（優(yōu)質(zhì)課件）中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-癭病.ppt

1、肝膽病證 癭病,目錄：,概述 病因病機 診察要點 辨證論治 預(yù)防調(diào)護 結(jié)語 臨證備要,概述 一、定義 二、文獻摘要 三、討論范圍,一、定義： 癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。 古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。,二、文獻摘要 1、病因病機： 癭的發(fā)病與水土和情志因素有關(guān) 三國志魏書引魏略有“發(fā)憤生癭” 諸病源候論癭候認為“諸山水黑土中, 出泉流者, 不可久居, 常食令人作癭病, 動氣增患” 。 圣濟總錄癭瘤門“山居多癭頸 , 處險而癭也”,2、分類： 圣濟總錄癭瘤門從病因的角度進行了分類,“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之; 憂、勞

2、、氣則本于七情 。 三因極一病證方論癭瘤證治主要根據(jù)癭病局部癥狀的不同, 提出了癭病的另外一種分類:“堅硬不可移者, 名曰石癭; 皮色不變, 即名肉癭; 筋脈露結(jié)者, 名筋癭; 赤脈交絡(luò)者, 名血癭; 隨憂愁消長者, 名氣癭?！逼鋵Ρ静〉姆诸惛泻吓R床實際,二、文獻摘要,3、治療： 晉代肘后方首先用昆布、海藻治療癭病。 三因極一病證方論癭瘤證治謂 : “ 五癭皆不可妄決破, 決破則膿血崩潰, 多致夭枉。 ” 強調(diào)治療以內(nèi)服藥物為主, 不可輕易施以刀針。 儒門事親癭指出 , 常食海帶、海藻、昆布可消癭 , 以之作為防治癭病的方法。 本草綱目明確指出黃藥子有 “ 涼血降火 , 消癭解毒 ”的功效

3、, 外科正宗癭瘤論認為采用的主要治法是 行散氣血 、 行痰順氣 、 活血散堅 , 該書所載的 海藻玉壺湯等方 , 至今仍為臨床所習(xí)用。,三、討論范圍： 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病可參照本節(jié)辨證論治 , 如單純性甲狀腺腫、 甲狀腺功能亢進癥、 甲狀腺炎、 甲狀腺腺瘤、 甲狀腺癌等。,頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,【病因病機】,一、病因 1. 情志內(nèi)傷 2. 飲食及水土失宜 3. 體質(zhì)因素,二病機,情志內(nèi)傷 飲食 體質(zhì)因素,忿郁惱怒 憂愁思慮,氣機郁滯 精液不布 凝聚成痰 氣滯痰凝,水土失宜,脾失健運 聚濕成痰痰凝,影響氣血運行,婦人,經(jīng) 孕 產(chǎn) 乳,情志及飲食,素體陰虛 痰火郁滯化火,氣

4、郁痰結(jié) 氣滯血瘀,氣 滯 、 痰 凝 、 血 瘀 壅 結(jié) 頸 前,肝郁化火,氣滯、痰凝、血瘀 壅結(jié)頸前,基本 病機,主要在肝脾, 與心有關(guān)。,病位,以實證居多，久病由實致虛, 可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。,病性,二、病機小結(jié),初期：氣滯、痰凝； 日久氣、痰、血互結(jié),病機轉(zhuǎn)化（兩個危象） 痰氣郁結(jié)化火-肝火亢盛證； 火熱內(nèi)盛陰虛火旺之候, 其中以心肝陰虛最為常見； 氣滯 痰氣郁結(jié),耗傷陰津,深入血分, 血液運行不暢, 形成痰結(jié)血瘀之候。,陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重, 當出現(xiàn)煩躁不安、譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等癥狀時, 為病情危重的表現(xiàn)。,若腫塊在短期內(nèi)迅速增大, 質(zhì)地堅硬,

5、 結(jié)節(jié)高低不平者, 可能惡變, 預(yù)后不佳。,【診查要點】,一、診斷依據(jù) 1.癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征, 可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻挑或指頭大小, 一般生長緩慢。大小程度不一, 大者可如囊如袋, 觸之多柔軟、光滑, 病程日久則質(zhì)地較硬, 或可們及結(jié)節(jié)。 2. 多發(fā)于女性, 常有飲食不節(jié)、情志不舒的病史, 或發(fā)病有一定的地區(qū)性。 3. 早期多無明顯的伴隨癥狀, 發(fā)生陰虛火旺的病機轉(zhuǎn)化時, 可見低熱、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。,二、病證鑒別,正如外臺秘要癭病說:“癭病喜當頸下, 當中央不偏兩邊也” 。如素問病機氣宜保命集瘰疬論說:“ 夫瘰疬者 , 經(jīng)所謂

