多囊卵巢綜合征問(wèn)題PPT課件

1、.,1,多囊卵巢綜合征,.,2,問(wèn) 題,1多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)如何？ 2多囊卵巢綜合征應(yīng)如何診斷與辨證？ 3對(duì)于多囊卵巢綜合征應(yīng)如何治療？,.,3,概 念,多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS) 是一種發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)多態(tài)性的綜合征。1935年首先由Stein-Leventhal 提出，稱(chēng)之為Stein-Leventhal綜合征。PCOS是生育年齡婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病。以高雄激素血癥、胰島素抵抗及高胰島素血癥、促性腺激素水平異常、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、無(wú)排卵、多毛、肥胖、不孕合并雙側(cè)卵巢增大呈多囊改變?yōu)樘卣鳌?.,4,由于其臨床表現(xiàn)的多樣性，中

2、醫(yī)論述散見(jiàn)于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、不孕等病癥。,.,5,病因病機(jī),主要是腎-天癸-沖任-胞宮軸之功能失調(diào)，腎、肝、脾三臟功能失常，而腎虛又是主要因素。腎虛天癸遲至，脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任，氣機(jī)不暢，血行瘀滯。虛、痰、瘀、熱互結(jié)，虛實(shí)錯(cuò)雜，沖任不能相資，胞宮藏瀉失職以致月經(jīng)停閉。,.,6,1腎虛 先天不足，稟賦素弱，或年少多病，陰陽(yáng)失衡，腎氣不充，天癸遲至，沖任不盛，血海不盈，而致月經(jīng)后期，甚至經(jīng)閉不行而難以受孕。 2痰濕 素體脾虛，運(yùn)化失職，水濕停滯，釀成痰飲；或素體肥胖，脂膜壅塞，阻滯沖任，胞脈不通，濕痰流飲困阻血海，經(jīng)血不行，甚至不孕。,.,7,3氣滯血瘀 情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血行受阻

3、，或經(jīng)行、產(chǎn)后調(diào)攝不慎，房室所傷，邪氣與余血相結(jié)，瘀阻沖任，致沖任、胞脈阻滯，胞宮藏瀉失職，月經(jīng)不行，不孕。 4肝經(jīng)濕熱 情志抑郁，肝郁犯脾，脾虛失于運(yùn)化，濕由內(nèi)生；肝郁化熱，濕熱互結(jié)，下注沖任，氣機(jī)受阻，月經(jīng)不行、不孕。,.,8,診斷要點(diǎn),1. 病史 2. 癥狀 3. 檢查,.,9,1、病史,初潮后月經(jīng)稀發(fā)或稀少，甚或閉經(jīng)，或不規(guī)則陰道流血，不孕等，月經(jīng)初潮前后即有多毛現(xiàn)象，或初潮前即有體重超重的趨勢(shì)。,.,10,2. 癥狀,（1）月經(jīng)失調(diào) 主要表現(xiàn)閉經(jīng)，絕大多數(shù)為繼發(fā)性閉經(jīng)，閉經(jīng)前常有月經(jīng)稀發(fā)或過(guò)少；部分患者可表現(xiàn)為閉經(jīng)與崩漏相間出現(xiàn)。 （2）不孕 主要由月經(jīng)失調(diào)和無(wú)排卵所致，且多伴有黃體

4、功能不足，即使懷孕，也極易流產(chǎn)。 （3）多毛 多發(fā)生在青春期前后，表現(xiàn)為毛發(fā)增多增粗，陰毛呈男性化分布，乳暈周?chē)?、臍下腹中線、口角上唇等部位有毛發(fā)。部分患者伴油脂性脫發(fā)或痤瘡。 （4）肥胖 多始于青春期前后，但其脂肪分布及體態(tài)并無(wú)特異性。,.,11,3. 檢查,（1）全身檢查 多囊卵巢綜合征者常在頸背部、腋下和腹股溝等處皮膚出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對(duì)稱(chēng)性，輕撫軟如天鵝絨，稱(chēng)為黑棘皮癥。 （2）婦科檢查 陰毛較長(zhǎng)而濃密，可布及肛周、下腹部及腹中線，子宮體大小正常，雙側(cè)或單側(cè)卵巢增大，較正常卵巢大13倍，呈圓形或橢圓形，但質(zhì)堅(jiān)韌。也有少數(shù)患者卵巢并不增大。,.,12,（3）輔助檢查 根據(jù)病史及臨床表

