不典型心肌梗塞的心電圖改變PPT課件

1、.,1,不典型心肌梗塞的臨床診斷,.,2,急性冠狀動(dòng)脈綜合征 不穩(wěn)定心絞痛（UAP） ST段抬高性MI（STEMI） 急性心肌梗塞 非ST段抬高M(jìn)I（NSTEMI）,.,3,心肌梗塞的診斷依據(jù),癥狀 心電圖改變 血清標(biāo)記物 在心肌梗塞急性期三項(xiàng)指標(biāo)可能同時(shí)具備，急性期過(guò)后，遺留的往往是心電圖改變，心電圖對(duì)急性心肌梗塞和新近期心肌梗塞和陳舊性心肌梗塞都具有較大的價(jià)值。 某些情況下心肌梗塞患者的癥狀、心電圖等改變不典型，或者同時(shí)合并有其他病癥，對(duì)心肌梗塞的診斷帶來(lái)困難，易導(dǎo)致誤診或漏診。,.,4,心肌梗塞的概念更新,只要反映心肌壞死的指標(biāo)陽(yáng)性就可以認(rèn) 為發(fā)生了心肌梗塞, 梗塞范圍不限 肌鈣蛋白,.

2、,5,心肌梗塞的概念更新,透壁性心肌梗塞 非透壁性心肌梗塞 Q波性心肌梗塞 非Q波性心肌梗塞 ST段抬高性心肌梗塞 ST段非抬高性心肌梗塞,心肌壞死是否累及室壁全層,比較客觀地估計(jì)梗塞的范圍,是否適于溶栓治療,.,6,不典型心肌梗塞的臨床表現(xiàn),.,7,心肌梗塞的起病不典型,典型的急性心肌梗塞的表現(xiàn)： 1、胸痛 2、心電圖 3、心肌酶譜 不典型心肌梗塞主要表現(xiàn)為： 癥狀不典型（非/無(wú)疼痛） 心電圖不典型,.,8,急性心肌梗塞癥狀/起病不典型,急性心肌梗塞的典型起?。?前驅(qū)癥狀：心前區(qū)不適、心絞痛、全身不適、顯著乏力等； 胸疼：部位：胸部、胸骨后； 性質(zhì)：縮窄、壓榨、悶痛、窒息感，刺痛刀割燒灼感；

3、 持續(xù)時(shí)間：長(zhǎng)、30分鐘； 緩解因素：休息/藥物不緩解； 放射：左臂尺側(cè)、左側(cè)腕部、手掌及手指、頭頸部；,.,9,急性心肌梗塞癥狀/起病不典型,急性心肌梗塞的不典型起病： 有關(guān)因素： 老年80歲; 糖尿病; 腦血管病患者； 手術(shù)麻醉恢復(fù)后； 脫水酸中毒； 個(gè)體差異、多支病變、職業(yè)？等,.,10,急性心肌梗塞癥狀/起病不典型,不典型心梗的具體表現(xiàn)： 1、無(wú)癥狀：無(wú)任何癥狀，查體發(fā)現(xiàn)； 2、暈 厥：多見(jiàn)下壁心梗急性期，迷走神經(jīng)張 力較高；與緩慢性心律失常有關(guān)； 3、低血壓或休克：患者感虛弱、頭暈、或意 識(shí)障礙，血壓低，或有休克的表現(xiàn)；,.,11,急性心肌梗塞起病癥狀的不典型,4、 心力衰竭：多為急

4、性左心衰竭，發(fā)病突然，事 先無(wú)先兆，有的數(shù)小時(shí)或數(shù)日前曾有過(guò)心絞痛； 具有典型急性肺水腫表現(xiàn)； 5、腦供血障礙：肢體無(wú)力、意識(shí)遲鈍、輕度偏癱， 多見(jiàn)于腦動(dòng)脈硬化的年老患者； 6、消化系統(tǒng)癥狀： 惡心嘔吐，腹痛等，常見(jiàn)于下壁 心梗； 7、心律失常：各種快速和緩慢心律失常為起始癥狀,.,12,心肌梗塞心電圖不典型,長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為心電圖出現(xiàn)病理性Q波是診斷透壁性心肌梗塞的重要依據(jù)。 大量的心電圖資料和尸檢資料對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，以病理性Q波作為透壁心肌梗塞和非透壁心肌梗塞的鑒別診斷依據(jù)既不敏感又不特異。 采用Q波性心梗（QMI）和無(wú)Q波性心梗（NQMI）取代傳統(tǒng)的透壁心梗和心內(nèi)膜下心梗。,.,13,心肌

