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文檔簡介
1、.,1,醫(yī)院感染的診斷 汪能平 2007年8月7日,.,2,醫(yī)院感染的概念,“醫(yī)院感染”是醫(yī)院獲得性感染的簡稱 “醫(yī)院”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的習(xí)慣性稱謂 除醫(yī)院(包括養(yǎng)老院、護(hù)理院等)外,采供血機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)亦為醫(yī)療機(jī)構(gòu),文獻(xiàn)上又有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性感染”一詞,實(shí)際上就是廣義的醫(yī)院感染,.,3,發(fā)生醫(yī)院感染的人群,全體患者,重點(diǎn)是住院患者 接觸/接受血液及血制品的人群 接觸疫苗等生物制品的人群 醫(yī)院工作人員 實(shí)驗(yàn)室工作人員,.,4,醫(yī)院感染的定義,是指人們(首先是患者)在醫(yī)院這一特殊環(huán)境接受醫(yī)療、保健服務(wù)期間獲得的感染 注意點(diǎn) 患者在醫(yī)院逗留期間有明確的感染暴露史,離院后在合理的潛伏期內(nèi)發(fā)病的感染
2、 不包括住院后48h內(nèi)發(fā)病的感染,.,5,診斷的條件,1.臨床診斷包括癥狀、體征、化驗(yàn)與檢查(特別是影像學(xué)檢查)等 2.病原學(xué)檢查包括細(xì)菌涂片(細(xì)菌形態(tài)、染色及形態(tài))與培養(yǎng)(分離、鑒定及藥物敏感試驗(yàn)),血清學(xué)檢查(病原菌抗原、抗體),病毒學(xué)檢查,.,6,符合“定義”(2001) 力求做出病原學(xué)診斷 注意區(qū)分不屬于醫(yī)院感染情況 傷口的細(xì)菌定植與炎癥 非微生物因子的炎癥 先天性感染 原有慢性感染急性發(fā)作,.,7,分 類,呼吸系統(tǒng)(3) 手術(shù)部位(3) 心血管系統(tǒng)(2) 皮膚和軟組織(7) 血液系統(tǒng)(3) 骨、關(guān)節(jié)(3) 腹部和消化系統(tǒng)(6) 生殖道(5) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(3) 口腔(1) 泌尿系統(tǒng)(
3、1) 其他部位,.,8,呼吸系統(tǒng),一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、胸膜腔感染 病人同時存在上呼吸道感染與 下呼吸道感染,僅需報(bào)告后者。,.,9,上呼吸道感染,臨床診斷 發(fā)熱38.0,2天以上 有上呼吸道(鼻、咽、鼻旁竇和扁桃體)炎癥 病原學(xué)診斷 發(fā)現(xiàn)有意義的病原菌 注意:應(yīng)排除 普通感冒 非感染性病因(如過敏性)所致上感,.,10,急性上呼吸道感染,病毒:鼻病毒 柯薩奇病毒 腺病毒 ??刹《?呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 支原體:肺炎支原體 細(xì)菌:溶血性鏈球菌A群 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 葡萄球菌,.,11,上呼吸道感染的疾病譜,鼻咽部感染:病毒性咽炎與喉炎、皰疹性咽峽炎 鼻
4、旁竇感染 扁桃體感染 咽-結(jié)合膜炎 急性中耳炎,.,12,急性上感疾病譜,普通感冒 病毒性咽炎和喉炎 皰疹咽峽炎 咽結(jié)合膜炎 細(xì)菌性咽-扁桃體炎 引自廣東省常見病基本診療規(guī)范第二冊,2004,.,13,急性上呼吸道感染疾病譜,輕癥 重癥 急性扁桃體炎 實(shí)用兒科學(xué)上冊,2002年,.,14,急性上呼吸道感染疾病譜,鼻竇炎 會厭炎(流感嗜血桿菌引起) 中耳炎 實(shí)用內(nèi)科學(xué)上冊,2001年,.,15,下呼吸道感染,三種情況 氣管-支氣管炎 肺炎 肺膿腫 臨床診斷 必備條件:咳嗽、咳痰;肺部濕羅音 再加以下條件之一: 發(fā)熱 白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞升高 胸部放射性檢查證實(shí),.,16,注意事項(xiàng),1.病變局限