5、現(xiàn)疑似PCOS者，可行下列檢查： 1）基礎(chǔ)體溫測(cè)定 表現(xiàn)為單相。 2）B型超聲檢查 子宮可小于正常；雙側(cè)卵巢均勻性增大，包膜回聲增強(qiáng)，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，可見(jiàn)10個(gè)以上直徑2-9mm的卵泡圍繞卵巢邊緣，有時(shí)散在分布于卵巢內(nèi)。 3）診斷性刮宮 于月經(jīng)前數(shù)日或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)行診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜呈增生期或增生過(guò)長(zhǎng)，無(wú)分泌期變化。年齡35歲的患者應(yīng)常規(guī)行診斷性刮宮，以早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌。,.,13,4）激素測(cè)定 血清FSH值正?；蚱投鳯H值升高，LH/FSH23。 血清睪酮、雙氫睪酮、雄烯二酮濃度增高，睪酮水平通常不超過(guò)正常范圍上限2倍。脫氫表雄酮和脫氫表雄酮硫酸鹽濃度正常或輕

6、度升高。 尿17-酮皮質(zhì)類(lèi)固醇正常或輕度升高，正常時(shí)提示雄激素來(lái)源于卵巢，升高時(shí)提示腎上腺功能亢進(jìn)。17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇反映皮質(zhì)醇的水平。 血清雌激素測(cè)定為正常值或稍高，其水平恒定，無(wú)周期性變化，ElE21。 其他檢查 肥胖患者，應(yīng)測(cè)定空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTF）、空腹胰島素水平（正常20gmL）及葡萄糖負(fù)荷后血清胰島素最高濃度（正常150gmL）。,.,14,5）腹腔鏡檢查 通過(guò)腹腔鏡直接窺視，可見(jiàn)卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個(gè)卵泡，但無(wú)排卵征象（排卵孔、血體或黃體）。腹腔鏡下取卵巢組織送病理檢查，診斷即可確定。在診斷的同時(shí)可進(jìn)行腹腔鏡治療。,.

7、,15,鑒別診斷,1腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤 當(dāng)血清脫氫表雄酮硫酸鹽18.2mol/L時(shí)，應(yīng)與腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤鑒別。腎上腺皮質(zhì)增生患者對(duì)ACTH興奮試驗(yàn)反應(yīng)亢進(jìn)，作過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)時(shí)抑制率0.70；腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者則對(duì)這兩項(xiàng)試驗(yàn)反應(yīng)均不明顯。 2卵巢男性化腫瘤 睪丸母細(xì)胞瘤、門(mén)細(xì)胞瘤、腎上腺殘跡腫瘤均可產(chǎn)生大量雄激素。男性化腫瘤多為單側(cè)性、實(shí)性，進(jìn)行性增大明顯，可作B超、CT或MRI定位。 3卵泡膜細(xì)胞增殖癥 肥胖及男性化更明顯，睪酮可高達(dá)5.26.9nmol/L，而脫氫表雄酮硫酸鹽正常。,.,16,辨證論治,本病內(nèi)因?yàn)楦?、脾、腎三臟功能失調(diào)，外因以痰濕之邪侵襲為主，且二者互為因果作用于

8、機(jī)體而致病，故臨床以虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)。辨證主要根據(jù)臨床癥狀、體征與舌脈。根據(jù)體胖、多毛、卵巢增大、包膜增厚的特點(diǎn)，臨床常配以滌痰軟堅(jiān)、化瘀破癥之品治療。,.,17,1腎虛證,主要證候：月經(jīng)初潮遲至、后期、量少，色淡質(zhì)稀，漸至停閉。偶有崩漏不止，或經(jīng)期延長(zhǎng)。面色無(wú)華，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力怕冷，大便溏薄。帶下量少，陰中干澀，婚后日久不孕。舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)。 證候分析：腎氣虛，精血不足，則天癸延遲不至，沖任不通，月經(jīng)至期不行或量少，甚則停閉，亦不能攝精成孕；腎虛精血不榮，則面色憔悴無(wú)華，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。腎陽(yáng)不足，則乏力畏寒，大便溏?。荒I精不足，則帶下量少，陰中干澀；精血不足故不能攝精成孕；舌