5、梗塞Q波的形成 及無(wú)Q波心梗的機(jī)理,病理性Q波： 寬度0.04s, 深度后繼R波的1/4; 某個(gè)部位的心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心肌除極平均向量背離該部位，形成梗塞向量，如果壞死心肌部位位于QRS起始40ms除極部位，且壞死心肌的面積夠大，則可能在面向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始的負(fù)向波（病理性Q波）。,.,14,心肌梗塞Q波的形成 及無(wú)Q波心梗的機(jī)理,一、Q波形成的條件： 1、梗塞的范圍：梗塞直徑2530mm，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波； 2、梗塞的深度：左室心內(nèi)膜下區(qū)約占左室壁厚度的1/2，以往認(rèn)為心內(nèi)膜下區(qū)為電靜止區(qū)，故梗塞厚度左室厚度的50才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波； 3、梗塞部位位于QRS起始4

6、0ms除極部位，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。心室起始40ms的除極部位包括：室間隔、左右室前壁、左右室心尖部和左室側(cè)壁；此部位心梗深度和直徑達(dá)到上述條件時(shí)出現(xiàn)病理性Q波。,.,15,心肌梗塞Q波的形成 及Q波心梗的機(jī)理,二、心肌梗塞不出現(xiàn)Q波的機(jī)理 1、梗塞面積太?。褐睆?5mm，累及左室面積10，一般無(wú)病理性Q波，但Q波可以較小或等位性Q波； 2、梗塞的深度左室厚度50，無(wú)病理性Q波，但QRS波形可有改變，如 R 波幅度降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。,.,16,心肌梗塞Q波的形成 及無(wú)Q波心梗的機(jī)理,3、某些部位的心梗由于在QRS起始的4050ms之后除極，可能不出現(xiàn)明顯的Q波：左室高側(cè)壁、左室后壁和后基

7、底部等。 4、其它因素： 多支血管閉塞所致大面積心梗，梗塞向量相互抵消，無(wú)Q波，但可有QRS電壓降低和時(shí)間增寬； 多部位小灶性心梗，常使QRS電壓降低而不產(chǎn)生病理性Q波； 室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是LBBB，由于起始向量異常，影響病理性Q波的形成；,.,17,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)-等位性Q波,由于心肌梗塞的部位、面積等因素或者由于心電圖描記時(shí)間過(guò)早，可能記錄不到典型的心電圖改變，使心肌梗塞的診斷困難。 等位性Q波或相當(dāng)性Q波： 心梗時(shí)由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而這些非典型的變化在心梗的診斷上和病理性Q波具有同等價(jià)值，相當(dāng)于該部位存在病理性Q波。,.,18,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

8、等位性Q波,等位性Q波的表現(xiàn)形式： 一、小Q波（q 波）： 1、Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度0.04s，且Q 波粗鈍與切跡。 2、V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS形波之前出現(xiàn)小q波：間隔部位心梗， 但應(yīng)除外右室肥厚和左前分支阻滯； 右室肥厚V3R、V4R為qR型，且電軸右偏；左前 分支阻滯第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記心電圖q 波更明顯，低一肋間（第5肋間）描記q 波消失。,.,19,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,等位性Q波的表現(xiàn)形式有： 3、V3V6的Q波不到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度 和寬度超過(guò)下一導(dǎo)聯(lián)的Q波：QV3QV4，QV4 QV5，QV5QV6。 4、下壁OMI者II、II

9、I、aVF的Q波很難全部達(dá)到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)。如果III導(dǎo)聯(lián)Q波達(dá)病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)， aVF導(dǎo)聯(lián)Q波0.02s，II導(dǎo)聯(lián)能看到小q波即可肯定下壁心梗。 aVR出現(xiàn)起始的r 波（反應(yīng)QRS起始向量向上，背離下壁）對(duì)下壁心梗診斷有利。,.,20,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,二、R波振幅的變化 常見(jiàn)于面積過(guò)小的心?；蛘哒蟊谛墓！１憩F(xiàn)為： 1、R波幅度進(jìn)行性降低：同一導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)觀察過(guò)程中R波振幅進(jìn)行性降低（胸導(dǎo)電位置不變），伴有STT變化更有價(jià)值。 2、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或逆向遞增，如同時(shí)伴有STT改變可以確診。如RVIRV2,RV2RV3, RV3 RV4, RV4 RV5。 3、V1V2