5、于氣道者為院內(nèi)氣管-支氣管炎,胸片可無異常,或僅有肺紋理增深 2.出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥(X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影,或間質(zhì)性改變)者為院內(nèi)肺炎(包括肺膿腫) 3.在做醫(yī)院感染報(bào)告時,需分別標(biāo)明! 4.兩者的鑒別除臨床表現(xiàn)外,X線胸片有診斷意義。,.,17,病原學(xué)診斷 痰培養(yǎng) 兩次同一菌;一次非定植菌 定量106cfu/ml 纖支鏡105cfu/ml 肺泡灌洗104cfu/ml 防污染刷 灌洗 103cfu/ml 血培養(yǎng) 胸腔積液培養(yǎng) 其他(血清學(xué)、病理學(xué)),.,18,關(guān)注病原學(xué)診斷,1.病原的多樣性 2.采集標(biāo)本方法涉及其診斷價值 3.檢出菌的藥敏結(jié)果是制定治療方案的重要依據(jù) 4.病原的常變性,需
6、反復(fù)采樣送檢 5.胸水、血液培養(yǎng)陽性有診斷價值,.,19,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,它是開始機(jī)械通氣48h出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染 患病率:6%52% 病原菌構(gòu)成具有多樣化的特點(diǎn)。主要是需氧菌(特別是G-菌占多數(shù),其次是MRS),真菌不足10% 40%60%為多種菌混合感染 病死率高于其他院內(nèi)肺炎,.,20,肺膿腫,往往有口腔手術(shù)史,或有昏迷、異物誤吸史 急起畏寒、高熱、咳嗽和咳出大量膿性有臭味的痰液 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增加 X線征象:肺野大片濃密陰影中有膿腔及液平發(fā)現(xiàn) 膿痰、血液與胸水培養(yǎng),.,21,胸膜腔感染,主要是急性胸膜炎,可表現(xiàn)為: 化膿性胸膜炎 真菌性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎,.,22,胸膜腔
7、感染,臨床診斷 發(fā)熱、胸痛,胸水呈炎性特征 病原學(xué)診斷 涂片,培養(yǎng)(注意如膿液有惡臭應(yīng)做厭氧菌培養(yǎng)) 注意事項(xiàng) (1)鄰近部位感染的擴(kuò)散形成的胸膜腔感染不屬于醫(yī)院感染;因診斷操作促使感染擴(kuò)散者,則為醫(yī)院感染 (2)結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸,不屬于醫(yī)院感染,.,23,心血管系統(tǒng),一、感染性心內(nèi)膜炎 二、心肌炎 三、心包炎,.,24,感染性心內(nèi)膜炎,多見于原無心臟病變者 高危因素 經(jīng)靜脈治療,如血液透析 介入治療 人工瓣膜置換術(shù)后 安裝心臟起搏器后,.,25,侵犯心臟瓣膜(包括人工心瓣膜) 的心內(nèi)膜炎,臨床診斷 1.下列之二(無其他明確原因) 發(fā)熱,雜音(新出現(xiàn),新變化) 栓塞,皮膚異常(
8、淤斑,出血,疼痛性皮下腫脹) 充血性心衰,心臟傳導(dǎo)異常 2.合并贅生物(手術(shù)證實(shí),超聲證實(shí)、病理證實(shí)) 病原診斷 1.心瓣膜、贅生物培養(yǎng)陽性 2.2次血培養(yǎng)陽性 3.心瓣膜涂片發(fā)現(xiàn)病原菌,.,26,人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,發(fā)生率高于其他手術(shù)23倍 雙瓣膜置換高于單瓣膜置換 主動脈瓣高于二尖瓣 術(shù)前已有自然感染心內(nèi)膜炎者,術(shù)后發(fā)生率高5倍 機(jī)械瓣與人造生物瓣的發(fā)生率無差別,.,27,人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,盡管發(fā)生率低,但病死率高(50%左右) 早期(術(shù)后2個月)高于后期(2個月) 早期的病原菌 葡萄球菌 類白喉?xiàng)U菌 革蘭陰性桿菌 真菌 后期:與自然瓣心內(nèi)膜炎同(鏈球菌、腸球菌、金葡菌),.,2
9、8,心血管介入手術(shù)后感染,局部感染 器官感染(胸、腹腔) 全身感染:敗血癥、心內(nèi)膜炎,.,29,心包炎,它可分為(一)非特異性、(二)特異性和(三)其他器官或組織的疾病的心包炎。 感染性心包炎的病因很廣,既有細(xì)菌、真菌,也有病毒、寄生蟲等。 急性心包炎多為全身性感染(如敗血癥)的一部分,或臨近組織蔓延而來。 慢性縮窄性心包炎多為結(jié)核病或化膿菌感染。后者往往與手術(shù)有關(guān)。,.,30,心肌炎,病因以病毒為主,特別是柯薩奇25型病毒最為重要。 涉及10多種病毒,以小兒為例,以柯薩奇B病毒、ECHO病毒、腺病毒、流感病毒、脊灰病毒等較常見(我國九省市資料),.,31,血液系統(tǒng),一、血管相關(guān)性感染 二、敗