9、淡苔薄，脈沉細(xì)為腎虛之征。,.,18,治法：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。 方藥：右歸丸（方見(jiàn)崩漏）。 若患者陰精不足，腎陰陽(yáng)兩虛，恐其辛熱傷陰，去肉桂、附子，加阿膠。,2020/8/14,.,19,.,20,兼有月經(jīng)不行或衍期，為痰濕阻滯脈絡(luò)所致，可加半夏、陳皮、貝母、香附以理氣化痰通絡(luò)；兼見(jiàn)少腹刺痛不適，月經(jīng)有血塊而塊出痛減者，為血滯，可酌加桃仁、紅花以活血行滯。,.,21,2痰濕證,要證候：月經(jīng)后期、量少，甚則停閉。形體豐滿肥胖，多毛，頭暈胸悶，喉間多痰，四肢倦怠，疲乏無(wú)力。帶下量多，婚久不孕。舌體胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑。 證候分析：痰濕脂膜阻滯于沖任，氣血運(yùn)行受阻，血海不能按時(shí)滿盈，則月經(jīng)后期、量少，

10、甚則停閉；痰濕內(nèi)阻胞宮，則不能攝精成孕；脾虛痰濕不化，下注沖任則帶下量多；痰濕內(nèi)困，清陽(yáng)不升，濁陰不降則頭暈胸悶，喉間多痰；痰濕溢于肌膚，則肥胖；流滯于經(jīng)隧，則四肢倦怠，疲乏無(wú)力。舌體胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑為痰濕內(nèi)盛之象。,.,22,治法：化痰除濕，通絡(luò)調(diào)經(jīng)。 方藥：蒼附導(dǎo)痰丸（方見(jiàn)閉經(jīng)）。 若月經(jīng)不行，為頑痰閉塞，可加浙貝母、海藻、石菖蒲軟堅(jiān)散結(jié)，化痰開(kāi)竅。痰濕已化，血滯不行加川芎、當(dāng)歸活血通絡(luò)。脾虛痰濕不化加白術(shù)、黨參以健脾祛濕。胸膈滿悶加郁金、薤白以行氣解郁。,.,23,3氣滯血瘀證,主要證候：月經(jīng)后期量少，經(jīng)行有塊，甚則經(jīng)閉不孕。精神抑郁，心煩易怒，小腹脹滿拒按，或胸脅滿痛，乳房脹

11、痛。舌體黯紅有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉弦澀。 證候分析：情志內(nèi)傷，或外邪內(nèi)侵，氣機(jī)郁結(jié)，沖任瘀阻，則月經(jīng)后期，或經(jīng)閉不孕。情志傷肝，肝氣郁結(jié)，則精神抑郁，心煩易怒，胸脅小腹?jié)M悶，乳房脹痛。舌體黯紅，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉弦澀為氣滯血瘀之象。,.,24,治法：行氣活血，祛瘀通經(jīng)。 方藥：膈下逐瘀湯（方見(jiàn)痛經(jīng)）。 若經(jīng)血不行可選加牛膝、卷柏、澤蘭等行血通經(jīng)之品；若寒凝血瘀，見(jiàn)小腹涼，四末不溫，酌加肉桂、巴戟天、仙靈脾以溫陽(yáng)通脈。,.,25,4肝經(jīng)郁火證,要證候：月經(jīng)稀發(fā)、量少，甚則經(jīng)閉不行，或月經(jīng)紊亂，崩漏淋漓。形盛體壯，毛發(fā)濃密，面部痤瘡，經(jīng)前胸脅乳房脹痛，肢體腫脹；大便秘結(jié)，小便黃，帶下量多，陰癢。舌紅苔

12、黃厚，脈沉弦或弦數(shù)。 證候分析：肝氣郁結(jié)，疏泄無(wú)度，則月經(jīng)或先或后，或淋漓不止，或經(jīng)閉不行；肝氣郁結(jié)日盛不得發(fā)散，則經(jīng)前胸脅乳房、肢體腫脹；肝熱內(nèi)盛，則面生痤瘡，便秘、小便黃。舌紅苔黃厚，脈沉弦或弦數(shù)為肝經(jīng)郁火之征。,.,26,治法：舒肝理氣，瀉火調(diào)經(jīng)。 方藥：丹梔逍遙散（方見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)）。 若濕熱之邪阻滯下焦，大便秘結(jié)，加大黃清利通便；若肝氣不舒，溢乳，加夏枯草、炒麥芽以清肝回乳；胸脅滿痛，加郁金、王不留行以活血理氣；月經(jīng)不行加生山楂、牡丹皮、丹參以活血通經(jīng)；若肝經(jīng)濕熱而見(jiàn)月經(jīng)不行，帶下多、陰癢者，可選用龍膽瀉肝湯（方見(jiàn)月經(jīng)前后諸癥）。,.,27,其他療法,.,28,1一般治療 加強(qiáng)鍛煉和飲食

