切口感染 3.新生兒包皮環(huán)切部位感染 4.燙傷創(chuàng)面感染 注意：延伸至筋膜以下的感染應(yīng)認(rèn)定為 深部切口感染,.,63,深部手術(shù)切口感染（1）,時間：與是否有植入有關(guān) 無植入物者，術(shù)后30日以內(nèi)者 有植入物者，術(shù)后一年以內(nèi)者 表現(xiàn)： 切口深處有膿性分泌物，但非自器官 或腔隙部位流出 自行裂開，或手術(shù)醫(yī)師有意打開的深 切口（如細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，應(yīng)有全身 發(fā)熱或局部疼痛或壓痛）,.,64, 深部有膿液或感染證據(jù)（直接觀察到、再次手術(shù)證實(shí)，病理檢查證實(shí)或放射線檢查證實(shí)均可） 醫(yī)師本人診斷的深部手術(shù)切口感染 注意：

19、有深部切口感染必然有淺部切口感染； 穿透深部放置引流管造成手術(shù)部位感染，應(yīng)視為器官（或腔隙）感染等。,.,65,器官/腔隙的手術(shù)部位感染,時間劃定：與深部手術(shù)切口感染同 表現(xiàn)： 經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入器官/腔隙發(fā)現(xiàn)膿性分泌物 自置入器官/腔隙引起出膿性分泌物 以無菌技術(shù)自器官/腔隙獲得的體液（或組織）分離出病原菌 有證據(jù)表明器官/腔隙有感染證據(jù)（直接觀察到、手術(shù)證實(shí)、病理切片證實(shí)、放射線檢查證實(shí)）,.,66,“植入物”定義（舉例）,人工心臟瓣膜 人工血管移植 人工心臟 髖關(guān)節(jié)置換物，人工關(guān)節(jié) 大塊人工修補(bǔ)材料,.,67,器官/腔隙的手術(shù)部位感染,五官：乳突炎、結(jié)膜炎以外的眼部感染、口腔（包括舌頭與齒齦

20、 ）感染、鼻旁竇感染、上呼吸道感染 胸部：心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸 腹部：胃腸道感染、腹腔內(nèi)感染 生殖系統(tǒng)感染：子宮內(nèi)膜炎、男女生殖道感染、陰道穹隆感染,.,68,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：顱內(nèi)感染、腦膿腫、硬腦膜感染 骨骼感染：椎間盤感染、無腦膜炎的脊椎感染、骨髓炎 其他：動靜脈感染、乳腺炎、乳腺膿腫,.,69,皮膚和軟組織感染疾病譜,癤、癤病 癰 丹毒 急性淋巴管炎 急性淋巴結(jié)炎 壞死性筋膜炎 感染性壞疽 壞死性蜂窩織炎 感染性肌炎,.,70,皮膚感染,癤，單個毛囊及其附屬皮脂腺的急性化膿性感染 癤病是多個毛囊及其附屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染 癰是多個相鄰的毛囊、皮脂腺或

21、汗腺的急性化膿性感染 丹毒為皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，但不形成膿腫,.,71,注意事項(xiàng),感染部位引流出膿液 膿液或其他相關(guān)組織培養(yǎng)出病原菌 外科手術(shù)證實(shí) 病理組織學(xué)證實(shí) 局部紅腫痛熱，無其它原因解釋,.,72,褥瘡感染 燒傷感染,創(chuàng)面有膿性分泌物 供皮區(qū)感染 移植區(qū)感染,.,73,乳腺炎/乳腺膿腫 新生兒臍炎 嬰兒膿皰病,.,74,骨、關(guān)節(jié),一、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染 二、骨髓炎 三、椎間盤感染,.,75,關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染,關(guān)節(jié)部位感染表現(xiàn) 有關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)史，或長期用激素史 關(guān)節(jié)液：WBC陽性 關(guān)節(jié)液的化學(xué)檢查和細(xì)胞組成符合感染，且不能用風(fēng)濕病解釋 有手術(shù)證實(shí)，或病理組織學(xué)證實(shí) 病原學(xué)證實(shí)：涂片、培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng)),.,76,骨髓炎/骨髓膿腫,臨床診斷 癥狀與體征 影象學(xué)證據(jù) 手術(shù)，或病理學(xué)證據(jù) 細(xì)菌學(xué)證據(jù),.,77,椎間盤感染,局部：疼痛、運(yùn)動受限 全身：發(fā)熱等 影像學(xué)證據(jù) 手術(shù)所見與病理學(xué)證實(shí) 細(xì)菌學(xué)檢查,.,78,生殖道,一、外陰切口感染 二、陰道穹隆部感染 三、急性盆腔炎 四、子宮內(nèi)膜炎 五、男女生殖道的其它感染，如前列腺炎、精囊炎、附睪炎及睪丸炎等，再如輸卵管、卵巢炎、急性宮頸炎等,.,79,節(jié)育手術(shù)相關(guān)感染,宮內(nèi)節(jié)育器與生殖道感染（子宮內(nèi)膜炎、盆腔感染） 早中期人工流產(chǎn)、引產(chǎn)的相關(guān)性感染（宮腔感染、宮內(nèi)膜炎、宮頸管炎） 輸