10、導(dǎo)聯(lián)的R波振幅較前增大：提示正后壁心梗使后壁產(chǎn)生的向量消失，向前向量增大，V1V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，同時(shí)ST短壓低和T波改變。,2020/8/15,.,21,.,22,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,三、進(jìn)展性Q波 觀察過(guò)程中Q波有動(dòng)態(tài)變化如Q波加深和加寬，原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等進(jìn)展性Q波。必需注意位置固定、排除間歇性束支阻滯和預(yù)激等。,.,23,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,四、QRS起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡 Sele-Vester等提出：V4V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部出現(xiàn)0.5mm的負(fù)向波，提示小面積心肌梗塞的存在。 五、心電圖假性正?；阂贿^(guò)性偽正?；?有人觀察急性后壁心梗發(fā)病122

11、4小時(shí)可能出現(xiàn)心電圖一過(guò)性偽正?；?。,.,24,不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)等位性Q波,六、病理性Q波區(qū) 某一導(dǎo)聯(lián)的Q波沒(méi)有達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間、左右輕度偏移）描記，如果均能記錄到Q波，則反應(yīng)存在病理性Q波區(qū)。 非梗塞性Q波不存在Q波區(qū)：左前分支阻滯V1、V2的q波下移一個(gè)肋間消失、肺氣腫胸前導(dǎo)聯(lián)QS型，低一肋間變?yōu)閞S型。,.,25,RBBB不影響QRS的起始向量，因而不影響病理性Q波的形成，RBBB合并心梗不影響心梗的診斷。 LBBB可以影響QRS起始向量，掩蓋或改變心梗的病理性Q波，以及繼發(fā)STT改變可以抵消AMI的原發(fā)性改變。因此，LBBB合

12、并心梗是一診斷難題。,束支阻滯合并心肌梗塞的診斷,.,26,LBBB合并心肌梗塞的診斷,LBBB的非梗塞Q波心電圖特點(diǎn)： 1、右胸導(dǎo)聯(lián)或中胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）的R波極小 甚或呈QS型； 2、LBBB偶爾在III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈QS，有時(shí) II、III、AVF均呈QS； 3、繼發(fā)性S-T改變； 4、ST段抬高， 在QS或rS導(dǎo)聯(lián)（常為右胸導(dǎo) 聯(lián)）上ST段在J點(diǎn)部位抬高，有時(shí)可達(dá)1mV;,.,27,LBBB合并AMI的診斷指標(biāo),1.STT動(dòng)態(tài)改變：急性心肌梗塞合并LBBB患者大約2/3有原發(fā)性STT變化影響或者改變繼發(fā)性STT的特點(diǎn)； (1).ST段抬高取決于心肌梗塞的部位，與QRS主波方向無(wú)關(guān)；

13、(2).抬高的ST段呈弓背向上樣抬高，程度十分顯著，抬高ST段與同導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的比值1; (3). ST段呈AMI的動(dòng)態(tài)改變；,.,28,LBBB合并AMI的診斷指標(biāo),2. I、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波： 無(wú)合并癥的LBBB在avL導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)微小的q波， 但在I、 V5、V6導(dǎo)聯(lián)決不會(huì)出現(xiàn)Q波，如果上述的兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，不論其如何微小，均提示合并心肌梗塞,.,29,LBBB合并AMI的診斷指標(biāo),3. V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型: 胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良伴V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型, 反映合并左室游離壁心梗, 但是, 單獨(dú)V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型并不反映左室游離壁心梗.,.,30,LBBB合并AMI的診斷