13、控制。體重下降10kg可減少胰島素水平40，減少睪酮水平3.5；并有可能恢復(fù)排卵。,.,29,2針灸 （1）針刺促排卵卵泡期取關(guān)元、中極、子宮、三陰交，每天1次，共3次，每次留針30分鐘，平補(bǔ)平瀉；或用電刺激30分鐘。 （2）艾灸 取穴關(guān)元、中極、足三里、三陰交等穴，每次取23穴，每穴灸57壯，7次為一療程。 （3）穴位注射 取氣海、關(guān)元、腎俞、脾俞、三陰交、足三里、太溪等穴，用維生素B1或當(dāng)歸注射液，每穴注入0.20.5ml，每次選用34穴，隔日1次。 （4）耳針 取腎、腎上腺、內(nèi)分泌、卵巢、神門(mén)等穴，可用耳穴埋針、埋豆，每次選用45穴，每周23次。,.,30,3西醫(yī)治療,（1） 藥物治療

14、1） 抗雄激素 口服避孕藥 使卵巢和腎上腺產(chǎn)生的雄激素濃度降低。醋酸環(huán)內(nèi)孕酮（CPA）達(dá)英-35，從月經(jīng)第5日起，每日口服1片，連續(xù)21日，停藥7日后重復(fù)用藥，共36個(gè)月。 2）改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài) 二甲雙胍口服500mg，每日3次，連用36個(gè)月。 3）誘發(fā)排卵 氯米芬（CC） 在子宮出血第5天起每日口服50mg，共5天。促性腺激素 PCOS患者內(nèi)源性LH水平較高，單獨(dú)用純FSH促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵更符合生理情況。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）降調(diào)節(jié)后再用FSH促排卵，但不作為PCOS的首選治療方案。 由于PCOS患者誘發(fā)排卵時(shí)較易并發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征，必須加強(qiáng)預(yù)防措施：HMG-HCG

15、一般不作為PCOS患者促排卵的首選方案。多個(gè)卵泡達(dá)到成熟期或卵巢直徑6cm時(shí)，不應(yīng)加用HCG。,.,31,（2） 手術(shù)治療 適用于嚴(yán)重PCOS對(duì)促排卵藥物治療無(wú)效者。 1）腹腔鏡 采用電凝或激光穿刺打孔，每側(cè)卵巢打孔4-10個(gè)，能獲得50%90排卵率和40%70妊娠率。 2）卵巢楔形切除術(shù) 將雙側(cè)卵巢楔形切除13?，F(xiàn)已少用。,.,32,臨證思路 預(yù)后 文獻(xiàn)摘錄,.,33,案 例,.,34,王某，女，32歲，醫(yī)生。1976年4月5日初診。 結(jié)婚4年多未孕。一向月經(jīng)不調(diào)，周期3550天不等，量或多或少，末次月經(jīng)5月10日。經(jīng)期少腹脹痛及腰酸。經(jīng)北京、廣州西醫(yī)院診斷為多囊性卵巢綜合征，并使用克羅米芬治療。經(jīng)推薦，要求中醫(yī)治療。舌嫩紅少苔，脈沉細(xì)。 檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰毛較粗而密，陰道可容二指。宮頸光滑，子宮大小正常，平。左側(cè)可捫及卵巢增大如荔枝樣。左乳暈有一黑毛長(zhǎng)約4厘米，足毛較多。,.,35,診斷：(1)不孕癥。(2)月經(jīng)后期。 治則：補(bǔ)腎養(yǎng)血、行氣調(diào)經(jīng)。 處方：菟絲子30g 熟地20g 當(dāng)歸15g 川芎10g 黨參15g 枳殼12g 淮牛膝15g淫羊