10、血癥 三、輸血相關(guān)性感染 此類感染為重要的醫(yī)院感染,.,32,血管相關(guān)性感染,臨床診斷 1.靜脈穿刺部位的局部感染(有膿液排出,有彌漫性紅斑) 2.沿導(dǎo)管皮下行走部位出現(xiàn)疼痛性彌漫性紅斑,并已除外理化因素所致者 3.經(jīng)血管介入性操作,發(fā)熱38以上,局部有壓痛,無其他原因可解釋,.,33,(血管)導(dǎo)管相關(guān)性感染 (Cathefer-related infections),局部感染 靜脈炎 化膿性血栓炎 出口處感染(穿刺部位2cm以內(nèi)) 通道感染(出口周圍2cm處以外的感染) 儲袋感染(皮下儲袋內(nèi)儲液感染) 蜂窩織炎,.,34,敗血癥,1.原發(fā)性敗血癥:有入侵門戶 2.繼發(fā)性敗血癥:由其他部位醫(yī)院
11、感染遷延而來 3.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,.,35,病原學(xué)診斷,血培養(yǎng),單份,多份 導(dǎo)管尖端(5cm長度)培養(yǎng) 配對培養(yǎng) 菌落數(shù)比較(導(dǎo)管周圍靜脈血510倍) 時間差比較(導(dǎo)管早于周圍靜脈2h),.,36,注意點(diǎn),關(guān)于復(fù)數(shù)菌的診斷 必須排除污染菌 條件致病菌,如表葡菌 必須兩次陽性 導(dǎo)管相關(guān)性動/靜脈炎 計(jì)入心-血管感染,.,37,輸血相關(guān)性感染,HBV HCV HDV HIV CMV 瘧原蟲 弓形蟲 受血者此前相關(guān)標(biāo)志物陰性 合理的潛伏期 感染的證據(jù)(血中證實(shí)存在感染性物質(zhì)的證據(jù)),.,38,腹部和消化系統(tǒng),一、感染性腹瀉 二、胃腸道感染 三、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 四、病毒性肝炎 (一)甲、戊肝
12、(二)其他肝炎 五、腹(盆)腔感染 膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、 盆腔、其他組織(或腔系)的急性感染 六、腹水感染,.,39,感染性腹瀉,醫(yī)院感染是指病程在2w以內(nèi)的急性感染性腹瀉,包括 炎癥性腹瀉,如志賀菌感染 非炎癥性腹瀉,如霍亂、金黃色葡萄球菌腸毒素引起的腹瀉,.,40,胃腸道感染,如胃鏡檢查后的幽門螺桿菌相關(guān)胃炎是比較典型的例子,.,41,持續(xù)性腹膜透析后繼發(fā)性腹膜炎,細(xì)菌性腹膜炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹痛與壓痛 腹腔透出液中含WBC100/mm3 中性粒細(xì)胞50% 透出液:涂片/培養(yǎng)有細(xì)菌生長,.,42,細(xì)菌培養(yǎng)陰性的可能原因,已用過抗生素 未做厭氧菌培養(yǎng) 標(biāo)本采取時間不當(dāng) 標(biāo)本量太少
13、 培養(yǎng)基不合適,.,43,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)聯(lián)系刪除,不負(fù)法律責(zé)任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考,實(shí)際情況實(shí)際分析,.,44,病原譜,表葡菌(多見):經(jīng)皮膚或隧道引起感染 金葡菌 革蘭陰性桿菌 厭氧菌,.,45,真菌性腹膜炎,以白色念珠菌、酵母菌為主 多見于長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物者,.,46,腹水感染,肝硬化的自發(fā)性腹膜炎呈典型例子,.,47,中樞神經(jīng)系統(tǒng),一、細(xì)菌性腦膜炎、腦室(膜)炎 二、顱內(nèi)膿腫 腦膿腫 硬膜下膿腫 硬膜外膿腫 三、椎管內(nèi)感染,.,48,腦膜炎、腦室炎的來源,血源性播散:醫(yī)院內(nèi)敗血癥 臨近組織直接擴(kuò)散: 醫(yī)院內(nèi)中耳炎、乳頭炎、顏面癤腫 醫(yī)院
14、內(nèi)肺部、尿路與皮膚軟組織感染 腦脊液與外界交通 顱底骨折 腰椎穿刺、腦室穿刺 鞘內(nèi)給藥 顱腦手術(shù) 頭皮切口感染、顱骨骨髓炎 腦脊液耳漏、鼻漏,.,49,腦膿腫,血源性腦膿腫 外源性腦膿腫 外傷性腦膿腫 頭部感染直接侵入顱內(nèi),.,50,硬膜下膿腫,源于鼻旁竇炎癥 外傷性 血源性 其他,.,51,硬膜外膿腫,顱骨骨髓炎 硬膜外 顱腦貫通傷 顱腦手術(shù) 血源性 臨近炎癥擴(kuò)散 (額竇炎、篩竇炎、中耳炎),.,52,診斷依據(jù),腦脊液檢查:常規(guī)、培養(yǎng) CT、MRI 核素掃描 手術(shù)證實(shí) 活檢證實(shí),.,53,椎管內(nèi)感染,包括兩大類 硬脊膜下膿腫 脊髓內(nèi)膿腫 需經(jīng)手術(shù)證實(shí),或手術(shù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性證實(shí) 來源 敗血