14、指標(biāo),4. Cabrera征和Chapman征: 示合并前壁心梗 V2-V4導(dǎo)聯(lián)的S波(呈rS型或QS型)升支出現(xiàn)切跡,持續(xù)時(shí)間0.05秒, 稱為Cabrera征; I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡稱Chapman征.,.,31,LBBB合并AMI的診斷指標(biāo),上述指標(biāo)的特異性76%-97%,敏感性8%-54%; 新近Sgarbossa(150 AMI cases with LBBB )提出診斷標(biāo)準(zhǔn): 1. QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高5mm; 2. QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm; 3. V 1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm(下壁心梗); 上述指標(biāo)的特異性76%-97%,敏感性8%-

15、54%;,.,32,ST-T改變?cè)\斷心肌梗塞的價(jià)值,1. 無(wú)Q波型心肌梗塞 主要為ST-T改變, 分為三類: (1). ST段抬高型:占40-50%; (2). ST段壓低型:占30-40%; (3). 非特異性心電圖改變或無(wú)改變: 約20%; ST段抬高的機(jī)制有舒張期損傷電流和收縮期損傷電流兩個(gè)學(xué)說(shuō), 但臨床角度ST段抬高反映一支較大的冠狀動(dòng)脈發(fā)生明顯阻塞. AMI時(shí)ST段抬高與否十分重要: 溶栓的指征,.,33,ST-T改變?cè)\斷心肌梗塞的價(jià)值,2.遠(yuǎn)離梗塞區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化: 并發(fā)征多,遠(yuǎn)期預(yù)后差 AMI時(shí)面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,遠(yuǎn)離梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)有時(shí)ST段壓低. 機(jī)理: (1).鏡像改

16、變(對(duì)應(yīng)性改變): 下壁和I、avL導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)為胸前導(dǎo)聯(lián) (2). 遠(yuǎn)距離缺血或梗塞延展: 急性下壁心梗伴有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,可能反映前壁缺血(LAD病變),也可能反映心梗延展至后壁(RCA優(yōu)勢(shì)).急性前壁心?；颊呦卤赟T段壓低一般反映下壁缺血.,.,34,早搏對(duì)心肌梗塞的診斷價(jià)值,異位搏動(dòng)出現(xiàn)Q波的意義： 室性早搏： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，正常心臟的右心室或左心室源性室性早搏不出現(xiàn)Q波；反映在心外膜導(dǎo)聯(lián)上如果室性早搏呈QR、qR或qRs型，其Q（q）波為病理性的，而QS型室早則無(wú)診斷意義。這種病理性室性早搏多見(jiàn)于心肌梗塞，也可以見(jiàn)于其他原因的心肌損害，可以根據(jù)ST-T的形態(tài)和動(dòng)態(tài)演變鑒別。 室性早

17、搏異常Q波診斷心肌梗塞：假陽(yáng)性8.3%，假陰性29.8%。,.,35,早搏對(duì)心肌梗塞的診斷價(jià)值,室上性早搏： 梗死性Q波和特征性的ST-T變化也可以存在于下傳的室上性早搏，這種改變發(fā)生的時(shí)間可以早于竇性心搏，有利于心肌梗塞的早期診斷。,.,36,利用早搏診斷心肌梗塞注意的問(wèn)題： 1、早搏出現(xiàn)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，面對(duì)心腔的導(dǎo)聯(lián)無(wú)意義； 2、梗死性早搏必須結(jié)合ST-T動(dòng)態(tài)改變綜合判斷； 3、根據(jù)室上性早搏診斷的急性心肌梗塞往往涉及間隔，在間隔梗塞時(shí)則表現(xiàn)為異常Q波和ST-T改變；,早搏對(duì)心肌梗塞的診斷價(jià)值,.,37,預(yù)激綜合征合并心肌梗塞,顯性預(yù)激綜合征由于心室肌的某個(gè)部位提前除極，導(dǎo)致心室正常的除極順序改變，體表心電圖上會(huì)產(chǎn)生異常Q波。 因此預(yù)激綜合征和心肌梗塞相互影響，可以將預(yù)計(jì)綜合征誤診為心肌梗塞，也可以由于預(yù)計(jì)波的存在掩蓋已發(fā)生的心肌梗塞。,.,38,預(yù)激綜合征合并心肌梗塞,左室側(cè)壁的旁道：產(chǎn)生向右向前的向量，左胸導(dǎo)聯(lián)和I，AVL呈現(xiàn)QS型或QR型，酷似前側(cè)壁心梗； 右室前外側(cè)旁道：