6、結(jié)核是也。或在耳前后, 連及頤頜, 下連缺盆, 皆為瘰疬?！蓖饪普隈ю哒撗?:“ 瘰疬者, 累累如貫珠, 連接三五枚”。,2. 癭病與消渴,3. 癭囊與癭瘤,三、相關(guān)檢查,血清總?cè)蠹谞钕僭彼?(TT 3) 和總甲狀腺素 (TT 4) 升高, 血清游離三腆甲狀腺原氨酸(FT 3) 和游離甲狀腺素(FT 4) 升高, 血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH) 興奮試驗, TSH不升高, 甲狀腺攝 131 腆率增高, 可確定為甲狀腺機能亢進癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查TT3、TT4 FT3 FT4 一般正常, 血清TSH 值亦正常。甲狀腺 B 超和甲狀腺核素掃描檢查, 有助于確定甲狀腺的位置、

7、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。 抗甲狀腺球蛋白抗體、抗微粒體抗體、抗核抗體等免疫學(xué)檢查有助于甲狀腺疾病的鑒別診斷。,【辨證論治】,一、辨證要點 本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。 1. 辨在氣與在血 病在氣分：頸前腫塊光滑, 柔軟, 屬氣郁痰阻 ； 病在血分：病久腫塊質(zhì)地較硬, 甚則質(zhì)地堅硬, 表面高低不平, 屬痰結(jié)血瘀 。 2. 辨火旺與陰傷 如兼見煩熱, 易汗, 性情急躁易怒, 眼球突出, 手指顫抖, 面部烘熱, 口苦, 舌紅苔黃, 脈數(shù)者, 為火旺； 如見心悸不寧, 心煩少寐, 易出汗, 手指顫動, 兩目干澀, 頭暈?zāi)垦? 倦怠乏力, 舌紅, 脈弦細數(shù)者, 為陰虛。,二、治

8、療原則,基本治則：理氣化痰, 消癭散結(jié) 癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者, 配合活血化瘀； 火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者, 以滋陰降火為主。,三、證治分類,1、氣郁痰阻 主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大, 質(zhì)軟不痛, 頸部覺脹, 兼證： 胸悶, 喜太息, 或兼胸脅竄痛, 病情常隨情志波動 舌脈：苔薄白, 脈弦。 證機概要: 氣機郁滯, 痰濁壅阻, 凝結(jié)頸前。 治法: 理氣舒郁, 化痰消癭。 代表方: 四海舒郁丸。本方功能理氣解郁, 化痰軟堅, 消癭散結(jié)；適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。 常用藥: 昆布、海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅, 消癭散結(jié)； 郁金、青木香、青陳皮疏肝理氣。,加減： 1、肝氣不舒明

9、顯而見胸悶、脅痛者, 加柴胡、枳殼、香附、延胡索、川楝子； 2、 咽部不適,聲音嘶啞者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消腫。,2. 痰結(jié)血瘀證,主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大, 按之較硬或有結(jié)節(jié), 腫 塊經(jīng)久未消。 兼證： 胸悶, 納差, 舌脈：舌質(zhì)暗或紫, 苔薄白或白膩, 脈弦或澀。 證機概要: 痰氣交阻, 血脈瘀滯, 搏結(jié)成癭。 治法: 理氣活血, 化痰消癭。 代表方: 海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭, 又能養(yǎng)血活血, 適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。 常用藥 : 海藻、昆布、海帶化痰軟堅, 消瘦散結(jié); 青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草理氣化痰散結(jié)；當歸、赤芍、川芎、

10、丹參養(yǎng)血活血。,加減： 1胸悶不舒加郁金、香附、積殼理氣開郁； 2郁久化火而見煩熱、舌紅苔黃、脈數(shù)者, 加夏枯草、丹皮、玄參、梔子； 3納差、便溏者, 加白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣； 結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者, 可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等, 以增強活血軟堅、消癭散結(jié)的作用； 4若結(jié)塊堅硬且不移者，可加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸以散瘀通絡(luò), 解毒消腫 。 本型多由氣郁痰阻證發(fā)展而來, 一般需較長時間服藥， 方可取效。,3. 肝火旺盛證,主證：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大, 一般柔軟光滑, 兼證：煩熱, 容易出汗, 性情急躁易怒, 眼球突出, 手指顫抖, 面部烘熱,

11、舌脈：口苦, 舌質(zhì)紅, 苔薄黃, 脈弦數(shù)。 證機概要: 痰氣交阻, 氣郁化火,壅結(jié)頸前。 治法: 清肝泄火, 消癭散結(jié)。 代表方: 梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火, 適用于肝郁化火之癭病；消瘰丸清熱化痰, 軟堅散結(jié), 適用于痰結(jié)化熱之癭病。 常用藥 : 柴胡疏肝解郁；梔子、丹皮清泄肝火；當歸養(yǎng)血活血；白芍柔肝； 配合牛蒡子散熱利咽消腫；生牡蠣、浙貝母化痰軟堅散結(jié)；玄參滋陰降火。,加減： 1、肝火旺盛, 煩躁易怒, 脈弦數(shù)者 可加龍膽草、黃苓、青黛、夏枯草； 2、手指顫抖者, 加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)； 3、兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者, 加生石膏、知母； 4、火郁傷陰,