15、癥 脊柱臨近部位有炎癥 脊柱外傷 脊柱手術(shù)有高位椎管麻痹史者,.,54,怎么診斷硬脊膜下膿腫?,硬脊膜下膿腫是指發(fā)生于硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的化膿性炎癥病變 臨床特點(diǎn):先有發(fā)熱,背痛,幾天后出現(xiàn)脊髓受壓的癥狀與體征,如受累平面以下的疼痛,但無局部肌肉緊張及叩擊痛。 影像學(xué)檢查,腦脊液檢查,.,55,泌尿系統(tǒng),臨床診斷 尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛)與體征(下腹觸痛、腎區(qū)叩痛) 伴/不伴發(fā)熱 尿常規(guī)中的WBC 男性 5/Hp 女性 10 /Hp (插導(dǎo)尿管者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)) 注意:臨床已診斷為“泌尿道感染”者,或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染均應(yīng)診斷,.,56,病原診斷,取尿方法與細(xì)菌培養(yǎng) 1.清潔
16、中段尿 2.導(dǎo)尿管留取尿液 G+菌 104cfu/ml G-菌 105cfu/ml 3.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺 103cfu/ml 新鮮尿液標(biāo)本:離心在相差顯微鏡(1400)檢查沉渣,如30個視野中,半數(shù)視野見到細(xì)菌有診斷價值,.,57,注意事項(xiàng),1.無癥狀性菌尿癥,如1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查史或留置導(dǎo)尿史,尿培養(yǎng)結(jié)果( G+ 104,G- 105cfu/ml )陽性,應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。 2.室溫下放置超過2h方進(jìn)行接種者的尿培養(yǎng)陽性結(jié)果無診斷價值。,.,58,其他泌尿系統(tǒng)感染,腎盂腎炎 腎周組織,如腎周膿腫,腎周圍炎 輸尿管炎 膀胱炎 尿道炎 前列腺炎,.,59,手術(shù)部位感染的定義,手術(shù)部位切口感染
17、皮膚與皮下組織的感染,即表 淺手術(shù)切口感染 筋膜與肌肉組織的感染,即深 部手術(shù)切口感染 器官/腔隙的手術(shù)部位感染,.,60,手術(shù)部位感染的病原譜特征,多樣性 變遷性 因手術(shù)部位不同而可不同 因醫(yī)院規(guī)模與性質(zhì)不同而可不同 因不同年代,不同季節(jié)而可有所不同 耐藥性 手術(shù)部位不同,引起感染的致病菌可能不同,為選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物提供參考資料,.,61,表淺手術(shù)切口感染(1),時間:術(shù)后30日以內(nèi) 范圍:只限于皮膚與皮下組織 表現(xiàn): 有膿性分泌物 分離到微生物 紅、腫、痛、熱(之一),且手術(shù) 醫(yī)師有意打開手術(shù)部位 醫(yī)師本人已診斷表淺手術(shù)切口感染 凡具備上述表現(xiàn)之一,診斷即可成立,.,62,表淺手術(shù)切
18、口感染(2),下列情況不必認(rèn)定為此種感染: 1.縫線處有輕微發(fā)炎與少許分泌物 2.會陰部位的切口感染 3.新生兒包皮環(huán)切部位感染 4.燙傷創(chuàng)面感染 注意:延伸至筋膜以下的感染應(yīng)認(rèn)定為 深部切口感染,.,63,深部手術(shù)切口感染(1),時間:與是否有植入有關(guān) 無植入物者,術(shù)后30日以內(nèi)者 有植入物者,術(shù)后一年以內(nèi)者 表現(xiàn): 切口深處有膿性分泌物,但非自器官 或腔隙部位流出 自行裂開,或手術(shù)醫(yī)師有意打開的深 切口(如細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,應(yīng)有全身 發(fā)熱或局部疼痛或壓痛),.,64, 深部有膿液或感染證據(jù)(直接觀察到、再次手術(shù)證實(shí),病理檢查證實(shí)或放射線檢查證實(shí)均可) 醫(yī)師本人診斷的深部手術(shù)切口感染 注意:
19、有深部切口感染必然有淺部切口感染; 穿透深部放置引流管造成手術(shù)部位感染,應(yīng)視為器官(或腔隙)感染等。,.,65,器官/腔隙的手術(shù)部位感染,時間劃定:與深部手術(shù)切口感染同 表現(xiàn): 經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入器官/腔隙發(fā)現(xiàn)膿性分泌物 自置入器官/腔隙引起出膿性分泌物 以無菌技術(shù)自器官/腔隙獲得的體液(或組織)分離出病原菌 有證據(jù)表明器官/腔隙有感染證據(jù)(直接觀察到、手術(shù)證實(shí)、病理切片證實(shí)、放射線檢查證實(shí)),.,66,“植入物”定義(舉例),人工心臟瓣膜 人工血管移植 人工心臟 髖關(guān)節(jié)置換物,人工關(guān)節(jié) 大塊人工修補(bǔ)材料,.,67,器官/腔隙的手術(shù)部位感染,五官:乳突炎、結(jié)膜炎以外的眼部感染、口腔(包括舌頭與齒齦
20、 )感染、鼻旁竇感染、上呼吸道感染 胸部:心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸 腹部:胃腸道感染、腹腔內(nèi)感染 生殖系統(tǒng)感染:子宮內(nèi)膜炎、男女生殖道感染、陰道穹隆感染,.,68,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:顱內(nèi)感染、腦膿腫、硬腦膜感染 骨骼感染:椎間盤感染、無腦膜炎的脊椎感染、骨髓炎 其他:動靜脈感染、乳腺炎、乳腺膿腫,.,69,皮膚和軟組織感染疾病譜,癤、癤病 癰 丹毒 急性淋巴管炎 急性淋巴結(jié)炎 壞死性筋膜炎 感染性壞疽 壞死性蜂窩織炎 感染性肌炎,.,70,皮膚感染,癤,單個毛囊及其附屬皮脂腺的急性化膿性感染 癤病是多個毛囊及其附屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染 癰是多個相鄰的毛囊、皮脂腺或
21、汗腺的急性化膿性感染 丹毒為皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥,但不形成膿腫,.,71,注意事項(xiàng),感染部位引流出膿液 膿液或其他相關(guān)組織培養(yǎng)出病原菌 外科手術(shù)證實(shí) 病理組織學(xué)證實(shí) 局部紅腫痛熱,無其它原因解釋,.,72,褥瘡感染 燒傷感染,創(chuàng)面有膿性分泌物 供皮區(qū)感染 移植區(qū)感染,.,73,乳腺炎/乳腺膿腫 新生兒臍炎 嬰兒膿皰病,.,74,骨、關(guān)節(jié),一、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染 二、骨髓炎 三、椎間盤感染,.,75,關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染,關(guān)節(jié)部位感染表現(xiàn) 有關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)史,或長期用激素史 關(guān)節(jié)液:WBC陽性 關(guān)節(jié)液的化學(xué)檢查和細(xì)胞組成符合感染,且不能用風(fēng)濕病解釋 有手術(shù)證實(shí),或病理組織學(xué)證實(shí) 病原學(xué)證實(shí):涂片、培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng)),.,76,骨髓炎/骨髓膿腫,臨床診斷 癥狀與體征 影象學(xué)證據(jù) 手術(shù),或病理學(xué)證據(jù) 細(xì)菌學(xué)證據(jù),.,77,椎間盤感染,局部:疼痛、運(yùn)動受限 全身:發(fā)熱等 影像學(xué)證據(jù) 手術(shù)所見與病理學(xué)證實(shí) 細(xì)菌學(xué)檢查,.,78,生殖道,一、外陰切口感染 二、陰道穹隆部感染 三、急性盆腔炎 四、子宮內(nèi)膜炎 五、男女生殖道的其它感染,如前列腺炎、精囊炎、附睪炎及睪丸炎等,再如輸卵管、卵巢炎、急性宮頸炎等,.,79,節(jié)育手術(shù)相關(guān)感染,宮內(nèi)節(jié)育器與生殖道感染(子宮內(nèi)膜炎、盆腔感染) 早中期人工流產(chǎn)、引產(chǎn)的相關(guān)性感染(宮腔感染、宮內(nèi)膜炎、宮頸管炎) 輸
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