12、陰虛火旺而見煩熱, 多汗, 消瘦乏力, 舌紅少苔, 脈細數(shù)等癥者, 可用二冬湯合消瘰丸加減。,4. 心肝陰虛證,主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小, 質(zhì)軟, 病起較緩, 兼證： 心悸不寧, 心煩少寐, 易出汗, 手指顫動, 眼干, 目眩, 倦怠乏力, 舌脈：舌質(zhì)紅, 苔少或無苔, 舌體顫動, 脈弦細數(shù)。 證機概要: 氣火內(nèi)結(jié)日久, 心肝之陰耗傷。 治法: 滋陰降火 , 寧心柔肝。 代表方: 天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱, 寧心安神, 適用于心陰虧虛為主者； 一貫煎養(yǎng)陰疏肝, 適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。 常用藥: 以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、夜苓益氣寧心；當歸、枸杞

13、子養(yǎng)肝補血； 丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。,加減： 1、虛風(fēng)內(nèi)動, 手指及舌體顫抖者, 加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍； 2、脾胃運化失調(diào)致大便稀溏, 便次增加者, 加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽； 3、 腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者, 酌加龜板、桑寄生、牛膝、女貞子； 4、病久正氣傷耗, 精血不足, 而見消瘦乏力, 婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉 男子陽痿者 , 可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。,辨證論治兼表,【預(yù)防調(diào)護 】,因水土失宜所致者, 應(yīng)注意飲食調(diào)攝, 在容易發(fā)生缺腆性甲狀腺腫的地區(qū), 可經(jīng)常食用海帶 , 使用加腆食鹽( 食鹽中加入萬分之一的腆化銷或

14、腆化餌)。 患者應(yīng)保持精神愉快, 防止情志內(nèi)傷。 在病程中, 要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動度等方面的變化。 如癭腫經(jīng)治不消, 增大變硬, 應(yīng)高度重視, 防止惡變。,【結(jié)語】,1、定義：癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征, 2、病因：主要由情志內(nèi)傷, 飲食及水土失宜引起, 并與體質(zhì)有密切關(guān)系。 3、病機：氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理 4、分型：氣滯痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛 5、轉(zhuǎn)化,：氣郁痰阻 痰結(jié)血瘀證, 氣郁化火 肝火旺盛證, 心肝陰虛證。 火旺陰虛互見 6、治療：對于前兩種證候的癭病, 治療一般均以理氣化痰、活血軟堅、消癭散結(jié)為主；對后兩種證候的癭

15、病, 則應(yīng)重在滋陰降火。 7、預(yù)防：防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝。,【臨證備要】,1. 癭病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺疾病有關(guān) , 臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大 , 皆可 參照本節(jié)辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人 , 甲狀腺并不腫大 , 但表現(xiàn)為肝火亢盛證 , 后期表現(xiàn)為陰虛火旺證 , 可按照本病的上述兩型辨證論治。,2. 癭病的病變是一個動態(tài)變化的過程 , 隨著病機的轉(zhuǎn)化 , 在不同的病變階段具有不同 的病機特點。因此 , 在治療上應(yīng)根據(jù)不同的病機施以相應(yīng)的治法及用藥。如火盛 , 宜清熱泄 火 , 藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃苓、青黛、夏枯草、元參等 ; 如痰凝 , 宜化痰散 結(jié) , 藥用

16、海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、獲苓、制南星、瓜萎、生牡蠣等 ; 如 血瘀, 宜活血軟堅, 藥用當歸、赤芍、川 芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后 期 , 多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛 , 如陰傷 , 宜養(yǎng)陰生津 , 藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、 五味子、石斛等 ; 如氣虛 , 宜益氣健脾 , 藥用黃茂、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等 ; 氣陰兩虛者 , 藥用黃喪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。,3. 癭病早期出現(xiàn)眼突者, 證屬肝火痰氣凝結(jié), 應(yīng)治以化痰散結(jié) , 清肝明目, 藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。 后期出現(xiàn)眼突者, 為脈絡(luò)澀滯, 瘀血內(nèi)阻所 致, 應(yīng)治以活血散瘀, 益氣養(yǎng)陰, 藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈菇、黃芪、枸杞子、谷精草等。,4. 中醫(yī)學(xué)的許多消癭散結(jié)的藥物 , 如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼等藥物的含腆量都較高, 臨證時須注意 , 若患者確系腆缺乏引起的單純性甲狀腺腫大, 此類藥 物可以大量使用 , 若屬甲狀腺功能充進之癥 , 則使用時需慎重。,5. 黃藥子具有消癭散結(jié)、涼血降火之功效 , 治療痰